Tabla 1. Características basales de la población. 

Tabla 2. Tratamiento farmacológico previo.

Tabla 3. Internación y evolución.

Tabla 4. Predictores de mortalidad en 415 pacientes internados por insuficiencia cardíaca descompe...

introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente, con una prevalencia según registros internacionales de alrededor del 1-2% en la población mundial; y esta es aún mayor conforme aumenta la edad, llegando hasta el 15% en la población mayor de 80 años1,2. La presencia de FA aumenta al doble la tasa de mortalidad, inclusive ajustada por otras causas, incrementando 5 veces el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular (ACV)3-5. Debido al incremento progresivo en la expectativa de vida, en los Estados Unidos la prevalencia de FA en la población general podría llegar a 5.6 millones de individuos para el año 20501.

Por otro lado, la insuficiencia cardíaca (IC) constituye uno de los principales motivos de hospitalización en países desarrollados: en Europa representa alrededor del 5% de las admisiones médicas, y en Estados Unidos es el diagnóstico más común entre los pacientes hospitalizados mayores de 65 años. Esta entidad genera elevados costos en salud, de los cuales el 70% se debe a las hospitalizaciones6.

En un trabajo clásico publicado por Kannel et al. en la cohorte de Framingham, la incidencia de FA en la población con IC y viceversa es similar, alcanzando aproximadamente un 30% de ambas a 10 años7. Esto se debe probablemente a que comparten mecanismos fisiopatológicos similares8.

Existen pocos datos acerca de esta problemática en América Latina. En registros previos en Argentina la prevalencia de FA en pacientes con IC descompensada fue de alrededor del 30%9,10. El registro CONAREC XVIII es, a la fecha, el registro más grande de IC en nuestro medio y el único con auditoría11. Dado su volumen de pacientes y calidad de datos, nos permite realizar análisis de subgrupos.

Nuestro objetivo fue analizar si la FA crónica y el uso de digoxina modifican la evolución nosocomial de la IC en una población contemporánea, y evaluar factores predictores de mortalidad en esta población.

Métodos

El registro CONAREC XVIII fue multicéntrico, prospectivo, observacional y con auditoría, que incluyó 1277 pacientes consecutivos de 64 centros con Residencia de Cardiología afiliados al Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC), entre julio y agosto de 2011, que ingresaban a instituciones médicas por insuficiencia cardíaca descompensada. El estudio fue realizado por residentes, sin financiamiento. Para este análisis, sobre la base de datos global se excluyeron 117 pacientes que presentaron FA durante la hospitalización (FA primer episodio), permaneciendo 1160 sujetos para su evaluación.

Se analizaron las características basales, medicación previa, características de la hospitalización por IC, etiología de la cardiopatía, factor de descompensación y estudios complementarios. Se definió IC con función sistólica del ventrículo izquierdo (FSVI) preservada cuando la fracción de eyección era mayor al 45%. La evolución hospitalaria se categorizó en función de los días de hospitalización, tratamiento al egreso y la tasa de mortalidad.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se describen como número y porcentaje del mismo, las variables continuas se describen como media y desviación estándar o mediana e intervalo intercuartilo según su tipo de distribución. Se compararon las variables de las dos poblaciones mediante test de la t de Student, chi cuadrado o Fisher según correspondiera. En los pacientes con FA, se realizó un análisis univariado para evaluar la asociación entre diferentes factores y mortalidad en esta población. Al evidenciarse relación, se realizó un análisis de regresión logística multivariable. Se consideró significativa una p< 0,05 y se utilizó el programa Epi Info 2000®.

Resultados

Sobre un total de 1160 pacientes, 415 (35%) presentaban FA crónica (grupo FA) y 745 no (grupo no FA). En la Tabla 1 se describen las características basales de la población. La mediana de edad fue 78 años en el grupo FA vs. 70 años en el grupo no FA (p< 0,01). El 43% en el grupo FA era de sexo femenino (vs. 38% del grupo no FA, p< 0,01). El grupo FA presentaba tendencia a mayor hipertensión arterial (HTA) y menor prevalencia de otros factores de riesgo como dislipidemia (DLP), diabetes (DBT) y tabaquismo (TBQ) o ex TBQ. Los pacientes con FA presentaban menor tasa de enfermedad vascular periférica (EVP), infarto y revascularización coronaria, pero mayor prevalencia de ACV (p< 0,01). No hallamos diferencias en alcoholismo, insuficiencia renal crónica (IRC), y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Hubo mayor prevalencia de hipotiroidismo en el grupo FA, 13,5% vs. 8,7% en el grupo no FA (p< 0,01). Los pacientes con FA previa presentaban mayor proporción de internaciones por IC en el último año (61% vs. 50%, p< 0,01), sin diferencias en la clase funcional previa a la hospitalización (80% en clase funcional II-III). Los datos acerca del tratamiento farmacológico previo se describen en la Tabla 2.

