Tabla 1. Análisis univariado de predictores de mortalidad en aneurismas sintomáticos

Tabla 2. Análisis univariado de predictores de mortalidad en aneurismas sintomáticos.

Tabla 3. Análisis multivariado en predictores de mortalidad.

Tabla 4. Características poblacionales de los aneurismas de aorta programados.

Tabla 5. Análisis univariado de predictores de mortalidad en aneurismas programados.

Figura 1. Curva de Kaplan Meier de sobrevida en aneurismas de aorta sintomática

Figura 2. Estimación de sobrevida realizada por curvas de Kaplan Meier

Figura 3. Estimación de sobrevida libre de eventos en el seguimiento a 8 años

Introducción

Los pacientes con patología de aorta abdominal son pacientes con alto riesgo quirúrgico y con una mortalidad aumentada de acuerdo con la presentación clínica1. Mientras la mortalidad en la cirugía programada de aneurismas de aorta abdominal (AAA) fue decreciendo en las últimas décadas, sobre todo desde la introducción por Parodi, Palmás y Barone de la técnica de endoprótesis, la mortalidad en los aneurismas complicados no se modificó sustancialmente, con una mortalidad que oscila entre 30 y 50% según las series2.

Este trabajo presenta las características clínicas, la evolución intrahospitalaria y la mortalidad en el seguimiento alejado de los pacientes con aneurismas de aorta abdominal complicado o sintomático y los pacientes que ingresan de manera programada para su resolución.

Material y métodos

Registro prospectivo de pacientes que ingresaron al Servicio de Cardiología del Sanatorio Güemes. Es un centro de alto volumen de pacientes de la Ciudad de Buenos Aires, que cuenta con técnicas de imágenes (ecocardiograma transesofágico [ETE], tomografía [TAC], resonancia [RMN]), hemodinamia y cirugía cardíaca y vascular las 24 horas. Se registraron en forma consecutiva los datos de pacientes admitidos desde 2008 hasta 2015 por patología de aorta. Se interpretó como aneurisma de aorta abdominal sintomático al paciente con aneurisma de aorta abdominal conocido o no, que se interna de manera no programada para su resolución. Se obtuvieron las características clínicas basales, datos de laboratorio, terapéuticas instauradas, evolución nosocomial y seguimiento a largo plazo. El seguimiento se realizó mediante control de historia clínica electrónica y contacto telefónico.

Análisis estadísticos

Se analizó cada tipo de enfermedad de la aorta por separado (aneurismas de aorta abdominal complicado vs. aneurisma programado). Se realizó análisis descriptivo convencional, las variables discretas se describen como número y porcentaje, las variables continuas como media y desvío estándar o mediana e intervalo intercuartilo, según su tipo de distribución. En cada grupo obtuvimos análisis univariado para evaluar factores que se asociaron con mortalidad intrahospitalaria, mediante los tests de T, Chi cuadrado o Fisher, según correspondiera. Se realizó Kaplan Meier para estimar sobrevida y reinternaciones en el seguimiento. Se utilizó el programa SPSS 17.0. Se consideró en todos los casos un valor significativo de p < 0,05 a dos colas.

Resultados

De la base de datos de patología de aorta, que incluye disecciones, aneurismas de aorta torácica y abdominal, que ingresan de manera no programada o sintomática y asintomática, se discriminaron los pacientes afectados por aneurismas de aorta abdominal. De 187 pacientes (p) incluidos en esa base desde 2008 hasta 2015, 74 pacientes ingresaron por aneurisma de aorta abdominal sintomático y 69 pacientes ingresaron de manera programada para su resolución. Se realizó análisis por separado de cada una de las bases.

