Tabla 1. Características basales de la población.

Tabla 2. Análisis de regresión logística múltiple de predictores de uso de anticoagulantes.

Tabla 3. Predictores de indicación de nuevos anticoagulantes....

Figura 1. Estrategias antitrombóticas en pacientes con antecedente de FA sin...

Figura 2. Causas principales por las que no se indicó anticoagulación oral (n=351)...

Figura 3.

 Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente, según registros internacionales se estima que alrededor del 1-2% de la población mundial la padece y su prevalencia es aún mayor conforme aumenta la edad, llegando hasta el 15% en la población mayor de 80 años1,2.

La presencia de FA aumenta al doble la tasa de mortalidad3,4 inclusive ajustada por otras causas, e incrementa 5 veces el riesgo de padecer un accidente cerebrovascular (ACV), a menudo fatal5.

Debido al incremento progresivo en la expectativa de vida, en los Estados Unidos la prevalencia de FA en la población general podría llegar a 5,6 millones de individuos para el año 20501.

En nuestro medio ya han pasado 13 años desde el último relevamiento publicado sobre las estrategias de manejo de la FA6. Desde entonces la concepción del tratamiento ha cambiado con una marcada tendencia hacia la anticoagulación de los pacientes, nuevas drogas anticoagulantes han surgido y la ablación ha ganado un lugar preponderante en el tratamiento.

Está claramente demostrado el beneficio de la anticoagulación oral con inhibidores de la vitamina K para la prevención de eventos tromboembólicos, con una reducción aproximada del 64% de eventos cerebrovasculares y una clara relación entre la adherencia al tratamiento, el tiempo en rango terapéutico y los eventos7.

A pesar de todo esto, Argentina no cuenta con datos actualizados sobre las características de los pacientes con FA, las estrategias de manejo y anticoagulación oral.

Por otro lado, los nuevos anticoagulantes orales han surgido como una opción interesante a considerar en determinadas poblaciones de pacientes con FA. Es por eso que se necesitan datos epidemiológicos en la población general fuera de los grandes ensayos aleatorizados.

El registro CONAREC XIX tiene como objetivo primordial hacer un relevamiento sobre el estado actual de la FA en la Argentina haciendo foco en el abordaje antitrombótico.

Materiales y métodos

El registro CONAREC XIX fue un estudio observacional de corte transversal, multicéntrico, llevado a cabo en servicios de Cardiología que contaban con residencias afiliadas al Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC). Se incluyeron pacientes de 18 años o más años que cursaban internación por causa cardiovascular y presentaban fibrilación auricular y/o aleteo auricular (AA) documentada o su antecedente en los 12 meses previos (ECG superficie, Holter, telemetría). Se excluyeron pacientes con FA/AA en el posoperatorio de cirugía cardíaca. El objetivo primario consistió en reconocer las estrategias antitrombóticas adoptadas por los médicos tratantes durante la internación en Sala de Cardiología o Unidad Coronaria. El objetivo secundario fue reconocer las estrategias adoptadas en el control de ritmo y frecuencia cardíaca. El reclutamiento de pacientes fue llevado a cabo del 16 de septiembre al 16 de noviembre de 2013 en forma consecutiva, y el seguimiento limitado a la internación. No se recabaron datos filiatorios de los pacientes.

Recolección de datos y validación

La recolección de datos se obtuvo a través de entrevista personal a cada paciente durante la internación y estuvo a cargo de un médico residente de Cardiología.

La carga de datos fue realizada online a través de la página www.conarec.org en un electronic case report form (eCRF) diseñado especialmente con un acceso a exclusivo a través de una clave individual. De manera automática e inmediata los datos eran incorporados a la base central.

Cada 15 días se valoraba la información y ante inconsistencias se contactaba al delegado responsable del centro. Las definiciones fueron previamente publicadas8. El análisis de los puntajes de riesgo de eventos trombóticos CHADSâ‚‚, CHAâ‚‚DSâ‚‚-VASc y de sangrados HASBLED se realizó en forma independiente a partir de las variables que la componen. La clasificación del tipo de FA en función del tiempo de evolución y las terapéuticas se adjudicó en forma independiente según la definición del protocolo.

