Figura 1. Distribución de la prevalencia de ACV en la población evaluada (n=727). El 34% (249) de ...

Figura 2. Distribución según tipo de ACV en la población estudiada (n=249). Se observó que el 86...

Tabla 1. Características de la población (n=249).

Introducción

El accidente cerebrovascular (ACV) es un síndrome neurológico focal, repentino, causado específicamente por trastornos de los vasos cerebrales. La enfermedad cerebrovascular (ECV), engloba a cualquier anormalidad cerebral consecuencia de trastornos en los vasos de esta zona1, es la quinta causa de mortalidad en la población general y es también causante de una importante morbilidad y pérdidas económicas y laborales, lo que se traduce en años de vida potencialmente perdidos y en una potencial reducción significativa en la calidad de vida futura2.

En lo que respecta a América, la Tercera Encuesta Nacional de Factores de Riesgo3, realizada en 2013 y publicada en 2015, nos revela que las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son responsables del 80% de las muertes en Argentina, y las enfermedades cardiovasculares encabezan esta lista. Según esta misma fuente, los accidentes cerebrovasculares ocurren en un 1,9% de la población general del país y en un 2% de la población de la provincia de Tucumán. Su prevalencia se asocia directamente con la edad avanzada y el bajo nivel económico.

Existen dos tipos de ACV, el isquémico y el hemorrágico, que según la literatura son responsables del 85 y 15% de los casos, respectivamente4. En el primero, hay una obstrucción al flujo sanguíneo cerebral que provoca hipoxia tisular secundaria a la ausencia de irrigación; si esta situación se mantiene en el tiempo, el tejido que sufre la isquemia pasa por una serie de fenómenos metabólicos, perdiendo su capacidad aeróbica y cayendo en anaerobiosis, además de producirse la liberación de radicales libres, acidosis local, edema y finalmente la muerte celular5. Esta es la base fisiopatológica que justifica la posterior aparición de déficits funcionales. Los desencadenantes y etiologías de ACV más frecuentes son la hipertensión arterial, la aterosclerosis, los embolismos de origen cardíaco o vascular y, en menor medida, las enfermedades de vasos pequeños o estados de hipercoagulabilidad sanguínea5.

El ACV isquémico recientemente ha sido pasible de terapéutica con agentes fibrinolíticos. De especial importancia es el activador recombinante tisular del plasminógeno (r-tPA: recombinant tissue plasminogen activator) que, al ser utilizado de forma oportuna, reduce significativamente la discapacidad a futuro. Lamentablemente, su uso requiere instalaciones y profesionales capacitados que no están disponibles en todas las provincias, y en las que sí lo están podrían no ser suficientes para cubrir las necesidades de la población6. Esto último se ve reflejado en que no más del 5,7% de pacientes con diagnóstico de ACV isquémico fueron admitidos a unidades especializadas para el uso de r-tPA4.

En el caso de un ACV hemorrágico, se consideran varias localizaciones; principalmente se divide tomando en cuenta si el sangrado es intraparenquimatoso o intracraneal, subaracnoideo, subdural o extradural. En todos estos casos se produce la ruptura de uno o varios vasos sanguíneos cerebrales, a nivel intraparenquimatoso, subaracnoideo o extradural, que genera un hematoma con posterior edema, compresión de tejido nervioso e isquemia cerebral. Asimismo se ponen en marcha otros mecanismos de lesión celular, tales como liberación de moléculas proinflamatorias que llevan al vasoespasmo o compromiso ventricular con obstrucción al flujo del líquido cefalorraquídeo que generan hipertensión endocreaneana, entre otros.

