Tabla 1. Características de la población.

Tabla 2. Situaciones estresantes.

Figura 1. IAMCEST, terapia de reperfusión.

Tabla 3. Medicación al ingreso hospitalario.

Tabla 4. Medicación al egreso hospitalario

Tabla 5. Apéndice

Introducción

En la Argentina se realizaron dos grandes registros multicéntricos de cirugía cardíaca (CC): CONAREC III1, que incluyó 1.293 pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en 41 centros de todo el país entre octubre de 1992 y septiembre de 1993, y el Estudio Multicéntrico de Cirugía Cardíaca, ESMUCICA2,3, que incorporó 2.125 pacientes (70% CRM y el resto cirugía valvular) de 4 centros de alto volumen de la Ciudad de Buenos Aires entre agosto de 1996 y julio de 1997. Ambos estudios se realizaron hace más de diez años y presentan diferencias sustanciales entre sí en los resultados publicados.

Considerando los avances médicos y quirúrgicos de la última década, surgió la necesidad de realizar un nuevo registro nacional, prospectivo y multicéntrico, para conocer las características, la evolución, las complicaciones y los predictores de mortalidad de los pacientes sometidos a CC.

Material y métodos

CONAREC XVI es un registro multicéntrico y prospectivo que incluyó en forma consecutiva a todos los pacientes mayores de 18 años, sometidos a CC entre los meses de septiembre de 2007 y octubre de 2008 en 49 centros cardioquirúrgicos (véase el Apéndice), distribuidos en 16 provincias de la República Argentina, que contaban con residencia o concurrencia de Cardiología. La incorporación de los pacientes se realizó completando un formulario electrónico que se encontraba disponible en la página web del CONAREC, al cual se accedía mediante una clave personalizada. Se registraron variables vinculadas con los antecedentes clínicos, datos quirúrgicos y de la evolución hospitalaria. Se consideró complicación mayor la presencia de:

1. Infarto perioperatorio: desarrollo de nuevas ondas Q persistentes de por lo menos 0,04 ms en dos o más derivaciones consecutivas y/o disminución del voltaje de la onda R en precordiales >25%, con aumento de CPK MB ≥80 UI/ml y/o alteraciones parietales en el ecocardiograma.

2. Síndrome de bajo gasto cardíaco: tensión arterial sistólica <90 mmHg, palidez y frialdad cutánea, mal relleno capilar, obnubilación y oliguria, índice cardíaco <2,2 l/min/m2, presión capilar pulmonar >18 mmHg, con requerimiento de más de un inotrópico o balón de contrapulsación intraaórtico (BCIAo).

3. Insuficiencia renal: incremento de la creatinina por encima del 50% respecto del valor basal y/o requerimiento de hemodiálisis.

4. Accidente cerebrovascular: lesión cerebral focal y/o difusa confirmada por hallazgos clínicos y/o tomografía computarizada con secuela al alta del paciente.

5. Mediastinitis: signos clínicos y/o cultivos positivos.

6. Sepsis: hemocultivo positivo y dos de los siguientes criterios:

a. temperatura superior a 38,5°C,

b. recuento leucocitario superior a 15.000/ml,

c. cultivo positivo de foco primario de infección y

d. tensión arterial media menor de 60 mm Hg durante un mínimo de dos horas.

7. Distrés respiratorio: cuadro de inicio agudo caracterizado por PaO2/FiO2 < 200, infiltrados en cuatro cuadrantes en la radiografía de tórax, presión capilar pulmonar < 18 mm Hg.

8. Reoperación: requerimiento de reapertura de esternón ocurrida desde la salida de quirófano.

Una auditoría independiente, al azar, controló que se haya mantenido la consecutividad de pacientes, mediante la revisión del 30,86% de los registros ingresados; esto se realizó comparando la lista quirúrgica de los centros asignados y la base de datos del CONAREC. Además, se auditó el 7,83% de las historias clínicas, con control de los criterios de inclusión y exclusión y de la veracidad de los datos ingresados.