Se realizó auditoría cruzada al 20% de los centros en forma aleatoria y se excluyeron centros con tasa de carga menor a 1 paciente/mes.

Análisis estadístico

Se excluyeron para el análisis los pacientes con AA. Las variables discretas se presentan como porcentaje, las variables continuas como media ± desvío estándar si su distribución era normal o mediana y rango intercuartilo si no lo eran. Se compararon las variables mediante test de la t de Student, test de Wilcoxon, Chi 2 o Fisher según correspondiera.

Se realizó un análisis de regresión logística múltiple para determinar qué factores se asociaron en forma independiente con la indicación de anticoagulación y otro para evaluar predictores de uso de nuevos anticoagulantes, se introdujeron en el modelo las variables que en el análisis univariado se asociaron con los eventos con una p<0,10. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05 y se utilizó para el análisis el software Epi Info 2000®.

Resultados

Características de los pacientes

Se incluyeron 927 pacientes de 59 centros portadores de FA, distribuidos en las siguientes regiones: Buenos Aires/CABA 55%, Centro 28%, Norte Grande Argentino 12%, nuevo Cuyo 4% y Patagonia 1%. Las características basales de los pacientes se detallan en la Tabla 1. La mediana de edad fue 73 años (64-81) y el 59% era de sexo masculino. La FA presentó etiología no valvular en el 93% de los casos. Se constató antecedente de ACV en el 9,8% (un 84% de etiología isquémica) y de AIT (accidente cerebrovascular isquémico transitorio) en el 3%. El riesgo tromboembólico estimado por puntaje de CHADSâ‚‚ presentó una mediana de 2 (1-3) y por CHAâ‚‚DSâ‚‚-VASc una mediana de 3 (2-4). El 9,5% no presentó ningún factor de riesgo por CHADSâ‚‚ y este valor se redujo a 4% utilizando CHAâ‚‚DSâ‚‚-VASc. El riesgo de sangrado valorado por HASBLED presentó una mediana de 1 (1-2).

Internación

El 85% de los pacientes tenía cobertura médica: Obra Social 49%, prepaga 21% y PAMI 15%. El 11% de los pacientes no había completado los estudios primarios. Los motivos de internación más frecuentes fueron la FA 37%, insuficiencia cardíaca descompensada 31% y enfermedad coronaria 8,5% con una mediana de permanencia de 4 días (1,5-7). Se efectuó ecocardiograma transtorácico durante la internación en el 83% estimándose disfunción sistólica ventricular izquierda moderada-severa en el 25 %, y ecocardiograma transesofágico en el 12% de los casos.

El 87% de la población presentaba síntomas (66% EHRA III/IV). Según la clasificación de Gallagher9 se constató FA primer episodio 42%, Paroxística 13.5%, Persistente 17.5% y Permanente 27%. La mortalidad global fue del 6% y 0.4% en los pacientes cuyo motivo de internación fue exclusivamente FA. En el electrocardiograma de ingreso el 85% presentaba FA, 13% ritmo sinusal y 2% otros.

Estrategia antitrombótica

Los pacientes con antecedente de FA no valvular, sin contraindiaciones y con CHADSâ‚‚≥1 (n=253) se encontraban bajo tratamiento anticoagulante en el 54% (mediana CHADS=2 [1-3]). En su mayoría estaban tratados con dicumarínicos (89%, de los cuales sólo el 26,5% se encontraba en rango terapéutico al ingreso); el 11% restante estaba tratado con NACO (dabigatrán en dosis de 110 y 150 mg cada 12 horas, y rivaroxabán). Al momento del registro, apixabán no se comercializaba.

En esta población seleccionada se incrementó significativamente la tasa de anticoagulación entre el ingreso y el alta de 54% a 70% (OR=1,98; IC95%: 1,35-2,91; p<0,05) (Figura 1).

