Tabla 1. Comparación entre AI e IAMSEST en SCAR 2011 e ICBA 2014: factores de riesgo cardiovascula...

Figura 1. Comparación entre AI e IAMSEST en SCAR 2011 e ICBA 2014: factores de riesgo cardiovascula...

Introducción

Hoy en día se suele clasificar a los síndromes coronarios agudos de acuerdo con la presencia o ausencia de elevación del segmento ST, manifestación electrocardiográfica del fenómeno fisiopatológico subyacente. Se sabe, además, que los síndromes coronarios agudos sin elevación del ST se dan en pacientes más comórbidos, con enfermedad aterosclerótica más avanzada, lo que tiene implicancias pronósticas, sobre todo a mediano y largo plazo¹.
A este grupo de pacientes podemos clasificarlos de acuerdo con la elevación o no de marcadores de injuria miocárdica, en anginas inestables (AI) o infartos agudos de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST)¹. Si bien se trata de dos cuadros con la misma fisiopatogenia, la ausencia de manifestaciones bioquímicas se produce en pacientes con una historia de enfermedad más florida, lo que da lugar a la existencia de un precondicionamiento isquémico del miocardio² y al desarrollo previo de circulación colateral, lo que retarda la necrosis miocárdica ante una isquemia aguda³.
Sin embargo, el advenimiento de las troponinas de alta sensibilidad, y su capacidad de identificar daño miocárdico previamente indetectable, ha reclasificado a muchos de estos pacientes y nos ha llevado a pensar si estamos ante la extinción de la AI⁴. No obstante, nosotros creemos que esta nueva clasificación nos va a permitir encontrar diferencias más categóricas entre aquellos que sufren uno u otro cuadro y así entender mejor los fenómenos subyacentes.
Nos proponemos describir la prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular de los pacientes que cursaron internación por SCASEST en el Instituto Cardiovascular Buenos Aires, clasificados de acuerdo con la elevación o no de troponina T de alta sensibilidad, y comparar los resultados con los obtenidos en el registro SCAR 2011 de la Sociedad Argentina de Cardiología⁵ en el que se los clasificó utilizando troponina de cuarta generación.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional retrospectivo unicéntrico, en el que se evaluaron pacientes que cursaron internación por SCASEST en el ICBA entre julio 2014 y marzo 2015. Se excluyeron aquellos pacientes que ingresaron de manera programada para evaluación coronaria y aquellos que cursaron internación por infarto con elevación del ST. Se recabaron datos epidemiológicos, se los clasificó en AI e IAMSEST de acuerdo a la Tercera definición universal de infarto⁶ utilizando TnTAS y se compararon los resultados con los del registro SCAR 2011. Este último se llevó a cabo entre los meses de junio y agosto de 2011 con la participación de 87 centros de todo el país, y utilizó la troponina de cuarta generación para dividir a los pacientes.
En cuanto al análisis estadístico, las variables discretas se expresaron como porcentajes, y las continuas, según su distribución, como media y desvío estándar, o mediana y rango intercuartilo. Para la comparación de variables discretas se utilizó el test de Chi cuadrado y para las continuas test de Student o de Mann-Withney, según distribución de la muestra. Se definió una p menor de 0,05 como estadísticamente significativa. Todos los datos fueron analizados mediante el software Statistix 9.0.
Respecto a las consideraciones éticas, el trabajo fue aprobado por el Comité de Ética del ICBA. Por no requerirse datos personales ni seguimiento no fue necesario el consentimiento informado para la inclusión.

Resultados

Se incluyeron 248 pacientes y se compararon con 853 pacientes con SCASEST del registro SCAR. A pesar de la clasificación utilizando marcadores de injuria miocárdica más sensibles, hubo una tendencia estadísticamente no significativa de las AI a ser más prevalentes que los IAMSEST en ambos grupos (67% vs. 33% y 74% vs. 26%, respectivamente; p=0,06). En el SCAR, el porcentaje de mujeres con AI duplicó al de IAMSEST (32% vs. 18%; p=0,02). Por lo demás, no hubo diferencias significativas en cuanto a edad y factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial: 76% vs. 68%, p=0,2; tabaquismo: 27% vs. 33%, p=0,35; diabetes: 24% vs. 25%, p=0,87; y dislipemia 59% vs. 59%, p=1,00). En nuestra institución, no encontramos diferencias significativas en cuanto a edad y sexo. Clasificando los pacientes con la TnTAS, las AI presentaron más frecuentemente hipertensión (76,4% vs. 53%, p< 0,001), diabetes (28% vs. 12%, p=0,004) y dislipemia (30% vs. 9,4%, p< 0,001) que los infartados, estos últimos con tendencia no significativa a mayor tabaquismo (76 vs. 63%, p=0,08) (Tabla 1, Figura 1).