Las hemorragias intracerebrales son mayormente causadas por hipertensión, siendo causas de menor peso las malformaciones arteriovenosas (MAV), tumores cerebrales, consumo de tóxicos en especial la cocaína, amiloidosis y enfermedades hematológicas7. En el caso de hemorragias subaracnoideas, la principal causa de estas de origen no traumático es la ruptura de aneurisma, y es la causa fundamental luego del trauma encefalocraneano (TEC)1. Más allá de esta clasificación, existen entidades mixtas en las que convergen ambos componentes e incluso, sobre todo en ACV isquémicos, no es infrecuente que luego de un examen clínico e imagenológico apropiado no se encuentre puntualmente el desencadenante del trastorno8. Por eso debe primar el énfasis sobre el síndrome y su prevención antes que la disquisición de su origen.

Las manifestaciones clínicas de un ACV son muy variadas y dependen fundamentalmente de la zona del cerebro que se vea comprometida; además, el daño clínico inicial puede dejar o no secuelas. No obstante, podemos encontrar algunas características comunes de los accidentes cerebrovasculares típicos, constituyendo un síndrome cerebrovascular. Tal como se desprende de su definición, lo característico de la clínica es su carácter repentino, con expresiones que varían según el área cerebral afectada y su extensión, y abarcan desde hemiplejía hasta parálisis, paresias, déficits sensitivos o dificultades cognitivas que se instalarán de forma más o menos abrupta dependiendo del fenómeno que les dio origen1,5.

Existe un estudio de registro de accidentes cerebrovasculares isquémicos proveniente de la Sociedad Argentina de Cardiología en el que denota que los principales factores de riesgo presentes al momento del diagnóstico son: hipertensión arterial (HTA) en 81,6%, tabaquismo (31,1%), hipercolesterolemia (31,1%), antecedente de ACV (26,9%), diabetes (24,9%) y fibrilación auricular (12,9%)9.

El registro de la patología cerebrovascular aguda ha permitido caracterizar el perfil de pacientes con diagnóstico de ACV en cada región y es el gatillo para conocer datos de carga de enfermedad, gasto público ocasionado, días de internación, mortalidad asociada a la enfermedad, etc., como ha sido el caso de un hospital público de Perú, cuyas estadísticas arrojan datos particulares para la región10. De este modo, el conocimiento de los factores de riesgo involucrados permite la designación adecuada de recursos y un enfoque de riesgo razonable que se refleje en una disminución de la incidencia de las enfermedades crónicas no transmisibles. Tanto es así que se estima que este grupo de enfermedades cardíacas, cerebrovasculares y diabetes tipo 2 podrían evitarse en un 80%, así como los tumores intracraneales en un 40%3..

Se considera fundamental poseer datos estadísticos de la provincia, actualizados, y conocer la relación que existe con los factores de riesgo modificables para incidir sobre ellos de manera eficaz y oportuna con estrategias de salud pública. Además, es importante tener el dato real de la distribución de ACV según su fisiopatología, ya que, al tener causas diferentes, su abordaje integral responde a motivos, también, diferentes. Todos los anteriores datos deben obtenerse bajo un marco fundamentado científicamente.

En este trabajo se buscó la prevalencia del accidente cerebrovascular en el Hospital “Ángel C. Padilla”, que es el centro de referencia local para patología neurológica aguda y que carece de datos estadísticos fidedignos respecto a este problema de salud. Cualquier tipo de conducta a futuro requiere una base sólida sobre la cual ser erigida.

Objetivos

• Determinar la prevalencia de accidentes cerebrovasculares en pacientes internados en el servicio de Neurología del Hospital “Ángel C. Padilla” entre enero de 2015 y julio de 2017.

• Describir la distribución según edad, sexo y tipo de ACV en la población.

• Determinar la prevalencia de hipertensión arterial, fibrilación auricular, diabetes, hipercolesterolemia y hábito tabáquico en la población de interés.

Material y métodos

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal. La población estuvo integrada por pacientes con diagnóstico previo de ACV, en los que se evaluaron las historias clínicas de pacientes mayores de 18 años de sexo masculino y femenino, que estuvieron internados en el servicio de Neurología en la Sala XII del Hospital “Ángel C. Padilla”, Tucumán, entre enero de 2015 y julio de 2017.

Criterios de exclusión:

• Menores de 18 años.

