Figura 1. Imagen comparativa de las diferentes formas de estimulación fisiológica: en la primera c...

Figura 2. Imagen fluoroscópica del catéter de estimulación de His.

Figura 3. Imagen fluoroscópica del catéter de estimulación en rama izquierda del haz de His. A. P...

Introducción

Desde el primer implante de marcapasos en 1958 por el Dr. Senning1, el beneficio de la estimulación cardíaca en pacientes con bloqueo auriculoventricular (BAV) de alto grado sintomático es indiscutible. Sin embargo, con el correr de los años, la indicación se ha ampliado hasta abarcar múltiples escenarios como enfermedad del nodo sinusal sintomática o insuficiencia cardíaca (IC) con disincronía ventricular por bloqueo de rama izquierda (BCRI), entre otras2.

La estimulación miocárdica desde el ápex del ventrículo derecho no está libre de complicaciones. El patrón de despolarización disincrónico (simulando un BCRI) se ha asociado en la literatura con dilatación del ventrículo izquierdo, disfunción sistólica y aumento de las hospitalizaciones por IC. Esta situación empeora en pacientes con IC previa3. Es por esto que, en pacientes con IC y estimulación ventricular permanente, se recomienda la estimulación biventricular sincrónica4.

Un escenario similar ocurre en los pacientes con IC y BCRI. En 1990 se implementó el uso del marcapasos biventricular5, y a partir de ese momento se ha producido una notable evolución de la terapia de resincronización cardíaca. Dos estudios, el COMPANION en 2004 y el CARE-HF en 2005, establecieron el efecto beneficioso de la resincronización cardíaca en cuanto a las hospitalizaciones y la mejora en la supervivencia de los pacientes a los que se aplicó este tratamiento6,7.

Desde entonces, en pacientes con IC y BCRI o que requieran estimulación ventricular permanente, la estimulación biventricular endo-epicárdica se ha considerado el tratamiento de elección en cuanto a la terapia de resincronización mediante el implante de un electrodo en ápex de ventrículo derecho y un electrodo en una de las venas tributarias del seno coronario. La respuesta clínica a la estimulación biventricular epicárdica viene determinada en gran medida por la localización del electrodo ventricular izquierdo, el cual puede estar limitado por la anatomía del seno coronario del paciente. Además, hasta un 30-40% de los pacientes con implante exitoso se consideran “no respondedores”. Varios estudios han demostrado que la localización óptima del electrodo depende altamente de cada paciente. Para disminuir la tasa de no respondedores se han utilizado diferentes estrategias que incluyen, entre otras opciones, la optimización de los intervalos AV y VV de los dispositivos, el uso de estimulación multipunto o la utilización de técnicas de imagen para guiar el lugar óptimo de implante del cable de VI o su posterior resincronización. A pesar de estos esfuerzos, apenas se ha conseguido reducir la tasa de no respondedores.

Por lo tanto, en los últimos años se ha retomado el interés por la estimulación permanente fisiológica. Esta técnica permite estimular de forma directa el sistema de conducción con el objetivo de activar los ventrículos de forma fisiológica y sincrónica, al contrario de lo que ocurre con la estimulación miocárdica convencional o epicárdica para la resincronización cardíaca.

Actualmente, existen dos formas de estimulación fisiológica: la estimulación hisiana (EH) y la estimulación de la rama izquierda (ERI). Ambas se han descrito y utilizado en pacientes con bradicardia sintomática, y han demostrado su seguridad y viabilidad en este ámbito. El hecho de que mediante la estimulación fisiológica se pueda recuperar la activación eléctrica sincrónica de los ventrículos ha creado grandes expectativas sobre su posible utilización como terapia de resincronización cardíaca. Tanto la EH por debajo del nivel de bloqueo como la ERI han demostrado alcanzar una mejoría de la función ventricular cuando se las compara con la estimulación biventricular epicárdica, reduciendo todas las causas de mortalidad al compararla con la estimulación ventricular derecha y con resultados en términos de resincronización igualables o superiores a los obtenidos con la estimulación biventricular endo-epicárdica8,9.

En esta revisión nos centraremos en la estimulación cardíaca fisiológica, comparando las dos técnicas actuales entre sí y con la estimulación epicárdica (Figura 1).

Estimulación fisiológica del haz de His

La evidencia adquirida durante años de estimulación cardíaca a través del ventrículo derecho demostró que la propagación lenta a través del miocardio produce asincronía y disfunción ventricular, en particular en pacientes que requieren un porcentaje elevado de estimulación. En este contexto, la estimulación fisiológica produce una activación ventricular rápida a través del sistema específico de conducción, lo que reduce la asincronía radicalmente. El primer sitio propuesto fue la estimulación del haz de His (EH) (Figura 2). Varios estudios demostraron la viabilidad, la seguridad y los resultados clínicos con rendimiento a largo plazo9,10.

