Figura 1. Flujograma de decisión del enrolamiento y asignación de grupos de los ...

Figura 2. Indicación de estatinas e intensidad del tratamiento discriminado según los ...

Figura 3. Diferencia de tratamiento con estatinas según prevención primaria vs.  ...

Tabla 1. Prevalencia de factores de riesgo en el total de la cohorte y discriminado ...

INTRODUCCIÓN

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de mortalidad y discapacidad en el mundo y nuestro país. La prevención primaria es fundamental para disminuir su incidencia mediante el control de los factores de riesgo modificables: obesidad, sedentarismo, tabaquismo, control de tensión arterial y dislipemias. Para poder cumplir con este último objetivo, se publicaron en 2013 las guías de prevención cardiovascular por parte de la ACC y AHA, más conocida como ATP 4 (Adult Treatment Panel 4)1. A diferencia de las guías previas publicadas (ATP 3)2, el ATP 4 enfatiza los cambios en el estilo de vida como un componente crítico en la prevención cardiovascular (CV) y recomienda la reducción porcentual de niveles de colesterol LDL, con dosis fijas de estatinas, a 4 grupos de riesgo CV definidos: pacientes con enfermedad cardiovascular establecida [infarto de miocardio (IM), accidente cerebrovascular (ACV) o enfermedad vascular periférica]; pacientes con valores de colesterol LDL mayor de 190, diabéticos (DBT) tipo 1 o 2 y pacientes con riesgo cardiovascular mayor a 7,5% a los 10 años calculado con el score de riesgo publicado en las guías mencionadas (ASCVD risk score)2.

El objetivo principal del siguiente trabajo es describir la aplicación de las recomendaciones de las últimas guías publicadas (ATP 4) en una cohorte del Hospital Aeronáutico Córdoba (HACba), determinando la prevalencia de factores de riesgo en ella como objetivo secundario.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se diseñó este estudio de forma descriptiva simple (observacional de corte transversal) en el HACba. Se reclutaron pacientes que concurrían al laboratorio de pruebas ergométricas solicitadas por diversos motivos, desde el 30 de marzo a 30 de junio del año 2014. Mediante interrogatorio se obtuvo información de antecedentes personales. Los parámetros antropométricos directos evaluados fueron: presión arterial, frecuencia cardíaca, perímetro de cintura (mediante cinta milimetrada, a la altura del ombligo), peso y talla (en balanza con altímetro) y cálculo de Índice de masa corporal (IMC). Se recopilaron los datos de análisis clínicos en el laboratorio central del HACba incluyendo: colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, trigliceridemia, glucemia y hemoglobina glicosilada (HbA1c).

De un total de 396 pacientes reclutados, solo se incluyeron en el estudio 104 pacientes. Se excluyeron pacientes por: falta de laboratorio, edad <40 a="" os="" o="">75 años y pacientes con riesgo <7,5% a los 10 años según el calculador ASCVD risk score.

Los pacientes incluidos se dividieron en los 4 grupos en los cuales según el ATP 4 está indicado el tratamiento farmacológico con estatinas (alta intensidad: atorvastatina 40-80 mg, rosuvastatina 20-40 mg; moderada intensidad: atorvastatina 10-20 mg, rosuvastatina 5-10 mg, simvastatina 20-40 mg; baja densidad: simvastatina 10 mg) (Figura 1). A su vez, se clasificaron los mismos según antecedentes de enfermedad cardiovascular (IM previo, necesidad de revascularización mediante angioplastia o cirugía de bypass aortocoronaria o enfermedad vascular periférica) en prevención secundaria o primaria.

Las variables continuas fueron descriptas con promedios y desviación estándar y las variables categóricas con porcentajes.

RESULTADOS

Las características de la población total y de cada grupo en particular se pueden observar en la Tabla 1. Se observó una edad media de 61,1 años, con predominio del sexo masculino y una prevalencia del 37,5% de obesidad definida como IMC >30 kg/m2. La prevalencia de hipertensión arterial (HTA) en la muestra es de 67,3%. En total, 19 pacientes presentaron eventos cardiovasculares (17 por IM y 2 con enfermedad aterosclerótica en arterias carótidas). En nuestra población, 29 pacientes presentaron DBT (tipos 1 y 2), observando en este grupo gran prevalencia de obesidad (62,96%) y niveles elevados de glucemia en ayunas comparado con el resto de los grupos. Del total de estos pacientes, solo 3 mostraron un control óptimo reflejado en niveles de HbA1c inferiores a 7%. Se observó gran número de pacientes con cesación tabáquica, aunque 13,4% presentan tabaquismo activo al momento del reclutamiento. Cerca del 60% de los pacientes manifestó no realizar actividad física habitual.

Del total de la cohorte, sólo el 36% de los pacientes se encontraba bajo tratamiento con estatinas. Las estatinas indicadas fueron: atorvastatina (57%), rosuvastatina (35%) y simvastatina (8%). Sólo el 11% de los pacientes medicados con estatinas las recibió en alta intensidad, el 32% en moderada intensidad y la mayoría de ellos (57%) las recibió en baja intensidad de tratamiento. El modo de indicación discriminado según los 4 grupos se observa en la Figura 2. El tratamiento con estatinas es significativamente mayor en prevención secundaria con respecto a prevención primaria, pero en la mayoría de los casos con dosis inferiores a las recomendadas por ATP 4 (p<0,05) (Figura 3).

