Figura 1. Imágenes de perfusión miocárdica SPECT de estrés. Perfusión homogénea otrazador en l...

Figura 2. Reconstrucción 3D. Origen anómalo de las arterias descendente anterior y circunfleja del...

Figura 3. Reconstrucción 3D. Origen anómalo de la arteria descendente anterior emerge entre la aor...

Figura 4. Reconstrucción 3D. Origen anómalo de la arteria descendente anterior que presenta un tra...

Figura 5. Imagen MPR donde se observa el nacimiento anómalo de la arteria descendente anterior (DA)...

Tabla 1. Clasificación de anomalías coronarias.

Tabla 2. Objetivo de conocer la incidencia de anomalías coronarias según la edad.

Introducción

El origen aórtico anómalo de las arterias coronarias (OAAAC) es una patología poco frecuente, con una prevalencia menor al 5%. Sin embargo, su amplia presentación clínica hace que sea de vital importancia conocerlas.

Su forma de presentación clínica es amplia, pueden ser completamente asintomáticas, siendo un hallazgo, o presentarse con angina de esfuerzo como expresión de isquemia o la muerte súbita como primera y única manifestación clínica, dicha variabilidad hace que el conocimiento de esta patología sea trascendente.

La angiotomografía multicorte coronaria es el método anatómico de elección para la detección de las anomalías congénitas coronarias.

Presentamos a continuación un caso clínico de un OAAAC en un paciente con angor sin evidencia de isquemia en estudio de perfusión miocárdica.

Caso clínico

Paciente de 55 años, de sexo masculino, presenta como factores de riesgo cardiovascular sedentarismo, sobrepeso (IMC 28) y antecedentes heredofamiliares de enfermedad coronaria prematura. De acuerdo a su perfil de riesgo cardiovascular, presenta una moderada probabilidad de enfermedad coronaria obstructiva según el Inter Heart Score, Framingham Score y el score de la OMS.

Al momento de la consulta se encontraba sintomático para angina de pecho de reciente comienzo. El médico de cabecera le indicó realizarse un estudio de perfusión miocárdica SPECT (single photon emission computed tomography) gatillado con ejercicio. La carga de esfuerzo alcanzada en cicloergómetro fue de 1200 kgm, alcanzando un 87% de la frecuencia cardíaca teórica (calculada según edad y sexo), 7,71 Met y 26.500 de doble producto. No presentó síntomas, ni cambios en el segmento ST durante el esfuerzo. En las imágenes de estrés no se evidenciaron defectos de perfusión (Figura 1). La fracción de eyección ventricular izquierda fue de 61%; volumen de fin de diástole 101 ml; volumen de fin de sístole 40 ml. Conclusión: estudio de perfusión miocárdica sin evidencias de isquemia a alta carga ergométrica y elevado doble producto. Función ventricular izquierda conservada.

El paciente evolucionó sintomático para angina de esfuerzo, motivo por el cual se decidió realizar una angiotomografía computarizada coronaria, que evidenció el nacimiento anómalo independiente de las arterias coronarias descendente anterior y circunfleja, las cuales se originan en el seno coronario derecho, junto a la arteria coronaria derecha (Figura 2). La arteria descendente anterior con un trayecto interarterial entre la aorta y la arteria pulmonar además de un puente muscular en su tercio medio. La arteria circunfleja con un recorrido posterior por detrás de la aorta, alcanzando el surco A-V y dando origen a un ramo lateroventricular y un ramo AV (Figuras 3, 4, 5).

En un principio se decidió realizar tratamiento médico óptimo, con betabloqueantes y control cada 6 meses.

Discusión

El origen anómalo de las arterias coronarias es una patología que se asocia a dolor precordial, muerte, disnea, arritmias e infarto agudo de miocardio. El origen anómalo de la coronaria derecha es la variación más frecuente y es a su vez la que más sintomatología presenta, así como también la que con mayor frecuencia se asocia a cuadros como infarto agudo de miocardio y muerte súbita1.

Esta debe sospecharse en pacientes con síncopes, angina o disnea de esfuerzo, que tengan menos de 35 años.

Existen múltiples clasificaciones de anomalías coronarias. En la actualidad, la propuesta por Rigatelli et al.2 es una de las más utilizadas, la cual divide la patología en 7 grupos (Tabla 1). La angio-Tc coronaria es el método de elección para su diagnóstico, siendo este método anatómico sumamente sensible y específico para la identificación del origen anómalo de las arterias coronarias.

El objetivo fundamental de su diagnóstico se basa en conocer qué anomalía coronaria puede manifestarse con muerte súbita. En la actualidad sabemos que las que siguen un trayecto interarterial (o intramural), aquellas en las que la coronaria anómala es la dominante y las que presentan clínica en pacientes de 30 o 35 años de edad son las que tienen una mayor incidencia de muerte súbita (Tabla 2).

Con respecto al tratamiento, es uno de los puntos más controvertidos, ya que no hay ninguna guía oficial que dé luz sobre esta materia. En primer lugar, una vez establecido el diagnóstico, se deberá optar por llevar al paciente a un estilo de vida sedentario. Luego, es necesario individualizar cada caso de acuerdo al trayecto seguido.

Las diferentes opciones van desde la intervención quirúrgica, intervención percutánea, o tratamiento médico. Este último no cuenta con estudios controlados y no existe demasiada evidencia. Se prefiere en pacientes mayores de 35 años y son de elección los betabloqueantes3.

Conclusión

Al tratarse de una patología de baja incidencia su diagnóstico puede ser tardío o dificultoso, pero dada la gravedad de la clínica como la presentación en forma de infarto agudo de miocardio, arritmias malignas o muerte súbita, su diagnóstico debe ser realizado de manera oportuna. Una vez arribado al mismo, es necesario el seguimiento de forma periódica y la elección del tratamiento se debe individualizar. La falta de estudios controlados hace que esta patología continúe siendo tema de debate y controversia.

1. Ramírez E, Montoya M, Vélez A. Coronaria derecha de origen anómalo en adulto. Rev Colomb Cardiol 2015;22(1):49-53.

2. Rigatelli G, Docali G, Rossi P, Bovolon D, Rossi D, Bandello A, et al. Congenital coronary artery anomalies angiographic classification revisited. Int J Cardiovasc Imaging 2003;19(5):361-6. 

3. Barriales-Villa R, Morís de la Tassa C. Anomalías congénitas de las arterias coronarias con origen en el seno de Valsalva contralateral: qué actitud se debe seguir? [Congenital coronary artery anomalies with origin in the contralateral sinus of Valsalva: which approach should we take?]. Rev Esp Cardiol 2006;59(4):360-70.

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Utilidad clínica de la angiotomografía coronaria en el diagnóstico de las anomalías coronarias congénitas

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