En un trabajo multicéntrico que comparó la estimulación en ápex de VD vs. EH se redujo de manera significativa la duración del QRS (177±17 ms vs. 114±20 ms, respectivamente; p< 0,001) y se mantuvo tras un seguimiento medio de 6 años. Además, mejoró la fracción de eyección (34,3±9,6% vs. 48,2±9,8%; p< 0,001). Por lo tanto, la EH no solo mantiene la sincronía, sino que puede revertir la miocardiopatía inducida por estimulación10. Otros trabajos también demostraron una mejoría clínica en clase funcional e internaciones por insuficiencia cardíaca11.

Sin embargo, aunque su utilidad es evidente, la técnica y tasa de éxito del implante publicadas son muy variables. Esto se evidencia en los distintos patrones de EH en el electrocardiograma (ECG), lo que refleja la posición anatómica del electrodo en relación con el haz de His y la amplitud de salida. Es por esto que se dividió la EH en selectiva (EH-S), donde solo se captura el haz de His, y no selectiva (EH-NS), que se define como la activación simultánea del haz de His y del septum interventricular. El resultado de esta última es más favorable, similar a la EH-S por la propagación temprana a través del sistema de conducción. Diversos trabajos demostraron que la EH-NS redujo la duración del QRS al valor inicial con mejoría hemodinámica y clínica, sin diferencias con la EH-S12,13.

Estos beneficios se demostraron también en pacientes con IC y BCRI. Un estudio español evaluó la sincronía mecánica ventricular con EH, la cual mejoró inmediatamente el retraso entre la pared septal y la posterior, con acortamiento del tiempo de conducción isovolumétrico14. También se comprobó la hipótesis de que la EH combinada con la estimulación epicárdica habitual mejora los resultados, logrando una estimulación más fisiológica. En 24 pacientes con estimulación combinada (EH y epicárdica) se logró un QRS angosto y mejoría clínica persistentes tras un período de seguimiento medio de 5,3 años15.

Todo ello es muy alentador; sin embargo, el reducido tamaño del haz de His y el tejido fibroso que lo rodea dificultan localizarlo y fijar el electrodo con buenos parámetros de sensado y captura. Aunque se ha perfeccionado la técnica y se han desarrollado nuevos catéteres que permiten mejorar el éxito del implante, la variabilidad en el resultado ha llevado a buscar nuevas estrategias.

Estimulación fisiológica de la rama

izquierda

La estimulación de la rama izquierda del haz de His se ha convertido en un método alternativo de estimulación fisiológica para lograr la sincronía eléctrica del ventrículo izquierdo. El haz de His penetra el septum interventricular y se divide en rama derecha e izquierda. Siguiendo esta vía anatómica, en 2017 Huang y cols. propusieron estimular directamente el haz de His izquierdo fijando un electrodo en la profundidad del septum interventricular. El electrodo se fija 1 o 2 cm por debajo del haz de His desde el lado derecho del tabique hasta alcanzar el lado izquierdo, capturando el haz izquierdo de forma selectiva o no selectiva (Figura 3). Este abordaje amplió las posibilidades de la estimulación fisiológica y evolucionó a un nuevo concepto de estimulación del sistema de conducción cardíaca. La estimulación de la rama izquierda (ERI) mantiene la activación fisiológica del ventrículo izquierdo con mejores parámetros de implante16.

Desde entonces, diversos estudios han arrojado datos alentadores. Un estudio unicéntrico publicado en 2020 logró la estimulación de la rama izquierda en 57 de 59 pacientes (97%). En 38 casos se implantó un marcapasos bicameral, 17 desfibriladores biventriculares y 2 marcapasos biventriculares. La edad media de los pacientes fue de 72 años con FEVI media del 49% y con duración de QRS media de 139 ms. La indicación fue bloqueo AV en la mitad de los pacientes, y en el 25% fue la indicación de terapia de resincronización cardíaca. Con un seguimiento medio de 6,2 meses, los parámetros de implante se mantuvieron estables con un umbral de captura medio de 0,6±0,2 V a 0,4 ms. En los pacientes con miocardiopatía la fracción de eyección mejoró de forma significativa (de 30±11% a 42±15%, p=0,001) y en los pacientes con QRS de más de 120 ms, éste se estrechó desde 163±25 a 125±12 ms (p< 0,001)17.