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se presentaron como media y desviación estándar o mediana y rango intercuartil según la distribución fuera paramétrica o no. En la comparación de dos grupos se empleó la prueba de la t o la de Wilcoxon según la distribución fuera paramétrica o no, respectivamente. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y la significación estadística se determinó con la prueba de chi cuadrado. La razón de predominio se expresó como odds ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se consideró significación estadística un valor de p<0,05 a dos colas. En cada caso se realizó un análisis de regresión logística multivariado para establecer predictores independientes con todas las variables que en el análisis univariado presentaran un valor de p<0,10. Los análisis se efectuaron con el software de estadística Stata (Versión 10.0,StataCorp, Texas, USA).

Resultados

Población general

Se incluyeron 2.553 pacientes, de los cuales 1.465 (57,4%) corresponden a CRM, 359 (14,1%) a reemplazo valvular aórtico (RVA), 169 (6,6%) a cirugía de válvula mitral (CVM), 312 (12,2%) a cirugía combinada (CCo) coronario-valvular y 248 (9,7%) a otros procedimientos. Este último grupo no se analizó por la heterogeneidad de los tipos de cirugías incluidos: doble reemplazo valvular, reemplazo valvular aórtico asociado con reemplazo de la aorta ascendente, cirugía de la válvula tricuspídea y finalmente CRM combinada con alguno de estos procedimientos.

Las características basales de los pacientes se detallan en la Tabla 1.

Hubo predominio de hombres (74,9%) y la edad promedio fue de 63±11 años. La prevalencia de diabetes fue del 24,9%, la de hipertensión arterial del 76,3%, la de infarto previo del 20,1% y la de insuficiencia cardíaca del 17%. Presentaron antecedente de enfermedad pulmonar crónica el 9,4%, de insuficiencia renal el 7,8%, de accidente cerebrovascular el 3,9%, de enfermedad vascular periférica el 7,7% y de CC el 3,9%. En el 23,8% se evidenció disfunción ventricular izquierda (DVI) moderada a grave y el 19,8% de las cirugías fueron no programadas.

Se registraron complicaciones mayores en el 31,7% y la mortalidad global fue del 7,7% (Tabla 2). La mediana de internación fue de 6 días (6 para las cirugías coronarias, 7 para las valvulares y 8 para las combinadas).

Cirugía de revascularización miocárdica

Se incluyeron 1.465 pacientes. La edad media fue de 63±9,2 años y el 82,9% eran hombres. Las características basales se presentan en la Tabla 1. La angina inestable fue el cuadro clínico más frecuente previo a la cirugía (52,7%). Se evidenció DVI en el 25,7% de los casos. El 28,4% de los pacientes tenían lesión grave del tronco de la arteria coronaria izquierda, el 89,7% lesión grave de la arteria descendente anterior, el 74,4% de la circunfleja y el 74,5% de la coronaria derecha. El 56,2% presentaba lesión de tres vasos. El 25,5% de los procedimientos fueron no programados; el 2,4% del total fueron de emergencia. El requerimiento de BCIAo fue del 2,1%.

La media de puentes realizados fue de 2,8±0,94. El mamario a la arteria descendente anterior fue el puente arterial más utilizado (93,8% de los casos) y la arteria radial se empleó en sólo el 13,9%.

La mortalidad global fue del 4,3% (EuroSCORE predicho: 2,62-3,51%) y la tasa de complicaciones mayores fue del 24,9% (Tabla 2).

Comparación entre las cirugías con circulación extracorpórea

y sin ella

De los 1.465 pacientes, 851 (58,1%) se operaron con circulación extracorpórea (CEC), y 614 (41,9%) sin CEC. En 38 centros (76%) se realizaron los dos tipos de procedimientos y en 12 (24%) sólo cirugía con CEC.