El 59,74% de los pacientes sin contraindicación recibió tratamiento anticoagulante al egreso (en ellos el puntaje CHADSâ‚‚ era 0, 1 y ≥2 en el 6,1%, 31,9% y 61,7%, respectivamente). El cierre percutáneo de orejuela de aurícula izquierda se efectuó solo en el 0,4%. Los predictores independientes asociados al uso de ACO en pacientes sin contraindicaciones fueron ACV, edad, hipertensión (HTA), insuficiencia cardíaca (IC) y disfunción ventricular severa (Tabla 2).

En nuestro registro la tasa global de uso de AAS al egreso fue del 26%, mientras que solo 23 pacientes (2,6%) recibieron triple esquema antitrombótico.

Nuevos anticoagulantes orales

El 6% de los pacientes con antecedente de FA recibía tratamiento con NACO. Diversos factores se asociaron al uso de NACO como edad, sexo, disfunción renal, peso, riesgo embólico, riesgo de sangrado, nivel educativo, cobertura de salud y uso concomitante de aspirina. En el análisis de regresión logística múltiple (Tabla 3) ajustado a todos los demás factores, solo el nivel educativo alto fue predictor de uso de NACO (OR=1.84; IC95%: 1,08-3,14). Se constató igualmente una fuerte asociación entre prepaga y nivel educativo alto, prevaleciendo esta última en el análisis multivariado. Al egreso, la tasa global de NACO fue del 16%, distribuidos en rivaroxabán 6,7%, dabigatrán 150 mg 5,7% y 110 mg 3,5%.

No anticoagulación

Excluyendo a los fallecidos en la internación, 351 pacientes (40%) egresó sin anticoagulación (Figura 2). Los motivos descriptos fueron: contraindicaciones (36%), limitaciones sociales (21%), decisión del paciente (8%); el 19% no recibió anticoagulación por presentar puntaje de riesgo embólico bajo, y en el 15% no se registró un motivo para no indicar la anticoagulación. Se observó una tendencia a no uso de ACO en pacientes portadores de stent coronario (Tabla 2). La no anticoagulación solo por edad avanzada fue descripta como la contraindicación relativa más frecuente.

Discusión

El registro CONAREC XIX describe en forma actualizada las características de los pacientes con FA que cursaron una internación en centros con residencia de cardiología en la Argentina. A su vez se trata del primer registro argentino que incluye pacientes tratados con nuevos anticoagulantes orales.

Al desarrollarse el registro en salas de internación cardiológica fueron incluidos pacientes con mayores comorbilidades y con un riesgo tromboembólico al menos moderado como lo demuestra la mediana de CHADS: 2 y CHA2DS2-VASc: 3. A pesar de esto, la tasa de anticoagulación en pacientes con FA previa e indicación de ACO era únicamente del 54%, incrementándose en forma significativa a un 70% a la hora del egreso institucional. Estos resultados son superiores a los obtenidos previamente en nuestro país con una tasa total reportada del 48,5% de uso de ACO en el registro PENFACRA6 y son consistentes con datos internacionales relevados en registros como el Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation10 pero menores que en registros exclusivamente de FA ambulatoria como el Orbit-AF11. Esto marca una tendencia clara a favor de la utilización de estrategias antitrombóticas en la FA en nuestro país de acuerdo con las recomendaciones actuales. Por otro lado muestra la importancia del paso por un servicio de Cardiología, ya que ha sido reportado en registros previos la importancia de la intervención de un cardiólogo con respecto a médicos clínicos o generalistas a la hora de indicar el tratamiento anticoagulante6.

Según los datos del presente registro en Argentina, los predictores independientes para indicar anticoagulación fueron ACV previo, la edad, el antecedente de insuficiencia cardíaca y el deterioro de la FEVI, todos ellos parte de los puntajes de riesgo tromboembólico que se utilizan en la práctica diaria, mostrando coherencia y racionalidad en la indicación antitrombótica según datos internacionales.

Llama la atención que únicamente el 26% de los pacientes anticoagulados con dicumarínicos se encontraba en rango terapéutico al ingreso teniendo en cuenta que es un determinante de tromboembolia, sangrado e inclusive muerte en pacientes tratados con ACO12. Este dato debe ser tomado con cautela ya que se trata de un valor único y determinado al ingreso del paciente, no se recabaron datos durante la internación ni en el seguimiento ambulatorio. La mayoría de los pacientes (49%) recibió como antagonista de la vitamina K al acenocumarol, cuya farmacocinética e interacciones son diferentes de las de la warfarina, utilizada en la mayoría de los registros y ensayos clínicos.

