Tabla 1. Variables del score Zwolle

Tabla 2. Características clínicas, demográficas, tiempo de isquemia, angiográficas, detalles de...

Tabla 3. Evento adverso cardíaco mayor estratificado según bajo o alto riesgo.

Figura 1. Análisis y división retrospectiva de las cohortes de casos. IAMCEST= Infarto Agudo de M...

Figura 2. Distribución de los puntajes del score de riesgo Zwolle (ZRC) en la población.

Figura 3. Proporciones de mortalidad por cualquier causa, reingreso por IC o IAM a los 30 días en l...

Figura 4. Curva ROC del score de riesgo Zwolle para predecir evento cardíaco mayor a los 30 días (...

Introducción

El infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) constituye una emergencia cardiovascular que requiere angioplastia coronaria (ATC) de la arteria culpable, con posterior estadía en Unidad Coronaria (UCO) para monitoreo1. Las complicaciones que ponen en peligro la vida de los pacientes ocurren principalmente en las primeras cuarenta y ocho horas2. Sin embargo, no todos los pacientes son considerados de alto riesgo3.

En la práctica diaria, se emplea de forma empírica una duración de cinco a siete días de internación para todos los pacientes que ingresan con IAMCEST4. La reperfusión con ATC y fibrinolíticos ha logrado una reducción progresiva de la mortalidad a los 30 días y de los días de internación posterior al IAMCEST5.

Además, el trabajo en redes de comunicación y el análisis de los tiempos son importantes para optimizar el flujo de pacientes a una pronta reperfusión6.

A nivel mundial, el IAMCEST es una enfermedad de alta prevalencia que lleva a una mayor ocupación de camas y recursos en UCO que, en nuestro medio, en la mayoría de los casos resultan escasos7. Por ello es necesario utilizar un score de riesgo que permita identificar pacientes en los cuales internaciones más cortas serían seguras8.

El score de riesgo Zwolle (ZRS) es una herramienta segura y útil que permite identificar a los pacientes con menor riesgo de complicaciones, mortalidad intrahospitalaria y reingresos por nuevo evento isquémico o insuficiencia cardíaca (ICC) dentro de los 30 días del evento9. A su vez, la aplicación del ZRS implicaría una reducción de los costos sanitarios10.

En estudios prospectivos se observó que el ZRS al momento de la angiografía es seguro no sólo en pacientes sometidos a ATC primaria, sino también en aquellos que recibieron tratamiento trombolítico previo a ATC. No hubo diferencias al momento de identificar a los pacientes bajo riesgo de complicaciones y mortalidad intrahospitalaria. Tampoco hubo diferencias significativas con respecto a otros scores de riesgo como el de TIMI11.

Objetivos

El objetivo de este trabajo es analizar la aplicación y desempeño del ZRS en nuestro centro para identificar aquellos pacientes que podrían beneficiarse de un alta precoz, menor de setenta y dos horas, sin que esto represente un aumento de la mortalidad, reingresos por nuevo evento isquémico o ICC, a los 30 días.

Material y métodos

El presente trabajo es un estudio observacional, retrospectivo, de todos los pacientes con diagnóstico de IAMCEST derivados a nuestro centro, Hospital Central de Mendoza, para someterse a una ATC primaria. Se incluyeron los pacientes internados en servicio de UCO desde enero 2021 a julio 2022 (n=265).

Los datos sobre mortalidad y reingresos a los 30 días se obtuvieron con revisión de historias clínicas y seguimiento telefónico. Los pacientes que no fueron sometidos a ATC primaria, ingresados con evolución clínica mayor a 12 horas, paro cardiorrespiratorio al ingreso y que no se tuvo seguimiento posterior, fueron excluidos. Se consideraron en total 187 pacientes al final del trabajo (Figura 1).

El ZRS es una herramienta formada por seis variables, cuya sumatoria presenta un puntaje mínimo de cero y uno máximo de dieciséis. Los pacientes de bajo riesgo se definieron con un ZRS menor o igual a tres9 (Tabla 1). Se consideró como punto final primario un combinado de muerte por cualquier causa, reingreso por ICC e IAM.

El análisis de datos se realizó con el software Jamovi versión 2.2. Se calcularon media, su desvío estándar (DE) y medianas con su rango intercuartílico (RIQ) de las variables continuas. Las diferencias clínicas y eventos a los 30 días entre los grupos de alto y bajo ZRS fueron analizadas con test de Student/test de U Mann-Whitney para variables continuas y Chi cuadrado de Pearson/Test de Fisher para variables categóricas, según correspondiese. Se utilizó la curva ROC y el área debajo de la curva (AUC) para la capacidad de discriminación del ZRS. Se consideró valor de p menor a 0,05 para significancia estadística.

Resultados

El 78% de los casos fueron de bajo riesgo (Figura 1), y el 10% eran mujeres. Se compararon las variables clínicas, demográficas, tiempo de isquemia, angiográficas, detalles del procedimiento de los grupos de bajo y alto riesgo (Tabla 2). Los pacientes del grupo de alto riesgo eran significativamente mayores de edad, con menor tiempo de isquemia y menos tabaquistas. Además, se observó mayor porcentaje de punciones femorales en el grupo de alto riesgo (39% vs. 18%; p=0,004).

El combinado de muerte por cualquier causa, reingreso por ICC e IAM a los 30 días ocurrió en 12 pacientes del grupo de alto riesgo contra 6 del grupo de bajo riesgo (29% vs. 4%; p=0,001) (Figura 3).

