Figura 1. Equipo de ergometría con medición de consumo de oxígeno.

Figura 3. Ejemplo de consumo de oxígeno pico (VO2 ml/kg/min pico).

Figura 4. Coeficiente R (R).

Figura 5. VE/VCO2 slope (eficiencia ventilatoria).

Figura 6. Ejemplo de consumo de oxígeno en un paciente con hipertensión pulmonar.

Figura 7. Ejemplo de VE/VCO2 slope en paciente con hipertensión pulmonar.

Figura 8. VO2 y VE/VCO2 slope en un individuo normal.

Figura 9. VO2 y VE/VCO2 SLOPE en paciente con Cardiopatía congénita de grado leve.

Figura 10. VO2 y VE/VCO2 SLOPE en un paciente con cardiopatía congénita de grado moderado.

Figura 11. VO2 y VE/VCO2 SLOPE en un paciente con cardiopatía congénita de grado severo.

Tabla 1. Riesgo de eventos de acuerdo a los valores de la PECP

Tabla 2. Actividad física que se puede realizar de acuerdo con el grado de la cardiopatía.

Introducción

El cardiólogo clínico que atiende pacientes adultos con cardiopatías congénitas utiliza variados estudios para determinar su estado físico, decidir tratamientos, futuras intervenciones y predecir complicaciones futuras. Entre ellos, la prueba de esfuerzo constituye un estudio particularmente útil ya que brinda datos pronósticos1-10.

Existen varios tipos de pruebas de esfuerzo y cada una de ellas cumple su rol.

Tipos de estudios

Test de caminata de 6 minutos

Es la prueba más básica, que registra distancia recorrida en metros, frecuencia cardíaca y oximetría. Su ventaja es el bajo costo y la accesibilidad para su realización, pero es poco específica. Se utiliza en pacientes que no pueden caminar en la cinta ergométrica por tener alta clase funcional, secuelas neurológicas, algunos pacientes con síndrome de Down y todos los pacientes dependientes de oxigenoterapia ambulatoria3.

La prueba ergométrica tradicional

Nos aporta capacidad funcional en MET estimados, ya que no lo mide directamente, evolución de la frecuencia cardíaca en esfuerzo y recuperación, monitoreo continuo que permite evaluar arritmias y evolución de la presión arterial en esfuerzo y recuperación. Esta prueba fue diseñada inicialmente para detectar insuficiencia coronaria en pacientes con corazón sano; en el caso de los pacientes con cardiopatías congénitas resulta insuficiente pues no puede identificar la causa del deterioro de la capacidad funcional3.

Recordar que 1 MET = 3,5 ml/kg/min de VO2

La ergometría convencional sobreestima los MET alcanzados en pacientes con enfermedad cardíaca: insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar y cardiopatías congénitas.

Prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP)

Esta prueba incorpora la medición de los gases ventilados a la evaluación ergométrica convencional, constituyendo un aporte de interés tanto para la comprensión fisiopatológica como para el diagnóstico y evaluación pronóstica del paciente. La medición de consumo de oxígeno (VO2 pico) refleja el aporte de oxígeno por el sistema respiratorio, el transporte del mismo por el sistema cardiovascular y su utilización por la célula muscular durante un esfuerzo máximo7-10. Ha sido utilizada ampliamente en la evaluación de pacientes con patología cardíaca crónica como insuficiencia cardíaca, miocardiopatías, pre y post trasplante cardíaco, con patología valvular y patología respiratoria.

Muchos pacientes adultos portadores de cardiopatías congénitas no refieren limitaciones físicas en el interrogatorio, pero el consumo de O2 pico se encuentra disminuido en comparación con los normales. Las variables cardiopulmonares que contribuyen a disminuir la tolerancia al ejercicio incluyen disfunción sistólica y diastólica de ambos ventrículos, la ausencia del ventrículo derecho en el bypass total, la insuficiencia o estenosis valvulares como la insuficiencia pulmonar severa en la tetralogía de Fallot operada, la disfunción del nódulo sinusal como la observada en la corrección auricular de la transposición de los grandes vasos, las arritmias, la hipertensión pulmonar, la cianosis residual, etc.