• Pacientes que no hayan sido internados en la Sala XII.

• Historias clínicas incompletas.

• Accidente isquémico transitorio.

Previo al desarrollo del estudio se solicitó autorización a las autoridades del servicio de Neurología en la Sala XII del Hospital “Ángel C. Padilla”, se explicó que la recolección de datos se realizaría en forma individual y confidencial, extrayendo los datos necesarios de las historias clínicas a través de una hoja de cálculo de Microsoft Excel 2013.

Variables en estudio

Edad: se midió en años, subdividida en grupos etarios:

• ≥18 a < 45 años.

• ≥45 a < 65 años.

• ≥65 años.

Sexo: es el conjunto de características físicas y biológicas de los pacientes. Se clasificó como:

• Masculino.

• Femenino.

Antecedentes de accidente cerebrovascular: paciente con diagnóstico de accidente cerebrovascular previo a la realización del estudio. Se consideró como:

• Con antecedentes.

• Sin antecedentes.

Hipertensión arterial: valores de presión arterial iguales o mayores de 140/90 mmHg, de forma sostenida. Se consideró como:

• Con hipertensión.

• Sin hipertensión.

Fibrilación auricular: es una arritmia que se caracteriza por latidos auriculares descoordinados y desorganizados, que origina un ritmo cardíaco rápido e irregular. Se consideró como:

• Sin fibrilación.

• Con fibrilación.

Hipercolesterolemia: presencia de valores serológicos de colesterol mayores a 200 mg/dl. Se consideró como:

• Con hipercolesterolemia.

• Sin hipercolesterolemia.

Tabaquismo: se define como el consumo de sustancias que contengan o deriven del tabaco.

Se consideró como:

• Tabaquista.

• No tabaquista.

Tipo de ACV: se define como el tipo de trastorno vascular que da origen al daño neurológico en un accidente cerebrovascular. Se consideró como:

• Isquémico.

• Hemorrágico.

Procesamiento y análisis de datos

Los datos fueron procesados y analizados mediante los programas Microsoft Excel 2013 y Microsoft Word 2013.

Se realizó un análisis descriptivo de las variables en estudio y se presentaron los resultados mediante gráficos.

Resultados

Se evaluaron 727 historias clínicas de pacientes internados durante el período enero de 2015 a julio de 2017, provenientes del servicio de Neurología del Hospital “Ángel C. Padilla”. Se observó que, de las 727 historias clínicas evaluadas, el 34% (249) correspondía a pacientes con diagnóstico de ACV (Figura 1). De estos, el 86% (213) de los casos tenía diagnóstico de ACV isquémico (Figura 2).

Con respecto a las características de la población estudiada (Tabla 1), del total de pacientes (n=249), 55% fueron hombres, 62% tenían entre 45 y 65 años, 76% eran hipertensos, 15% tabaquistas, 9% hipercolesterolemia y, sólo 4% Fibrilación Auricular.

Discusión

El registro de la patología cerebrovascular aguda ha permitido caracterizar el perfil de pacientes con diagnóstico de ACV en cada región y es el gatillo para conocer datos de carga de enfermedad, gasto público ocasionado, días de internación, mortalidad asociada a la enfermedad.

Al describir la frecuencia de los factores de riesgo, es evidente su desviación con respecto a lo encontrado en la bibliografía, con la excepción de la hipertensión arterial y de la diabetes, cuyas frecuencias son semejantes a las descriptas en otras investigaciones9. Lo anterior puede deberse a un subregistro de las demás condiciones, lo cual sería más probable que una verdadera diferencia tajante de las características de la población. La existencia de este vacío de información sería una falencia del trabajo de investigación.

Según la información obtenida, no se puede determinar asociación estadística significativa (p menor o igual a 0.05) entre ningún factor estudiado y la presencia de ACV, así como tampoco pueden realizarse estimaciones de los mismos hacia la población general, lo cual tiene sentido, considerando que la condición de salud de aquellas personas que deben recurrir a servicios de internación hospitalaria no es un reflejo de las condiciones cotidianas poblacionales.