Aneurismas de aorta abdominal sintomáticos

La mediana de edad fue de 75 años (±20 años) con predominio de sexo masculino 81% (60 p). Las características basales de la población se describen en la Tabla 1. El 37% (28 p) presentaba antecedentes de aneurisma de aorta previo. La forma de presentación más frecuente fue dolor abdominal (62 p; 81%), seguido por dolor dorsal (12 p; 15%). Las características referidas del dolor fueron mayormente de tipo punzante (30 p; 40%) seguido de incaracterístico (29 p; 38%). El método de imagen más utilizado para el diagnóstico fue la tomografía de abdomen con contraste (72 p; 97%). La media de días de internación fue de 12,3 (±10) días, mayor para los pacientes que ingresaron a cirugía (16 días). La media de tamaño aneurismático fue de 70 mm (moda 60 mm; mínimo 34 mm y máximo de 124 mm). Hallamos un 48% (36 p) de hematoma mural, 55% (41 p) de compromiso ilíaco, 31% (23 p) de afección de arterias renales y 35% (26 p) de ruptura aneurismática externa. El tratamiento realizado fue implante de endoprótesis en un 63% (46 p), cirugía convencional en un 18% (13 p) y tratamiento médico en el 19% (15 p). La incidencia de insuficiencia renal en el posoperatorio (definido como creatinina mayor a 2 mg/dl o aumento de 1,5 mg/dl de la basal) fue del 20% (15 p). La mortalidad intrahospitalaria en nuestra serie fue de 31% (8 p en el grupo implante de endoprótesis, 6 p en el grupo de cirugía convencional y 9 p en el grupo de tratamiento médico). La sobrevida en el seguimiento se dicotomizó, según los pacientes que ingresaron por ruptura aneurismática (sobrevida menor al 15%) y los que ingresaron por presentar solo síntomas; se observó que la mortalidad es mayor en los pacientes con ruptura, y los sintomáticos tratados presentan una sobrevida similar a los que ingresan de manera programada (sobrevida del 70%) en los 8 años de seguimiento (23 p fallecieron en el intrahospitalario, 1 p falleció al año por neumonía grave de la comunidad, 2 p a los dos años de seguimiento por exacerbación de EPOC) (Figura 1). Encontramos baja tasa de reinternación en el seguimiento, todos los que se reinternaron por complicaciones, estaban en el grupo endoprótesis (1 p en el primer año por endoleak tipo 1; 2 p en el segundo año por endoleak tipo 2 con nuevo implante de prótesis), ninguno de ellos falleció en el seguimiento. Se realizó análisis univariado buscando predictores de mortalidad, encontrando que la ruptura externa, la afección de las arterias renales y la dilatación aneurismática mayor a 80 mm se asociaron con aumento de la mortalidad intrahospitalaria como describimos en el trabajo previo sobre síndromes aórticos3 (Tabla 2). No encontramos asociación entre mortalidad y edad, ni insuficiencia renal crónica (IRC), a pesar de que en la regresión lineal se encontró correlación. Sí se observó una tendencia a la mortalidad con IRC. En el análisis multivariado se forzó la inclusión de IRC dada esta tendencia, al igual que la edad, pero no demostraron asociación con mortalidad (Tabla 3).

Aneurisma de aorta abdominal programado

La mediana de edad fue de 71 años (±19 años) con predominio de sexo masculino 90% (59 p). Las características basales de la población se describen en la Tabla 4. La media de tamaño aneurismático fue de 62 mm (moda 48 mm; mínimo 48 mm y máximo de 92 mm). El tratamiento realizado fue implante de endoprótesis en un 89% (62 p) y cirugía convencional en un 10% (7 p). La media de días de internación fue de 5 días (± 4), con mayor cantidad de días para los pacientes que fueron a cirugía convencional (8±4 días). La incidencia de insuficiencia renal en el posoperatorio fue de 6% (4 p). La mortalidad intrahospitalaria en nuestra serie fue de 7% (3 p en el grupo implante de endoprótesis, 2 p en el grupo de cirugía convencional). La sobrevida en el seguimiento fue del 84% a los 8 años (1 p falleció dentro del año por infección de herida quirúrgica e internación prolongada con múltiples complicaciones, 1 p a los dos años de seguimiento desconociendo causa, 2 p a los tres años de seguimiento, uno de ellos por EPOC exacerbado y otro por endoleak tipo 1 con ruptura aórtica y 1 p a los cuatro años de seguimiento, se desconoce causa) (Figura 2). La sobrevida libre de eventos en el seguimiento fue del 82%, la mayoría de las reinternaciones se produjeron en el primer año (5 p; 2 por infección de herida inguinal, 1 por hemorragia digestiva alta por consumo de aspirina, 1 por endoleak tipo 1); y en el seguimiento a 8 años fue baja (Figura 3). Los pacientes que ingresaron de manera programada presentaban baja incidencia de compromiso renal (4%; 3 p) y ninguno presentaba ruptura externa. Se realizó análisis univariado buscando predictores de mortalidad sin hallar variables que presenten mayor asociación (Tabla 5). No encontramos asociación entre mortalidad y edad, tamaño del aneurisma ni insuficiencia renal crónica en pacientes que ingresan de manera programada para tratamiento.