La cardiopatía isquémica fue la etiología más frecuente en ambos grupos, pero con mayor prevalencia en los pacientes sin FA. En ellos la segunda etiología en frecuencia fue la valvular, y también hubo mayor prevalencia de taquimiocardiopatía.

En los pacientes con FA, los factores de descompensación de la IC fueron infecciones (23,9%), progresión de la enfermedad (23,1%), arritmias (12,1%), ingesta excesiva de agua y sodio (11,8%), medicación insuficiente (10,8%), abandono de la medicación (9,2%), hipertensión arterial (7,2%) e isquemia (1,4%).

En cuanto a la internación (Tabla 3), la media de frecuencia cardíaca al ingreso fue mayor en los pacientes con FA (89 latidos por minuto [lpm] vs. 85 lpm, p< 0,01). Se realizó ecocardiograma a 875 pacientes: el grupo FA tenía mayor proporción de IC con FSVI preservada (53 vs. 38%, p< 0,01). No hubo diferencias globales respecto a los recursos utilizados durante la hospitalización (diálisis, catéter de Swan-Ganz e inotrópicos). La mediana de internación fue de 6 días (rango intercuartilo [RIC]: 4-10) en ambos grupos.

Más del 75% de los pacientes en ambos grupos recibieron betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II) y furosemida al alta. En los pacientes con FA, la tasa de anticoagulación al egreso fue 56%, y se encontraban tratados con digoxina en un 27% (vs. 6% en los no fibrilados, p< 0,01). La mortalidad fue del 10,4% en la población con FA e IC, vs. 11,8% en los pacientes sin FA, sin diferencias significativas (p=0,22).

En los 415 pacientes con FA, se realizó análisis univariado (Tabla 3), evidenciándose una asociación entre mortalidad y los siguientes factores: IRC, diabetes, uso de inotrópicos, presentación como shock, requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM), y el uso previo de digoxina. No se correlacionó la mortalidad con edad, sexo, ni función ventricular. Los pacientes que recibían betabloqueantes previamente tuvieron una tendencia a menor mortalidad (58% vs. 71%; odds ratio [OR]=0,56; intervalo de confianza 95% [IC95%]: 0,29-1,07; p=0,058). Luego de realizar un análisis de regresión logística múltiple (Tabla 4), los factores que se asociaron en forma independiente con mortalidad fueron el uso previo de digoxina, la IRC y la presentación como shock, persistiendo la tendencia a menor mortalidad con el uso previo de betabloqueantes.

Discusión

En nuestro estudio la prevalencia de FA en pacientes hospitalizados por IC descompensada fue 35%. Este porcentaje es similar al presentado en la cohorte Framingham y a los registros previamente referidos, y parece sostenerse a lo largo del tiempo, fortaleciendo la asociación fisiopatológica7,9,10.

Si bien la FA puede manifestarse en todas las cardiopatías, destacamos que los pacientes con FA en este registro eran más añosos, con predominio del sexo femenino, y mayor prevalencia de HTA e IC con FSVI preservada. Ese subgrupo de pacientes no se encuentra representado en los estudios clínicos aleatorizados de estrategias farmacológicas ni de dispositivos implantables, y la mayoría de las recomendaciones provienen de opiniones de expertos. Esto podría explicar en parte la heterogeneidad en el tratamiento al egreso que observamos en este estudio.

Al igual que en otros registros de IC en Argentina, las etiologías más frecuentes fueron isquémica, hipertensiva y valvular; pero cabe destacar que en un 7% de los casos la etiología de la IC fue la propia FA (taquimiocardiopatía)9,10. Esta FA “sintomática”, se asocia habitualmente a terapéuticas más agresivas, intentos de ablación o reversión, y tasas más elevadas de anticoagulación, hecho que no pudimos corroborar en este Registro.

El trabajo no fue diseñado para analizar características de la FA, por lo que detalles acerca del tiempo de evolución, clasificación, puntajes de scores (CHADS2, CHA2DS2-Vasc y HAS-BLED) no fueron recabados. Igualmente, dado que todos los pacientes presentaban IC, el 100% de los pacientes tenían un puntaje de CHADS de al menos 1. A pesar de esto, solo el 56% de ellos fueron anticoagulados. Este resultado debería evaluarse a futuro dado el potencial riesgo embólico y de muerte a mediano plazo en el grupo que no recibió anticoagulantes.

