Figura 1. Vista oblicua anterior derecha de la malformación

Figura 2. Vista oblicua anterior izquierda.

Figura 3. Vista con técnica de sustracción.

Introducción

Las fístulas de las arterias coronarias son comunicaciones vasculares adquiridas o congénitas poco frecuentes, entre las coronarias y las cavidades cardíacas u otras estructuras vasculares, con una incidencia en la población general del 0,02 a 0,04%1.

Las más frecuentes se originan en la arteria coronaria derecha, y son las que drenan en el ventrículo derecho (41%), aurícula derecha (26%), arteria pulmonar (17%), ventrículo izquierdo (3%), vena cava superior (1%), y finalmente en arteria bronquial (0,2%).

Se diagnostican en su mayoría por angiografía coronaria; sin embargo, la mejor definición de la anomalía se obtiene a través de angiotomografía coronaria.

La mayor parte de los pacientes se encuentran asintomáticos y son diagnosticados de forma accidental, en los cuales estaría indicado un seguimiento cada 2-5 años2. En el caso de pacientes sintomáticos lo más frecuente es la presencia de angor debido a isquemia miocárdica generada por el fenómeno de robo coronario (en fístulas de mayor tamaño), siendo en estos casos necesario el cierre de forma percutánea o quirúrgica dependiendo de la localización o anatomía de dicha estructura3.

Caso clínico

Paciente masculino de 48 años, con antecedentes personales de hipertensión arterial en tratamiento, que consulta a su cardiólogo de cabecera por angor clase funcional II de la New York Heart Association (NYHA) de un mes de evolución, asociado a dos episodios de hemoptisis en las últimas 48 horas.

Al examen físico presentaba frecuencia respiratoria de 18, saturación de oxígeno 96%, tensión arterial (TA) de 130/80, pulso regular a 90 latidos por minuto (LPM). A la auscultación cardíaca ruidos normofonéticos y silencios libres.

Auscultación respiratoria sin particularidades.

Se realiza electrocardiograma (ECG), que informó: ritmo sinusal, regular, a 100 LPM, eje +60, QRS angosto sin alteraciones del segmento ST.

Debido a los episodios de hemoptisis se decidió realizar tomografía de tórax simple que no evidenció anomalías de relevancia.

Continuando con los estudios complementarios se solicitó: ecocardiograma, que mostró cavidades de tamaño normal y función sistólica conservada, sin alteraciones de la motilidad, fracción de eyección (FEy) 63%; y estudio de perfusión miocárdico con tomografía por emisión de positrones (SPECT), que evidenció isquemia en la cara inferior durante el esfuerzo, motivo por el cual se procedió a realizar cinecoronariografía (CCG) (Figuras 1 a 3)

Dicho estudio no halló lesiones angiográficas significativas, pero se pudo evidenciar fístula con trayecto tortuoso desde el tercio distal de la coronaria derecha hasta ramo segmentario arteriopulmonar o bronquial.

Ante el hallazgo de dicha patología, se programó resolución por vía endovascular, aún pendiente a la espera de aprobación por parte del sistema de salud para la realización.

Conclusión

Las fístulas coronarias son patologías poco frecuentes y de difícil diagnóstico, lo cual conlleva un desafío para el cardiólogo de consultorio. Ante el hallazgo, ya sea casual o por sintomatología, obliga a tomar una conducta que sea beneficiosa para el paciente. Los casos documentados con resolución exitosa son escasos y necesitan la evaluación individual de cada paciente para otorgarle la mejor solución al alcance de nuestros profesionales.

1. Branco L, Agapito A, Ramos JM, Patricio L, Monteiro I, Galrinho A, et al. Fístulas coronárias--revisão clínica e angiográfica [Coronary fistula --clinical and angiographic review]. Rev Port Cardiol 1994;13(3):243-52, 193-4.

2. Barriales Villa R, Morís C, López Muñiz A, Hernández LC, San Román L, Barriales Alvarez V, et al. Anomalías congénitas de las arterias coronarias del adulto descritas en 31 años de estudios coronariográficos en el Principado de Asturias: principales características angiográficas y clínicas [Adult congenital anomalies of the coronary arteries described over 31 years of angiographic studies in the Asturias Principality: main angiographic and clinical characteristics]. Rev Esp Cardiol 2001;54(3):269-81.

3. Portela A, Vale BP, Bastos R, Sousa JF, Costa I, Paiva J. Volumosas fístulas de ambas coronárias para a artéria pulmonar: embolização percutânea com micro-molas e balões destacáveis [Large coronary-pulmonary artery fistulae: percutaneous embolization with microcoils and disposable balloons]. Arq Bras Cardiol. 2005;84(3):270-2.

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Fístula entre arteria coronaria derecha y vasculatura pulmonar

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