Figura 1. Examen físico al ingreso. A. Hematoma periorbitario bilateral. B. Macroglosia. C Máculas...

Figura 2. Electrocardiograma muestra microvoltaje en derivaciones frontales, y escasa progresión de...

Figura 3. Ecocardiograma Doppler. A. Aumento del espesor biventricular con diámetros conservados. B...

Introducción

La amiloidosis es una entidad que engloba a un conjunto de patologías en las cuales la característica principal es el depósito de proteínas erróneamente plegadas. Estos depósitos provienen de proteínas solubles que sufren un cambio en su conformación. Existen aproximadamente más de 20 tipos diferentes de proteínas amiloides, las cuales pueden depositarse en diferentes órganos originando diversas entidades1.

Según los órganos afectados, las amiloidosis se pueden clasificar en formas sistémicas o localizadas. El término amiloidosis cardíaca se refiere a la acumulación de proteína amiloide en el tejido cardíaco como parte de la afectación sistémica o localizada. Si bien varios tipos de proteína amiloide pueden comprometer el tejido cardíaco, la forma más frecuente es la amiloidosis a cadenas ligeras (AL)2.

La disponibilidad de nuevas tecnologías y el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas han mejorado el diagnóstico y el pronóstico de estos pacientes. Sin embargo, el pronóstico en estadios avanzados es muy desfavorable ya que la mediana de supervivencia, desde el inicio de los síntomas de insuficiencia cardíaca (IC), es de aproximadamente 6 meses. Por lo antedicho, el diagnóstico precoz de la amiloidosis sigue siendo un objetivo primordial y, a su vez, difícil de alcanzar3.

Caso clínico

Paciente masculino de 67 años con antecedentes de hipertensión arterial, tabaquismo,y angina atípica de 2 años de evolución. Consulta por disnea progresiva clase funcional II a clase funcional IV de un mes de evolución asociado a edemas en miembros inferiores. Al examen físico, primer y segundo ruido cardíaco hipofonéticos en 4 focos, ingurgitación yugular 3/3 y reflujo hepatoyugular positivo, matidez de campo medio, hepatomegalia, ojos de mapache bilateral, macroglosia, máculas hiperpigmentadas en piel (Figura 1). El electrocardiograma mostraba microvoltaje en derivaciones frontales y escasa progresión de R en cara anterior (Figura 2). Radiografía de tórax con cardiomegalia y redistribución de flujo. Ecocardiograma (Figura 3A): hipertrofia concéntrica severa del ventrículo izquierdo (septum 15 mm), fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 58%, aurícula izquierda moderadamente dilatada, función sistólica del ventrículo derecho deprimida con desplazamiento sistólico del anillo tricúspide (TAPSE) de 14, aurícula derecha dilatada, patrón restrictivo diastólico, con un strain global de -9,9% (Figura 3B). Doppler tisular del ventrículo izquierdo (VI) con disminución de las velocidades a nivel septal y lateral (Figuras 3C y 3D).

El paciente evoluciona con mala respuesta al tratamiento por lo que se planteó el diagnóstico de miocardiopatía restrictiva, mieloma múltiple vs amiloidosis con compromiso cardíaco. Se realizó proteinograma electroforético sérico que informó hipoproteinemia a raíz de la fracción gamma, con evidencia de aumento de la cadena liviana libre lambda de 910 mg/dl (valor normal 7,59-20,10 mg/dl) con relación kappa/lambda menor a 0,02 (valor normal 0,85/1,94).

- Proteinuria 24 horas: proteinuria mielomatosa.

- Biopsia de grasa: negativa.

- Punch de las máculas en la piel: positiva para amiloidosis.

- Punción aspirativa de médula ósea: descartó displasia de células plasmocíticas.

- Biopsia de piel: rojo Congo positivo para amiloidosis.

Se comenzó quimioterapia con bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona. Se interna nuevamente por progresión de síntomas, constatándose caída de la FEVI a 47%. Evolucionó con bajo volumen minuto, se repitió ecocardiograma (con 4 gammas de dobutamina) constatándose hipoquinesia global y deterioro severo de la función sistólica VI y ventrículo derecho (VD), TAPSE de 8. Debido a la evidente cardiotoxicidad, se le planteó al paciente continuar con otro esquema de tratamiento y la posibilidad de trasplante cardíaco.