La inclusión de pacientes en época invernal puede haber generado que las infecciones sean un factor de descompensación más prevalente que lo habitual. Los demás factores de descompensación de la IC hallados son similares a los de otros registros locales, salvo por la descripción de la propia arritmia como factor de descompensación en un 12% de los pacientes con FA9,10. Con respecto a la mortalidad hospitalaria, esta fue similar en ambos grupos. Es posible que en los pacientes con FA añosos, de sexo femenino con FSVI preservada, la elevada tasa de mortalidad esté relacionada con las comorbilidades de esta población (IRC, EPOC, hipotiroidismo, eventos cerebrovasculares, infecciones concomitantes), muy prevalentes en nuestro registro, más que con el daño orgánico producido por la propia falla cardíaca.

Por último, evidenciamos en el subgrupo de pacientes con FA e IC en el análisis multivariado predictores de mortalidad hospitalaria clásicos como la presentación en shock y la insuficiencia renal. Es destacable la asociación entre digoxina y mortalidad. La misma fue demostrada en un subanálisis del registro AFFIRM, y los autores del mismo refieren que la evaluación de los niveles de digoxinemia hubiera sido definitoria para comprender esta asociación12. En nuestro registro tampoco hubo evaluación de niveles de digoxinemia, pero podría ser la población añosa, con IRC, FA e IC, un grupo susceptible a la intoxicación y eventos adversos con este fármaco.

Las limitaciones que hemos evidenciado fueron que el registro no se realizó para evaluar las características de la fibrilación auricular, por lo que no se pudieron determinar los puntajes de riesgo embólico ni de sangrado. Tampoco se evaluó si el motivo de muerte tuvo relación con el tratamiento de la arritmia o sus complicaciones. El tiempo de uso de digoxina previo a la internación no fue evaluado. Al ser el seguimiento limitado a la internación, hubo falta de información acerca de la relación temporal entre FA e IC.

Conclusiones

Un tercio de los pacientes hospitalizados por IC presentan FA, pero dicha arritmia no modifica la evolución hospitalaria. Esta población representa un subgrupo de riesgo, con elevada tasa de comorbilidades, y en ellos, el uso de digoxina se asoció en forma independiente con la mortalidad hospitalaria.

1. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001;285(18):2370-5.

2. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, Levy D. Prevalence, incidence, prognosis and predisposing conditions for atrial fibrillation: Population – based estimates. Am J Cardiol. 1998;82(8A):2N-9N.

3. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J, Crijns H, Camm J, Diener H, et al. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Eur Heart J. 2007;28(22):2803-17.

4. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, McMurray JJ. A population based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/ Paisley study. Am J Med. 2002;113(5):359-64.

5. Wolf PA, Dawber TR, Thomas HE Jr, Kannel WB. Epidemiologic assessment of chronic atrial fibrillation and risk of stroke: the Framingham study. Neurology 1978;28(10):973-7.

6. McMurray J, Hart W, Rhodes G. An evaluation of the cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Br J Med Econ. 1993;6:91-8. 

7. Wang TJ, Larson MG, Levy D, Vasan RS, Leip EP, Wolf PA, et al. Temporal Relations of Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure and Their Joint Influence on Mortality The Framingham Heart Study. Circulation 2003;107(23):2920-5.

8. Balasubramaniam R, Kistler PM. Atrial fibrillation in heart failure: the chicken or the egg? Heart 2009;95(7):535-9.

9. Amarilla GA, Carballido R, Tacchi CD, Farías EF, Perna ER, Cimbaro Canella JR, et al. Insuficiencia cardíaca en la República Argentina. Variables relacionadas con mortalidad intrahospitalaria. Resultados preliminares del protocolo CONAREC VI. Rev Argent Cardiol 1999;67(1):53-62.

10. Fairman E, Thierer J, Rodríguez L, Blanco P, Guetta J, Fernández S, et al. Registro Nacional de Internación por Insuficiencia Cardíaca 2007. Rev Argent Cardiol 2009;77(1):33-39.

11. Corradi L, Pérez G, Costabel JP, González N, Da Rosa W, Altamirano M, et al. Insuficiencia cardíaca descompensada en la Argentina. Registro CONAREC XVIII. Rev Argent Cardiol 2014;82(6):519-528.

12. Whitbeck MG, Charnigo RJ, Khairy P, Ziada K, Bailey AL, Zegarra MM, et al. Increased mortality among patients taking digoxin-analysis from the AFFIRM study. Eur Heart J. 2013;34(20):1481-8.

Para descargar el PDF del artículo
Fibrilación auricular, digoxina y pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada: análisis del Registro CONAREC XVIII

Haga click aquí