Discusión

La angina inestable es el cuadro caracterizado por la insuficiencia coronaria aguda que no llega a generar infarto. Se define como la isquemia miocárdica en reposo o a mínimos esfuerzos en ausencia de necrosis de cardiomiocitos. Entre los pacientes con sospecha de SCASEST que llegan al servicio de urgencias, la medición de TnTAS en lugar de la troponina de cuarta generación ha llevado a un aumento en la detección de IAMSEST (~ 4% absoluto y 20% de aumento relativo) y la consecuente disminución en el diagnóstico de angina inestable⁴. Sin embargo, y como se ha podido observar en los diferentes registros realizados en nuestro país^5,7, pudimos corroborar que la AI sigue siendo el principal motivo de internación por causa coronaria. La clasificación a partir de los nuevos marcadores tiene relevancia debido a su valor pronóstico, dado que los individuos con angina inestable tienen un riesgo sustancialmente menor de muerte⁸.
Esto se debe a que existen diferencias entre los pacientes que ante un flujo coronario insuficiente sufren infarto y aquellos que no. Ellas están dadas por factores bioquímicos y estructurales que los vuelven más o menos aptos para tolerar isquemia. Bajo este concepto, algunas corrientes especulan que la exposición a factores aterogénicos y la enfermedad coronaria previa actuarían como determinantes de la existencia de mecanismos adaptativos como el desarrollo de circulación colateral2 y el preacondicionamiento isquémico³.
En nuestro trabajo, la clasificación de los pacientes de acuerdo con la elevación o no de TnTAS nos permitió corroborar dicho concepto debido a que pudimos observar la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en aquellos que no sufrieron infarto.

Conclusión

Como primera conclusión podemos decir que, lejos de extinguirse, la angina inestable sigue siendo una entidad altamente prevalente en nuestro país, a pesar del aumento de la sensibilidad en la detección de marcadores de injuria miocárdica.
En segundo lugar, el advenimiento de las troponinas de alta sensibilidad ha permitido reclasificar a los pacientes y de esta manera acentuar las diferencias entre quienes presentan AI e IAMSEST, ratificando que los pacientes con AI presentan más comorbilidades y en consecuencia enfermedad coronaria más florida, lo que les permite desarrollar mecanismos adaptativos para soportar mejor la isquemia.

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4. Braunwald E, Morrow DA. Contemporary reviews in cardiovascular medicine: unstable angina: is it time for a requiem? Circulation 2013;127(24):2452-7.

5. Higa C, García Aurelio MJ, Cohen Arazi H, Gómez Santa María HR, Mauro VM, Fernández H, et al. Área de Investigación y Consejo de Emergencias Sociedad Argentina de Cardiología. SCAR 2011: Objetivos y Resultados Generales. Disponible en http://www.sac.org.ar/wp-content/uploads/2014/04/scar-higa-2.pdf. Consultado el 10/12/2015.

6. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Simoons ML, Chaitman BR, White HD, et al. Third Universal Definition of Myocardial Infarction. Circulation 2012;126(16):2020-35.

7. Dionisio GF, Gómez G, Macín SM, Geronazzo RJ, Kevorkian R, Ferreirós E, et al. Comparación de dos registros de síndrome coronario agudo en la Argentina: STRATEG-SIA y SCAR (1999-2011). Rev Argent Cardiol 2015;83(4):300-304.

8. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal 2016;37(3):267-315.

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Comparación de síndromes coronarios agudos sin elevación del ST SCAR 2011-ICBA 2014: impacto de la troponina T de alta sensibilidad en la distribución de los factores de riesgo cardiovascular en estos pacientes

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