Otro estudio publicado el mismo año comparó los resultados con el implante del catéter en el ápex de VD. El grupo logró un implante exitoso en 29 de 33 pacientes (87,9%). El QRS estimulado fue significativamente menor en el grupo ERI (110,75±6,77 ms vs. 154,29±6,96 ms; p=0,0001). Asimismo, el umbral de captura fue de 0,68±0,22 V en el grupo ERI vs. 0,73±0,23 V en el ápex (p=0,620). Estos parámetros se mantuvieron en el seguimiento a un año. Además, la fracción de eyección se mantuvo estable en el grupo ERI (pre 55,08±4.32% y al año 54,17±4,34; p=0,609) y fue significativamente mejor que en el grupo ápex de VD (pre 54,17±4,34% vs. 50,14±2,14; p=0,005)18.

Análisis comparativo entre estimulación del haz de His y estimulación de rama

izquierda.

En 2021 se publicó un estudio que evaluó la ERI como estrategia de resincronización cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca y bloqueo de rama izquierda, y lo comparó con la EH y la resincronización epicárdica convencional (EPI)19. Se incluyeron un total de 137 pacientes, 54 EPI, 49 EH y 32 ERI, la mayoría con miocardiopatía dilatada no isquémico-necrótica. El ancho del QRS estimulado medio fue de 100,7±15,3 ms, 110,8±11,1 ms y 135,4±20,2 ms para EH, ERI y EPI, respectivamente. Tanto la EH como la ERI demostraron un aumento de la fracción de eyección del 23,9% y 24% respectivamente con una tasa de normalización del 74,4% y 70,0% a un año de seguimiento. Esto fue significativamente mayor que con EPI (aumento del 16,7% con tasa de normalización del 44,9%; p< 0,005). Además, la estimulación fisiológica demostró un incremento significativo de la clase funcional comparado con la EPI.

Finalmente, la ERI tuvo un sensado de onda R significativamente mayor, y un umbral de captura significativamente menor que la EH (p< 0.001).

En otro estudio, publicado también en 2021, se realizó un análisis retrospectivo de una cohorte prospectiva formada por pacientes consecutivos programados para tratamiento antibradicárdico y TRC, a los que un mismo electrofisiólogo había implantado un dispositivo cardíaco y con la misma curva de aprendizaje en cada grupo. Durante el primer período del estudio solo se realizó EH (de enero a diciembre de 2018) y durante el segundo período, solo ERI (de enero a diciembre de 2019). En el caso de la ERI, la adecuada estimulación se definió como la presencia de morfología qR o rsR’ en V1 y la estimulación septal profunda, como la presencia de qs en V1.

Se realizaron 90 procedimientos (46 EH y 44 ERI). Se tuvo éxito en el 85% (77/90) de los implantes: el 80,4% (n=37) en el grupo de EH y el 90,9% (n=40) en el de ERI (p=0,23). De los 13 fracasos, 4 fueron en el grupo de ERI y 9 en el de EH. El tiempo de fluoroscopía fue más corto en la ERI que en la EH (10 frente a 17 min; p< 0,001).

Los principales resultados de este estudio son que los complejos QRS más estrechos y los mejores resultados de la estimulación se obtuvieron en el momento del implante y al cabo de 3 meses con ERI y no con EH.

El tiempo de exposición radiológica fue inferior con la técnica de ERI porque no requiere el registro de señal hisiana en el electrocardiograma (algo esencial en la EH). En conclusión, la ERI consigue un QRS estimulado más estrecho, un menor umbral, mayor detección de la onda R y menor tiempo de fluoroscopia20.

Conclusión

Como una nueva terapia de estimulación emergente, la ERI surge como una terapia de estimulación fisiológica que evita muchas de las limitaciones de la EH, con una curva de aprendizaje corta para electrofisiólogos que tienen experiencia en implantes convencionales y/o estimulación de haz de His. Aunque otros trabajos confirman que la estimulación de la rama izquierda se puede conseguir en la mayor parte de los pacientes y que los umbrales son más bajos y estables que con la estimulación hisiana, la tasa de reporte de complicaciones es aún baja y el seguimiento es escaso. Sin lugar a dudas, se necesitan ensayos clínicos prospectivos, multicéntricos y aleatorizados para comprender mejor esta técnica, así como para establecer las poblaciones de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse y determinar su posición real en el mundo de la estimulación cardíaca permanente.

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Estimulación cardíaca fisiológica: perspectiva actual de una técnica en crecimiento

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