Discusión

La AL es un trastorno hematológico de las células plasmáticas y se encuentra estrechamente relacionado con el mieloma múltiple. Es causado por la proliferación de un clon anormal de células plasmáticas que producen excesivamente cadenas ligeras lambda o, menos comúnmente, cadenas kappa3,4. En el mieloma múltiple, la mayoría de los componentes celulares de la médula ósea pueden consistir en células plasmáticas y producir enfermedad manifiesta, lo que da como resultado lesiones óseas, anemia, hipercalcemia y/o disfunción renal5.

En contraste con el mieloma, la mayoría de los pacientes con AL tiene < 20% de células plasmáticas en médula, y las manifestaciones de la enfermedad son debidas a la formación de amiloide a partir de cadenas ligeras libres circulantes6. La AL es una enfermedad multiorgánica, aunque la afectación de un órgano o sistema generalmente es lo que predomina. Lo más comúnmente afectado es el riñón, manifestándose como un síndrome nefrótico y el compromiso cardíaco es el segundo en frecuencia. La enfermedad cardíaca avanzada está presente en < 5% de los casos.

La importancia del diagnóstico precoz de la amiloidosis cardíaca debe ser un objetivo a alcanzar ya que sin tratamiento la mediana de supervivencia desde el inicio de los síntomas de insuficiencia cardíaca es aproximadamente de 6 meses2,6. Los nuevos esquemas terapéuticos pueden mejorar el pronóstico e incluso producir una remisión completa en un gran número de pacientes7.

El electrocardiograma en la AL con compromiso cardíaco con frecuencia muestra bajo voltaje y, cuando este está presente, suele preceder a la IC8.

El ecocardiograma muestra típicamente engrosamiento ventricular izquierdo concéntrico, a menudo con engrosamiento ventricular derecho. La pared del VI puede ser más ecogénica debido al depósito de amiloide, el grosor de la pared del VI frecuentemente es igual o mayor a los 15 mm9,10. En el Doppler y Doppler tisular se suele evidenciar disfunción diastólica en prácticamente todos los pacientes con amiloidosis cardíaca. A menudo es grave, con un patrón restrictivo caracterizado por un tiempo de desaceleración corto en el Doppler pulsado transmitral y bajas velocidades tisulares en el Doppler tisular11.

El strain longitudinal es una herramienta muy útil para valorar la función de fibra, donde el patrón característico es la afectación de los segmentos basales y la conservación de los segmentos apicales. Este patrón puede estar presente precozmente en la enfermedad evidenciando disfunción contráctil longitudinal severa, incluso cuando la fracción de eyección del VI está dentro del rango normal12.

La resonancia magnética (RM) cardíaca tiene una alta especificidad para el diagnóstico de amiloidosis cardíaca. La miocardiopatía amiloidea muestra un patrón típicode realce subendocárdico tardío o difuso después de la inyección de contraste con gadolinio13,14.

En cuanto al tratamiento, el uso de bortezomib, el primer agente de este tipo en la práctica clínica, como agente único combinado con dexametasona produce una alta tasa de respuesta clonal en pacientes con AL como tratamiento inicial13-15. Una combinación de bortezomib con ciclofosfamida y dexametasona (CyBorD) da tasas de respuesta muy altas, superiores al 90%, en pacientes tratados precozmente, logrando hasta un 60% de remisión completa15,16.

Conclusión

La AL presenta una sobrevida de aproximadamente 6 meses desde el inicio de los síntomas de IC. La sospecha diagnóstica se apoya en un electrocardiograma con evidencia de microvoltaje en el plano frontal; el ecocardiograma que evidencia aumento del espesor biventricular (>15 mm), ecogenicidad aumentada, disfunción diastólica grave y alteración de la función sistólica biventricular; y en la RM con un patrón de realce tardío con gadolinio a predominio subendocárdico. El diagnóstico definitivo se realiza con la biopsia de los órganos afectados. El tratamiento de esta patología debe realizarse con un enfoque interdisciplinario. En caso de mala respuesta puede considerarse como una opción el trasplante cardíaco.

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Amiloidosis cardíaca, enfoque terapéutico

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