Discusión

La mortalidad posoperatoria de los aneurismas de aorta abdominal complicados reportada es de aproximadamente 30 a 50%4,5. A pesar de los avances diagnósticos y terapéuticos, esta mortalidad ha variado poco en las últimas dos décadas6. Se supone que la introducción de la cirugía endovascular podría disminuir la mortalidad en los aneurismas complicados, así como la disminuyó en los aneurismas no complicados. Sin embargo, los datos encontrados en la literatura son escasos, salvo algunas series de registros como el registro de Mehta7, donde se observó una mortalidad del 18%. En nuestro trabajo la mortalidad fue del 31%, similar a lo descripto en el registro previo3 y a otros registros internacionales5,6,8. Se describen múltiples variables asociadas a mortalidad en el posoperatorio (edad, sexo, insuficiencia renal crónica, shock preoperatorio)6,9,10, pero en nuestro registro, las variables evaluadas como edad (dicotomizada en mayores de 75 años o menores de 75 años), insuficiencia renal crónica previa, insuficiencia renal en el posoperatorio y tamaño del aneurisma no se asociaron con aumento de la mortalidad. Cabe aclarar que el bajo número de pacientes podría ser responsable de ello. A diferencia de los trabajos señalados, y concordante con lo descripto en el registro previo, la afección de las arterias renales (OR=3,88; IC95%: 1,34-11,87; p=0,01) y la ruptura externa (OR=18,5; IC95%: 5,4-70,6; p=0,0000007) se presentaron como predictores de mortalidad.

Observamos en nuestro registro que, a pesar de la mortalidad elevada de los aneurismas complicados en la internación, la evolución a largo plazo (seguimiento entre 1 y 8 años) no presenta una mortalidad elevada (sobrevida de 70% en el seguimiento).

Con respecto a los aneurismas no complicados, la globalización del tratamiento endovascular disminuyó la mortalidad intrahospitalaria, como lo demostraron los estudios EVAR11 (mortalidad 1,8% en cirugía endovascular y 4,3% en cirugía convencional), DREAM12 (mortalidad 1,2% en cirugía endovascular y 4,6% en cirugía convencional), OVER13 (mortalidad 0,5% en cirugía endovascular y 3% en cirugía convencional); en nuestro registro la mortalidad global fue del 7%, superior a estos trabajos, pero como en todos los estudios aleatorizados, la mortalidad obtenida no refleja la mortalidad de los registros en el mundo real. La sobrevida en el seguimiento (entre 1 y 8 años) fue del 83%, con una tasa de reinternación mayor a la de los aneurismas complicados. Con respecto a los pacientes que ingresaron de manera programada, no pudimos encontrar variables asociadas a mortalidad intrahospitalaria.

Limitaciones

Al ser un registro unicéntrico, los resultados obtenidos pueden no ser extrapolables a otras poblaciones. Dado el bajo número de pacientes en cada subgrupo, la asociación entre muerte, compromiso de arterias renales, ruptura externa y tamaño del aneurisma podría depender de otros factores o estar ligada al azar.

Conclusiones

La mortalidad en los aneurismas complicados, a pesar del avance tecnológico, la introducción de las técnicas endovasculares y los métodos diagnósticos, continúa siendo elevada.

A diferencia de los trabajos revisados en la literatura, y como describimos en nuestro registro previo3, la afección de las arterias renales, así como la ruptura externa mostraron una asociación significativa con mortalidad intrahospitalaria, no así la insuficiencia renal crónica, la edad y el deterioro de la creatinina en el posoperatorio. El tamaño aneurismático se asoció con aumento de la mortalidad cuando supera los 80 mm.

Encontramos en este trabajo que la mortalidad en los pacientes que ingresan sintomáticos, pero sin ruptura aneurismática, es similar a los pacientes que ingresan de manera programada; y, como era de esperar, la estadía hospitalaria es menor en los pacientes que ingresan de manera programada, en comparación con los pacientes que ingresan por síntomas.

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13. De Bruin JL, Baas AF, Buth J, Verhoeven EL, Cuypers PW, van Sambeek MR, et al. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1881-9.

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Seguimiento a 8 años de aneurismas de aorta abdominal. Registro unicéntrico

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