Técnica

Además de la conexión habitual de la ergometría convencional (12 derivaciones), medición de presión arterial y saturación de oxígeno, para la recolección de gases se utiliza una mascarilla junto con un sistema valvulado que permite la respiración del aire ambiente y la espiración de los gases (Figuras 1 y 2). El sistema analiza la concentración de O2 y CO2 en los gases espirados.

Variables evaluadas

Consumo de oxígeno pico (VO2 ml/kg/min pico) (Figura 3)

El consumo de O2 pico por kilo de peso es el promedio más alto entre los últimos 1060 s de la prueba. Está influenciado por factores centrales (cardiovasculares/pulmonares) y periféricos (musculoesqueléticos). El VO2 pico varía con la edad, tiende a incrementarse y llegar al máximo en la adolescencia y juventud y declinar luego progresivamente. Los valores normales varían en un amplio rango, entre 15 y 80 ml/kg/minuto. Difiere en varones y mujeres solo luego de la pubertad y es directamente proporcional al aumento de la superficie corporal, mayor masa muscular y mayor entrenamiento físico. Se evalúa con respecto al 100% del porcentaje del predicho. Es el marcador pronóstico universal7-10.

Coeficiente R (R) (Figura 4)

Definido como el cociente entre VCO2 y VO2 (VCO2 /VO2). Cuando el ejercicio alcanza una alta intensidad, el VCO2 supera al VO2, y se observa el entrecruzamiento entre las curvas. Su relación será 1 o más de 1. Valor normal: se acepta un valor pico >1,1 como excelente esfuerzo físico7-10.

VE/VCO2 slope (eficiencia ventilatoria) (Figura 5)

Relación entre el VE (ventilación pulmonar) en el eje “y” y el VCO2 (producción de anhídrido carbónico) en el eje “x”. Se calcula por regresión lineal utilizando los datos obtenidos durante el esfuerzo.

Es un índice de la eficiencia del intercambio de gases durante el ejercicio y un marcador de riesgo importante. Trastornos de ventilación-perfusión se asocian con un VE/VCO2 patológico. También está aumentado en pacientes cianóticos que tienen un CO2 aumentado en reposo y que aumenta más durante el ejercicio. En pacientes adultos el valor normal debe ser inferior a 307-10.

En el paciente con cardiopatía congénita puede hacer sospechar hipertensión pulmonar o disfunción ventricular.

Pulso de O2 pico: VO2/FC

Cociente entre VO2 ml/min y FC l/min. El pulso de O2 pico está relacionado con el volumen sistólico en el pico del ejercicio y es por lo tanto para el clínico uno de los índices disponibles más usados en el laboratorio de ejercicio. VO2 /FC=Pulso de O2=(volumen minuto/FC) × (Dif. A-V). Se evalúa con respecto al 100% del predicho. Aumenta durante el ejercicio con un pequeño plateau acercándose al Mx. esfuerzo. Representa en forma no invasiva el volumen minuto. Disminuye cuando hay disfunción ventricular izquierda7-10. En pacientes con insuficiencia cronotrópica está sobreestimado.

VO2 ml/kg/min en umbral anaeróbico ventilatorio.

VO2 submáximo cuando hay un incremento no lineal del VE y VCO2. Asociado generalmente con el umbral anaeróbico. Usualmente está entre el 50-65% del VO2 pico. La forma directa de medirlo es a través del análisis de lactato en sangre.

Además se suman variables obtenidas en la ergometría convencional como FC (frecuencia cardíaca pico) también evaluada con respecto al 100% del predicho, presión arterial sistólica y diastólica, doble producto, saturación de O2, MET (que en este caso serán reales pues el VO2 se mide directamente)7-10.

Comportamiento de las variables en las cardiopatías congénitas

El consumo de oxígeno está disminuido en los pacientes con cardiopatías congénitas con respecto a los normales de la misma edad, de la misma manera que pasa con los pacientes con insuficiencia cardíaca e igual clase funcional NYHA1-6,14,19-22.

Se observa una declinación gradual del VO2 pico a lo largo del espectro de las cardiopatías congénitas; según distintos autores, el mejor consumo de oxígeno se observa en los pacientes operados de coartación de aorta, observándose el peor consumo VO2 pico en los pacientes con transposición congénitamente corregida de los grandes vasos, cardiopatías complejas y Eisenmenger14,24.