De acuerdo con la información hallada, la implementación de un registro periódico de la enfermedad cerebrovascular, así como de la totalidad de los motivos de internación con pautas establecidas para la consigna de factores de riesgo, sería un paso adelante para sistematizar la información y poder realizar una toma de decisiones informada a la hora de administrar recursos. Así mismo, conocer la frecuencia de factores de riesgo contribuiría a formar una sospecha médica más sólida ante pacientes con determinado diagnóstico.

Consecuentemente, el obtener datos fidedignos es el eslabón para futuras investigaciones orientadas a buscar características en detalle o a evaluar las medidas que eventualmente se podrían aplicar.

Podemos observar que más de un tercio de pacientes en el período de estudio estuvieron internado por ACV, lo cual pone un número concreto a la incógnita de la prevalencia y justifica la importancia de la obtención del dato. Además, no se observaron diferencias por sexo, pero la edad más frecuente de presentación se corresponde con lo hallado en la literatura, teniendo un aumento importante de forma directamente proporcional con la edad, aunque con una marcada disminución en mayores de 65 años.

Conclusión

Los datos de la investigación han permitido conocer la frecuencia de factores de riesgo registrados que existen en esta población específica y, a partir de ellos, establecer medidas dirigidas a perfeccionar su registro.

1. Ropper A, Samuels, M. Enfermedad Cerebrovascular. En: Javier León de Fraga. Adams y Victor Principios de Neurología. (2011, Novena Edición, 746‐845). México: Editorial McGraw-Hill.

2. Borruel M, Más I, Borruel G. Estudio de Carga de Enfermedad: Argentina. 2010. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000226cnt-02-Estudio_de_carga_FESP.pdf

3. Instituto Nacional de Estadísticas y Censos. Tercera Encuesta Nacional de Factores de riesgo para Enfermedades No Transmisibles.]. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000544cnt2015_09_04_encuesta_nacional_factores_riesgo.pdf

4. Sposato LA, Esnaola MM, Zamora R, Zurrú MC, Fustinoni O, Saposnik G, et al. Quality of ischemic stroke care in emerging countries: the Argentinian National Stroke Registry (ReNACer). Stroke 2008;39(11):3036-41.

5. Biller J, Ruland S, Schneck M. Ischemic Cerebrovascular Disease. En: Charlotta Kryll. Bradley’s Neurology in Clinical Practice. (2016, séptima edición, 920-967). Filadelfia, Pensilvania Estados Unidos. Editorial Elsevier.

6. Zuin DR, Nofal P, Tarulla A, Reynoso F, Ollari J, Alves Pinheiro A, et al. Relevamiento epidemiológico nacional de recursos neurológicos: presencia de centros de tratamiento del accidente cerebro vascular con trombolíticos en Argentina. Neurología Argentina 2015,7(4):261-5.

7. Kase C, Shpamanesh A. Intracerebral Hemorrhage. En: Charlotta Kryll. Bradley’s Neurology in Clinical Practice.(2016, séptima edición, 968-982). Filadelfia, Pensilvania Estados Unidos. Editorial Elsevier.

8. Saver J. Cryptogenic Stroke. N Engl J Med 2016; 374 (21): 2065-74.

9. Atallah A, Zurrú M, Alonzo C, Ameriso S, Atallah A, Cirio J, et al. Consenso de Diagnóstico y Tratamiento Agudo del Accidente Cerebrovascular Isquémico Consejo de Stroke: Sociedad Argentina de Cardiología. Rev Arg Cardiol 2012;80(5):394-410.

10. Castañeda-Guarderas A, Beltrán Ale G, Casma Bustamante R, Ruiz Grosso P, Málaga G. Registro de pacientes con accidente cerebrovascular en un hospital público del Perú, 2000-2009. Rev perú med exp. salud publica 2011;28(4):623-7.

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Prevalencia de accidentes cerebrovasculares en un hospital de Tucumán entre enero de 2015 y julio de 2017

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