No hubo diferencias entre ambos grupos respecto de edad, sexo y función ventricular. Los pacientes sin CEC tuvieron mayor prevalencia de diabetes (33,5% vs. 28,2%; p<0,03) y antecedente de accidente cerebrovascular (5,2% vs. 3,1%; p<0,04). En los pacientes con CEC fueron más frecuentes la lesión del tronco de la coronaria izquierda (31,9% vs. 23,4; p<0,01) y las cirugías no programadas (27,5% vs. 22,6%; p<0,004); si bien en este grupo la media de puentes fue mayor (3,1±0,8 vs. 2,5±0,9; p<0,001), no hubo diferencia en la utilización de conductos mamarios o radiales. Hubo más complicaciones mayores en cirugía con CEC (28,2% vs. 20,5%; p=0,001) y tendencia a mayor mortalidad (5,2% vs. 3,1%; p=0,053). La CRM con CEC fue un predictor independiente de mayor morbimortalidad (OR=1,58; IC95%: 1,19-2.1; p=0,001).

Fueron predictores independientes de mortalidad:

a. Para la cirugía sin CEC, sólo el sexo femenino (OR=4,4; IC95%: 2-12).

b. Para la cirugía con CEC: la edad (años) (OR=1,07; IC95%: 1,03-1,11), la diabetes (OR=2,3; IC95%: 1,8-4,5), la lesión de tronco (OR=2,03; IC95%: 1,05-3,93), la insuficiencia renal preoperatoria (OR=2,67; IC95%: 1,06-6,7), el tiempo de CEC (minutos) (OR=1,01; IC95%: 1,002-1,02) y que la cirugía fuera no programada (OR=1,98; IC95%: 1,006-3,9).

Cirugías valvulares

Reemplazo valvular aórtico

Se incluyeron 359 cirugías. Las características basales se presentan en la Tabla 1. El motivador de la cirugía fue la estenosis aórtica en el 62,7% y la insuficiencia en el 37,3%. Se utilizaron válvulas mecánicas en el 57,9%.

El 10,31% fueron procedimientos no programados; el 0,8% del total fueron de emergencia.

La mortalidad fue del 8,91% (EuroSCORE predicho: 3,51-6,51%). Se presentaron complicaciones mayores en el 29,3% de los casos (Tabla 2).

Fueron predictores independientes de mortalidad el tiempo de CEC (minutos) (OR=1,01; IC95%: 1,003-1,02), la hipertensión pulmonar (presión sistólica pulmonar mayor de 35 mmHg) (OR=4,31; IC95%: 1,01-18,3) y la insuficiencia renal preoperatoria (OR=5,45; IC95%: 1,96-15).

Cirugía valvular mitral

Se incluyeron 169 cirugías. Las características basales se presentan en la Tabla 1. La insuficiencia cardíaca crónica fue el antecedente clínico más frecuente (40,2%). Los motivadores de la cirugía fueron fundamentalmente la insuficiencia de origen mixomatoso (34,3%) y la estenosis de causa reumática (18,3%).

Se evidenció DVI en el 12,4% de los pacientes. Se utilizaron válvulas mecánicas en el 58,5% de los casos, válvulas biológicas en el 17,2% y se realizó plástica mitral en el 24,3%. El 9,5% de los procedimientos fueron no programados; el 1,2% del total fueron de emergencia.

La mortalidad fue del 10,6% (EuroSCORE predicho: 3,51-6,51%) y hubo complicaciones mayores en el 39,6% (Tabla 2).

Fue predictor independiente de mortalidad el tiempo de CEC (minutos) (OR=1,02; IC95%: 1,008-1,03).

Cirugías combinadas coronario-valvulares

Se incluyeron 312 pacientes: 248 (79,5%) fueron sometidos a CRM asociada con RVA y 64 (20,5%) a CRM asociada con CVM. Las características basales se presentan en la Tabla 1. Se objetivó DVI en el 31,4%.

Se encontró lesión grave en el tronco de la coronaria izquierda en el 16,3%, en la descendente anterior en el 69,5%, en la circunfleja en el 51,9% y en la coronaria derecha en el 57,1%. La media de puentes realizados fue de 2±0,95 y se empleó mamaria como puente a la arteria descendente anterior en el 71,9% de los casos de lesión grave en esta arteria.

El 14,4% de los procedimientos fueron no programados; el 2,2% del total fueron de emergencia. La mortalidad fue del 13,4% (EuroSCORE predicho: 6,51-8,37%); se presentaron complicaciones mayores en el 49,4% (Tabla 2).