Por ello el test de ejercicio cardiopulmonar como evaluación rutinaria en el seguimiento del paciente con cardiopatía congénita del adulto sería mandatoria para revelar cambios en la capacidad de ejercicio como signo temprano de disfunción cardíaca6. Diller GP et al. sugiere que el consumo de oxígeno máximo (VO2 ml/kg/min pico) es un indicador pronóstico de hospitalización y muerte en el seguimiento. En su trabajo sobre 335 pacientes con cardiopatía congénita del adulto, un VO2 pico > 27 ml/kg/min estaba asociado a una tasa libre de evento a los 500 días de seguimiento del 97%, que caía al 63,4% en aquellos con VO2 pico entre 15,5 y 27 ml/kg/min y al 50,5% en aquellos con VO2 pico <15,5 ml/kg/min 1.

También en VE/VCO2 slope los valores más altos se encuentran en los pacientes con Eisenmenger y los valores más bajos en pacientes con trasposición completa de grandes vasos operados con técnica de switch y coartación de aorta. Es también un importante marcador pronóstico más específico en pacientes acianóticos ya que en los cianóticos está aumentado sólo por el hecho de la cianosis3,25,26.

En cuanto a la progresión de la frecuencia cardíaca durante el esfuerzo, los pacientes con ritmo sinusal tienen frecuencia cardíaca pico más alta. Muchos pacientes con cardiopatías cianóticas operadas tienen insuficiencia cronotrópica, lo mismo que en los pacientes betabloqueados2,3.

El pulso de oxígeno pico (VO2/FC) es bajo en los pacientes con disfunción sistólica. Los pacientes que presentan insuficiencia cronotrópica tienen un pulso de oxígeno pseudo normal ya que la FC pico baja encubre un bajo VO2 pico2,3.

La mayoría de los pacientes alcanzan un coeficiente R mayor de 1,10, que llega en muchos casos a 1,20 indicando un excelente esfuerzo físico. Se ha observado que pacientes cianóticos frecuentemente no alcanzan un R de 1 y que estos tienen tendencia a un peor pronóstico2.

Riesgo de eventos de acuerdo a los valores de la PECP

Mayoría de variables rojas: alto riesgo de eventos adversos >50% en los próximos 1-4 años. Indica aumento de severidad de la enfermedad, riesgo de insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar. Considerar medicación más agresiva y opción quirúrgica3.

Actividades físicas de acuerdo al consumo de oxígeno pico y grado de cardiopatía

Una de las preguntas más frecuentes que hacen los pacientes es sobre el tipo de actividad física que pueden realizar, tanto deportiva como referida a la actividad laboral, de acuerdo con el grado de su cardiopatía11,12 y a su estado físico. Por este motivo confeccionamos este cuadro basados en el trabajo de Aleksander Kempny et al. (14), el Compendium of Phisical Activities27 y el Consenso del Consejo de Ergometría y Rehabilitación Cardíaca8

Las cardiopatías de grado leve con más de 30 ml/kg/min de VO2 pico y sin arritmias, pueden realizar todo tipo de actividades físicas incluso deportes en forma competitiva. Existen sin embargo cardiopatías leves con disfunción ventricular o arritmias complejas que inhabilitan a estos pacientes para la actividad física competitiva.

Algunas cardiopatías como la coartación de aorta operada (cardiopatía de grado moderado) sin hipertensión arterial residual y la trasposición de grandes vasos (cardiopatía de grado severo) operada con técnica de switch arterial presentan valores altos de VO2 pico en la PECP, pero no es recomendable que realicen actividades físicas extenuantes ni deportes a nivel competitivo.

Abreviaturas

PECP: Prueba de ejercicio cardiopulmonar

VO2 : Consumo de oxígeno

VCO2 : Producción de anhídrido carbónico

VE: Ventilación pulmonar

VE/VCO2 slope: Eficiencia ventilatoria

VO2/FC: Pulso de oxígeno

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La prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP) en pacientes adultos portadores de cardiopatías congénitas. Recomendaciones para la actividad física

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