En el análisis individual de cada variable se evidenció que la mortalidad en el grupo de alto riesgo fue mayor (3,4% vs. 21,6%; p=0,003). El reingreso por IAM fue mayor en el grupo de alto riesgo (9,3% vs. 0%; p=0,0009), sin diferencias en el reingreso por ICC (3,3% vs. 0,7%; p=0,3) (Tabla 3).

El análisis de la curva ROC arrojó un resultado AUC de 0,82 (IC: 0,64-925), mostrando buena capacidad de discriminación. (Figura 4).

DISCUSIÓN:

En la práctica diaria no está determinado el tiempo adecuado de internación de los pacientes con IAMCEST de bajo riesgo posterior a una ATC exitosa. La decisión de un alta precoz está determinada de forma individual, teniendo en cuenta las comorbilidades del paciente y su evolución clínica posterior al IAM. De acuerdo a nuestro estudio, la aplicación del ZRS es seguro y factible para detectar aquellos pacientes cursando IAMCEST sometidos a ATC primaria, considerados de bajo riesgo.

Es necesario tener en cuenta que las complicaciones posteriores al IAM, que ponen en riesgo la vida del paciente, ocurren dentro de las primeras cuarenta y ocho horas de internación (3). Por lo que el monitoreo electrocardiográfico y hemodinámico debe enfocarse, principalmente, durante ese período. En nuestro análisis, los pacientes de bajo riesgo presentaron una tasa de mortalidad y reingreso por IAM menor que la observada en pacientes de alto riesgo.

También es necesario considerar que un paciente de bajo riesgo pueda requerir la revascularización completa al alta hospitalaria, prolongando así su internación.

Es importante resaltar que el empleo de los scores de riesgo son una herramienta complementaria a la evaluación y experiencia del médico cardiólogo, quien está en contacto con el paciente para reconocer aquellos de bajo riesgo.

El estudio presenta diversas limitaciones. Es un estudio unicéntrico, retrospectivo, en un período breve de tiempo de evaluación, con pérdida del seguimiento del 10% de los pacientes. Tampoco se midió el impacto de las variables económicas a favor de un alta precoz. Es mandatorio realizar estudios prospectivos para evaluar este punto de la aplicación del ZRS en nuestro centro.

Conclusión

En nuestra población, el ZRS mostró buena capacidad de discriminación. Su aplicación es posible, segura y sencilla para discriminar pacientes de bajo riesgo, susceptibles de un alta precoz, sin reemplazar el criterio clínico del médico tratante.

1. Ibáñez B, James S, Agewall S, Antunes C, Bucciarelli-Ducci C, et al. Guía ESC 2017 sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol 2017;70(12):1082.e1–1082.e61.

2. Sharkawi MA, McMahon S, Al Jabri D, Thompson PD. Current perspectives on location of monitoring and length of stay following PPCI for ST elevation myocardial infarction. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2019;8(6):562–570.

3. Newby LK, Hasselblad V, Armstrong PW, Van de Werf F, Mark D B, et al. Time-based risk assessment after myocardial infarction. Implications for timing of discharge and applications to medical decision-making. Eur Heart J 2003;24(2):182–9.

4. Kotowycz MA, Cosman TL, Tartaglia C, Afzal R, Syal RP, et al. Safety and feasibility of early hospital discharge in ST-segment elevation myocardial infarction--a prospective and randomized trial in low-risk primary percutaneous coronary intervention patients (the Safe-Depart Trial). Am Heart J 2010;159(1):117.e1–6.

5. Berger AK, Duval S, Jacobs DR Jr, Barber C, Vazquez G, et al. Relation of length of hospital stay in acute myocardial infarction to postdischarge mortality. Am J Cardiol 2008;101(4):428–34.

6. Ortego J, Aveni S, Ripa L, Estrella N, Suriano J, et al. Análisis de tiempos de intento de reperfusión en pacientes con infarto con elevación de ST. Revista del Consejo Argentino de Residentes de Cardiología 2016;(137):0274-8.

7. Gagliardi J, Charask A, Perna E, D’Imperio H, Bono J, et al. Encuesta nacional de infarto agudo de miocardio con elevación del ST en la República Argentina (ARGEN-IAM-ST). Rev Argent Cardiol 2016;84(6):548–57.

8. Melberg T, Jørgensen M, Ørn S, Solli T, Edland U, et al. Safety and health status following early discharge in patients with acute myocardial infarction treated with primary PCI: a randomized trial. Eur J Prev Cardiol 2015;22(11):1427–34.

9. De Luca G, Suryapranata H, van ’t Hof AWJ, De Boer M, Hoorntje J, et al. Prognostic assessment of patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty: implications for early discharge. Circulation 2004;109(22):2737–43.

10. Ebinger JE, Strauss CE, Garberich RR, Bradley S, Rush P, et al. Value-Based ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Care Using Risk-Guided Triage and Early Discharge. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2018;11(4):e004553.

11. Parr CJ, Avery L, Hiebert B, Liu S, Minhas K, et al. Using the Zwolle Risk Score at time of coronary angiography to triage patients with ST-elevation myocardial infarction following primary percutaneous coronary intervention or thrombolysis. J Am Heart Assoc 2022;11(4):e024759.

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Validación del score de riesgo Zwolle en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST en nuestro centro

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