DISCUSIÓN

En nuestra muestra observamos una baja indicación de estatinas, siendo esto más marcado en población con indicación de realizar prevención primaria. Por otra parte, un gran porcentaje de los individuos tratados se encontraban recibiendo dosis menores a las recomendadas actualmente. Este fenómeno podría deberse al hecho de que el ATP 4 ha aumentado la indicación de tratamiento farmacológico respecto a las recomendaciones previas –ATP 3–, sobre todo con un aumento de indicación en pacientes adultos sin enfermedad cardiovascular3.

En prevención secundaria, hay una mayor indicación de estatinas, pero solo el 21% con las dosis recomendadas por el ATP 4 (alta intensidad) observando en el mismo grupo niveles de colesterol total, colesterol LDL y colesterol no HDL, menores con respecto a los demás grupos. Este hecho puede deberse a la mayor indicación de estatinas. Del mismo modo, las dosis utilizadas en prevención primaria también fueron menores que las recomendadas. Este fenómeno podría estar influenciado por las recomendaciones previas en el manejo de la dislipemia (ATP 3), cuyo objetivo terapéutico eran niveles de colesterol específicos y no dosis de estatinas definidas.

En el análisis de los factores de riesgo modificables, se encontraron diversos resultados. La prevalencia de tabaquismo en nuestra cohorte es del 13,4%, siendo menor que en estudios de nuestro país en donde la prevalencia global observada en adultos oscila entre 28 y 41%4.

La HTA, la obesidad y el sedentarismo son los factores de riesgo presentes más observados.

La HTA es altamente prevalente en la población estudiada (67,3%). Esta es significativamente menor en el Grupo 3 (37%), los cuales presentan una edad media menor que el resto de la población, pero siendo levemente mayor, comparada a la prevalencia obtenida en estudios previos en Argentina como el estudio CARMELA (29%)5. A pesar de ello, la presión arterial sistólica en promedio fue de 132,93±16,91 mmHg, mostrando control óptimo en la mayor parte la población estudiada.

La obesidad está presente en el 37,5%, significativamente mayor al observado en encuestas realizadas por la Sociedad Argentina de Cardiología, reflejando el aumento de este factor en la población en general, seguramente influenciado por sedentarismo presente en gran parte de la cohorte6.

Los pacientes diabéticos representan el 29% de la muestra, muy por encima de la prevalencia según las encuestas del Ministerio de Salud de la Nación (6%), con un pobre control metabólico: solo el 11,34% de ellos tienen HbA1c inferior a 7%. Este valor refleja que en los pacientes con alto riesgo CV, la prevalencia de DBT es mayor que en la población general7,8.

Es de destacar la gran asociación de los distintos factores de riesgo y su asociación bajo la forma del síndrome metabólico (HTA, obesidad, sedentarismo, dislipemia e hiperglucemia), siendo éste un importante objetivo terapéutico para disminuir el riesgo cardiovascular mediante las medidas higiénico dietéticas y farmacológicas apropiadas.

CONCLUSIÓN

Gran parte de la población con alto riego de presentar eventos cardiovasculares no presenta medidas recomendadas por el ATP 4 para prevenir estas complicaciones. La indicación de estatinas en los grupos que conforman el espectro de prevención primaria de eventos cardiovasculares es significativamente menor en comparación con prevención secundaria. Con este estudio demostramos que la prevención primaria no recibe la importancia que debería y la mayor indicación de estatinas se da luego de haber presentado eventos cardiovasculares. Debemos preguntarnos e investigar qué factores influyen en la baja prescripción de estatinas y control de factores de riesgo para prevención primaria y en base a ellos poder generar estrategias que la mejoren para, de esa forma, disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares adversos.

1. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, Bairey Merz CN, Blum CB, Eckel RH, et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation.2014; 129: S1-S45.

2. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002; 106:3143-421.

3. Pencina MJ, Navar-Boggan AM, D'Agostino RB Sr, Williams K, Neely B, Sniderman AD, et al. Application of New Cholesterol Guidelines to a Population-Based Sample. N Engl J Med 2014; 370:1422-31.

4. Tambussi A, Schoj V, Perel P, Zabert G, Ortiz Z. Revisión sistemática de estudios de prevalencia de tabaquismo en Argentina: Su utilidad para la Vigilancia. Programa VIGIA, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.

5. Hernández-Hernández R, Silva H, Velasco M, Pellegrini F, Macchia A, Escobedo J, et al. Hypertension in seven Latin American cities: the Cardiovascular Risk Factor Multiple Evaluation in Latin America (CARMELA) study. J Hypertens 2010;28:24-34.

6. Prevalencia de los factores de riesgo coronario en una muestra de la población argentina. Estudio REDIFA (Relevamiento de los Distritos de la Sociedad Argentina de Cardiología de los factores de riesgo coronario). Area de investigación de la SAC, consejo de epidemiología y prevención cardiovascular de la SAC, área del interior de la SAC, Fundación Cardiológica Argentina. Rev Argent Cardiol 2002; 70: 300-311.

7. Abate N, Arslanian S,Avogaro A, Basu A, Buse J, Caprio S, et al. Standards of Medical Care in Diabetes—2015. Diabetes Care 2015;38(1):S1–S2.

8. De Luca, M. J. F., Esandi M. E, Chapman, E. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la DIABETES MELLITUS TIPO 2. Ministerio de Salud de la Nación, Argentina.

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Prevención cardiovascular en el hospital aereonáutico córdoba. Aplicación de guías clínicas

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