Fueron predictores independientes de mortalidad: la edad (años) (OR=1,08; IC95%: 1,03-1,13), el antecedente de insuficiencia cardíaca (OR=3,4; IC95%: 1,5-7,6), el tiempo de CEC (minutos) (OR=1,014; IC95%: 1,005-1,023), la hipertensión pulmonar grave (presión sistólica pulmonar mayor de 60 mmHg) (OR=11,9; IC95%: 3,1-46) y que la cirugía fuera no programada (OR=3,4; IC95%: 1,3-8,4).

Discusión

El Registro CONAREC XVI se realizó por la necesidad de actualizar la información nacional sobre cirugía cardíaca tras más de una década desde los registros previos. Sus hallazgos permiten formular una serie de consideraciones.

Cirugía de revascularización miocárdica

En comparación con los registros anteriores, el Registro CONAREC XVI muestra que los pacientes sometidos a CRM actualmente son algo más añosos (CONAREC III: 60,9 años; ESMUCICA: 62 años; CONAREC XVI: 63 años), con más antecedentes de hipertensión, diabetes y comorbilidades, pero con mejor función ventricular izquierda y menos historia de infarto de miocardio reciente (Tabla 3).

Aunque casi el 20% de las cirugías fueron no electivas y el 25% presentaba lesión grave del tronco de la coronaria izquierda, la tasa de uso del BCIAo preoperatorio fue del 1,53%. El uso posoperatorio fue del 3,5%, a pesar de que presentaron síndrome de bajo gasto el 23% de los pacientes. Lo dicho anteriormente hace suponer que el BCIAo es subutilizado en el perioperatorio cardíaco por falta de disponibilidad.

Es claro el predominio de la cirugía con puente mamario asociado con puentes venosos. Ello contrasta con la escasa utilización de la arteria radial.

La mortalidad a través de los diferentes estudios ha disminuido, posiblemente por la mejora en las técnicas quirúrgicas, el perfeccionamiento de la recuperación cardiovascular y el advenimiento de nuevos fármacos. En CONAREC III, la mortalidad hospitalaria fue del 11,8% y en ESMUCICA del 5,1% frente al 4,3% en CONAREC XVI.

En comparación con registros internacionales, el análisis de casi 6,9 millones de cirugías en casi 20 años4-23 permite ver que el perfil de riesgo prequirúrgico es muy similar al presentado en nuestro trabajo y que la mortalidad intrahospitalaria es menor: 2,8% vs. 4,3% en CONAREC XVI (Tabla 5). La información de registros latinoamericanos es escasa. En Chile, entre 1971 y 1978, sobre 5.000 CRM se informó una mortalidad del 1,6%, mientras que en Brasil, entre 1996 y 1998, sobre 42.000 CRM la mortalidad fue del 7,2%24.

No se realizó en la Argentina un estudio multicéntrico que compare los resultados de la cirugía con CEC vs. sin CEC. En nuestro estudio, a pesar de ser un registro y analizar poblaciones heterogéneas, la cirugía sin CEC representa una proporción alta de las CRM realizadas. Los resultados muestran que esta variante quirúrgica estaría asociada con una tasa menor de muerte y de complicaciones mayores, aun cuando la mortalidad perioperatoria parece algo mayor que la de algunos registros internacionales (2% al mes)4.

Deberán realizarse estudios prospectivos y aleatorizados nacionales para evaluar morbimortalidad, pronóstico y evolución de los pacientes sometidos a estos dos tipos de técnicas de revascularización en nuestro país.

Cirugías valvulares

En comparación con CONAREC XVI, los pacientes sometidos a RVA y a CVM en el estudio ESMUCICA (3)

tenían menor edad, menor prevalencia de comorbilidades y eran sometidos con más frecuencia a cirugías no electivas (Tabla 4).

La mortalidad intrahospitalaria en ESMUCICA fue levemente inferior a la de CONAREC XVI: 8,3% versus 8,9% en los RVA y 9,5% versus 10,65% en las CVM. Probablemente esta diferencia se deba a la selección de los centros y las características de los pacientes.