En los últimos años, con el advenimiento de los nuevos anticoagulantes orales, el espectro de posibilidades se ha ampliado haciendo aún más difícil la decisión a la hora de indicar el tratamiento antitrombótico. Al igual que los dicumarínicos, la tasa de uso de NACO aumentó luego de pasar por una internación en una sala cardiológica. Estas drogas podrían ser de utilidad en grupos particulares como pacientes con dificultades en la adherencia o comprensión del esquema con dicumarínicos, a pesar de esto el único predictor independiente de utilización de NACO al egreso fue presentar un nivel educativo alto hallándose una relación entre esta variable y el hecho de tener medicina prepaga, es posible que el costo actual de estas drogas tenga una clara influencia a la hora de la prescripción y que esta distribución cambie en el tiempo según la situación económica y social.

Llamativamente y a pesar del elevado riesgo tromboembólico, no se trata de una población con alto riesgo hemorrágico encontrando una mediana de HASBLED: 1. Esto debería favorecer la tasa de anticoagulación. Sin embargo, existe alrededor de un 35% de pacientes sin contraindicaciones absolutas y con CHA2DS2-VASc≥2 y CHADS2≥1 que no se anticoagula a pesar de tener un beneficio clínico neto demostrado a favor de la anticoagulación a partir de estos estratos de riesgo13. Entre las causas relevantes de la no anticoagulación se encuentran las limitaciones sociales y la decisión del paciente, poco modificables desde la posición del cardiólogo.

Sin embargo, excluyendo estos dos grupos, continúa existiendo un porcentaje no despreciable de pacientes que no se anticoagula a pesar de no tener contraindicaciones absolutas, siendo la edad avanzada la causa más frecuente en ese grupo. Como dato aislado, la edad avanzada no debería ser una contraindicación para la anticoagulación, ya que la reducción del riesgo de ACV excede al riesgo de sangrado14,15, pero existen distintas variables de índole subjetiva como la fragilidad o la inestabilidad en la marcha que llevan en la práctica cotidiana a no indicar anticoagulantes.

Limitaciones

El registro CONAREC XIX incluyó exclusivamente pacientes internados y evaluados en servicios de Cardiología. Esto trae aparejado tres inconvenientes: el primero es que la población descripta puede no ser representativa de la población general de pacientes con FA en nuestro país; en segundo lugar, no existen datos del seguimiento de los pacientes; y en tercer lugar, no aporta datos sobre pacientes con FA exclusivamente ambulatoria que suelen presentar menos comorbilidades y por ende menos riesgo. Por otro lado, incluir pacientes con una internación de causa cardiovascular implica que se trate de una población heterogénea y con una mortalidad global relativamente elevada no atribuible exclusivamente a la FA.

Conclusión

El registro CONAREC XIX provee información actualizada sobre la indicación de anticoagulantes orales y los primeros datos sobre el uso de los nuevos anticoagulantes orales. La población relevada presenta un riesgo tromboembólico moderado y un riesgo hemorrágico bajo. Con respecto a datos previos, la tasa de anticoagulación en pacientes con riesgo tromboembólico elevado ha aumentado. A su vez, el paso por un servicio de Cardiología con residencia ha incrementado en forma significativa la indicación de anticoagulación en la población relevada.

Aún así sigue existiendo en Argentina un porcentaje relevante de pacientes que no se anticoagulan sin una justificación clara.

Anexo: Centros e investigadores participantes

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8. Gallagher MM, Camm J. Classification of atrial fibrillation. Am J Cardiol 1998;82:18-28

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15. Roel VC, Moukarzel JA, Zaidel EJ, Galli MA, Da Rosa W, Cicero C, et al. Registro de estrategias antitrombóticas en fibrilación auricular CONAREC XIX: Protocolo. Rev Conarec 2014;30(125):168-172.

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Estrategias antitrombóticas en fibrilación auricular. Registro CONAREC XIX

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