Introducción

La miocardiopatía mitocondrial forma parte de un trastorno multisistémico, que resulta de mutaciones genéticas en el ADN mitocondrial, con transmisión no mendeliana (materna) de la madre al varón y descendencia femenina con penetrancia impredecible. La expresión clínica resulta muy variable y se relaciona con el tipo de mutación, modificadores genéticos, celulares y ambientales adicionales1. Dada la dependencia fundamental de la energía oxidativa mitocondrial, el aparato cardiovascular es el principal órgano afectado, además de otros tejidos con elevada demanda metabólica. Dentro de los trastornos cardiovasculares, fenotípicamente se puede presentar como miocardiopatía hipertrófica o dilatada (en menor frecuencia), con elevado riesgo de presentar eventos potencialmente mortales resultantes de arritmias ventriculares y trastornos en el sistema de conducción. Existen ciertas “banderas rojas” en el diagnóstico de las miocardiopatías mitocondriales que deberían guiar hacia la sospecha de esta enfermedad2. Los trastornos de la conducción son los principales signos a nivel cardíaco asociados al síndrome de Kearns-Sayre, un tipo de miopatía mitocondrial3. Dichas anomalías presentan un riesgo elevado de progresión hacia bloqueos auriculoventriculares de alto grado, así como también una elevada tasa de arritmias ventriculares con resultados clínicos asociados, a menudo impredecibles, por lo que se requiere el reconocimiento clínico oportuno para intervenciones preventivas de manera temprana. El diagnóstico de la enfermedad mitocondrial se basa en criterios clínicos, bioquímicos, histológicos/histoquímicos y genéticos. Sin embargo, debido a la extrema variabilidad en la presentación clínica se necesita un enfoque multiparamétrico para llegar al mismo4. Además de los parámetros clínicos, bioquímicos y electrocardiográficos, la resonancia magnética cardiovascular es una herramienta útil y altamente sensible para representar las anomalías del miocardio presentes en esta enfermedad. Respecto del tratamiento, en la actualidad no existe una cura para la EM. Las estrategias terapéuticas se basan en medidas preventivas para mitigar los síntomas y en la optimización del régimen nutricional. En cuanto al manejo clínico cardiológico, este resulta complejo, por lo que debe realizarse de manera minuciosa, guiado por exámenes complementarios como el electrocardiograma Holter de 24 horas y, eventualmente, con un estudio electrofisiológico para identificar a aquellos pacientes de mayor riesgo que se beneficien de estrategias terapéuticas más agresivas y con fines preventivos, como la utilización dispositivos implantables y terapias de ablación, además del tratamiento médico farmacológico5. En las fases finales de la miocardiopatía mitocondrial se puede considerar el trasplante cardíaco, sin embargo, es controvertido ya que se suele aceptar como contraindicación la afectación multiorgánica de la enfermedad6.

A continuación, se describe el caso clínico, de un paciente con diagnóstico de miocardiopatía mitocondrial con impacto multiorgánico y manifestaciones cardiovasculares en etapas tempranas de la enfermedad.

Caso clínico

Se trata de un paciente masculino de 40 años, con antecedentes de miopatía mitocondrial, con diagnóstico en la infancia de síndrome de Kearns Sayre, que presentaba afectación multisistémica con impacto a nivel neurológico (retraso madurativo-cognitivo y neuropatía sensitivo-motora), ocular (ptosis bilateral), respiratorio (patrón restrictivo), metabólico (diabetes mellitus no insulino-requiriente) y cardiológico (miocardiopatía dilatada con fracción de eyección ventricular izquierda severamente disminuida, que requirió implante de cardiodesfibrilador como prevención secundaria 6 años previos y fibrilación auricular paroxística). Bajo tratamiento por vía oral con betabloqueantes, antagonista de receptores de mineralocorticoides, diuréticos de asa, amiodarona, ezetimibe, carnitina, metformina y anticoagulado con antagonistas de vitamina K.

Ingresó en ambulancia al Servicio de Emergencias por un episodio de síncope asociado a traumatismo encéfalo craneano. Al ingreso el paciente se presentó lúcido, hemodinámicamente estable y sin signos de insuficiencia cardíaca.. El laboratorio de ingreso reveló RIN fuera de rango (3.4), sin otras alteraciones, el electrocardiograma (ECG) evidenció ritmo de marcapaso (MCP) con estimulación ventricular a 75 latidos por minuto (LPM), con imagen de bloqueo de rama izquierda del haz de His (BCRIHH) y ritmo supraventricular de fibrilación auricular (FA). En el ecocardiograma transtorácico se observó dilatación de 4 cavidades con deterioro severo de la función sistólica biventricular, insuficiencia mitral moderada, tricuspídea leve-moderada, patrón de llenado mitral monofásico, presión sistólica estimada de la arteria pulmonar (PSAP) de 29 mmHg. Se realizó tomografía computarizada (TC) de encéfalo sin contraste endovenoso sin evidencia de sangrado agudo. El interrogatorio del cardiodesfibrilador implantable (CDI) reveló un choque apropiado posterior a TV/FV con reversión a ritmo sinusal a 50 LPM.

Ante la evidencia de progresión de su enfermedad de base, manifestada como con falla biventricular, síncopes a repetición y choque del CDI por TV/FV, se planteó en ateneo multidisciplinario escalar a terapia de resincronización cardíaca. El implante del dispositivo resultó exitoso. En su seguimiento tras el alta no presentó episodios arrítmicos, permaneciendo dependiente del MCP, asintomático y en clase funcional estable.

Conclusión

La miocardiopatía mitocondrial forma parte de las entidades asociadas a la enfermedad mitocondrial, la cual es un trastorno con afectación multiorgánica, resultante de mutaciones genéticas a nivel del ADN mitocondrial, con un patrón de herencia característico y un amplio espectro clínico. El diagnóstico sigue siendo un desafío, por lo que es fundamental mantener cierto grado de sospecha. Las estrategias farmacológicas actuales resultan insuficientes y definir medidas terapéuticas más agresivas en estos pacientes presenta cierta complejidad por lo que se requieren más estudios para ayudar a guiar la terapia futura.

1. Schmidt O, Pfanner N, Meisinger C. Mitochondrial protein import: from proteomics to functional mechanisms. Nat Rev Mol Cell Biol 2010 Sep;11(9):655-67.

2. Rapezzi C, Arbustini E, Caforio AL, Charron P, Gimeno-Bnes J, Helio T, et al. Diagnostic work-up in cardiomyopathies: bridging the gap between clinical phenotypes and final diagnosis. A position statement from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J 2013;34(19):1448-58.

3. Smits BW, Fermont J, Delnooz CC, Kalkman JS, Bleijenberg G, van Engelen BG. Disease impact in chronic progressive external ophthalmoplegia: more than meets the eye. Neuromuscul Disord 2011;21(4):272-8.

4. Bernier FP, Boneh A, Dennett X, Chow CW, Cleary MA, Thorburn DR. Diagnostic criteria for respiratory chain disorders in adults and children. Neurology 2002;59(9):1406-11.

5. Limongelli G, Masarone D, Pacileo G. Mitochondrial disease and the heart. Heart 2017;103(5):390-8.

6. Banner NR, Bonser RS, Clark AL, Clark S, Cowburn PJ, Gardner RS, et al. UK guidelines for referral and assessment of adults for heart transplantation. Heart 2011;97(18):1520-7.

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Miocardiopatía mitocondrial, a propósito de un caso

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