Casi el 35% de las CVM presentaron en el posoperatorio síndrome de bajo gasto cardíaco, aun cuando la función ventricular prequirúrgica apareció deteriorada en sólo el 12,4% de los casos. Recordemos que en la insuficiencia mitral la función ventricular (evaluada por fracción de eyección) es sobrestimada, por lo que seguramente el deterioro funcional es mayor y se expresa con una incidencia elevada de bajo gasto posoperatorio, tras el reemplazo valvular, al modificarse las condiciones de carga y afectarse el aparato subvalvular.

Un dato llamativo fue la escasa utilización de plástica de válvula mitral. Es probable que esto se deba a la poca experiencia de los centros de bajo volumen quirúrgico, que en el momento de la cirugía optan por el reemplazo valvular con prótesis.

Respecto de los registros internacionales (Tabla 5), y a pesar de no haber grandes diferencias respecto del riesgo prequirúrgico, la mortalidad quirúrgica se encuentra muy por debajo de la nuestra: a los 30 días, 3,7% en el RVA y 6% en la CVM4,25-27.

Cirugía combinada

Hasta el presente estudio no existía en la Argentina ningún registro que evaluara las características de los pacientes y los resultados quirúrgicos de los pacientes sometidos a CCo.

En nuestro registro pudimos observar que este tipo de procedimiento agrega, respecto de las cirugías aisladas, un aumento considerable de complicaciones mayores y de mortalidad. Es cierto también que los pacientes son más añosos que los coronarios o valvulares puros.

En el plano internacional se realizaron siete grandes registros24 (Tabla 5). Pese a no haber grandes diferencias en las características basales, la mortalidad promedio fue muy inferior a la observada en nuestro estudio: 7,6% vs. 14,9% en CONAREC XVI.

Otras consideraciones

La disfunción renal y la hipertensión pulmonar son predictores independientes de mortalidad para más de un tipo de cirugía. Deben tenerse en cuenta a la hora de decidir conductas.

El tiempo de CEC tiene un papel importante en la predicción de mortalidad en todos los tipos de CC: aumenta de manera consistente el riesgo de mortalidad en igual proporción, 1% por cada minuto que se incrementa.

La utilización del EuroSCORE subestimó la verdadera mortalidad. Parece que ha llegado la hora de desarrollar escalas de predicción locales para adoptar conductas.

Limitaciones

Una de las características del registro es la heterogeneidad de los centros participantes. Ello implica que probablemente en los centros de gran volumen quirúrgico la mortalidad sea menor que la representada en nuestro registro y que en los centros más pequeños sea mayor. A futuro debería realizarse un análisis que considere las características de los centros.

Debe tenerse en cuenta también que todos los centros participantes tienen residencia o concurrencia de Cardiología, por lo que los resultados no son en principio extrapolables a centros que carezcan de ellas.

Se consideraron mortalidad y complicaciones mayores las ocurridas dentro de la internación que motivó la cirugía. Según muchos registros internacionales, estas variables deben definirse como las acontecidas dentro de los primeros 30 días de la cirugía. Queda pendiente, y es factible, el seguimiento a corto, mediano y largo plazo de los pacientes.

Conclusiones

Este registro muestra la realidad de la CC en centros con residencia o concurrencia de cardiología de la República Argentina.

Comparadas con cifras de registros nacionales previos, la mortalidad y las complicaciones mayores han disminuido, pero continúan siendo elevadas respecto de los resultados internacionales. La identificación de predictores de mala evolución deberá contribuir a mejorar los resultados.

Abreviaturas

BCIAo: balón de contrapulsación intraaórtico. CRM: cirugía de revascularización miocárdica. CC: cirugía cardíaca. CVM: cirugía valvular mitral. CCo: cirugía combinada. DVI: disfunción ventricular izquierda. CEC: circulación extracorpórea. RVA: reemplazo valvular aórtico. CPK MB: isoenzima MB de la creatinfosfocinasa.

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Infarto agudo de miocardio en la República Argentina. Registro CONAREC XVII

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