Figura 1. ECG de ingreso en ritmo sinusal, mostrando supradesnivel cóncavo del segmento ST (flecha...

Figura 2. RMNc inicial, mostrando pericardio engrosado e inflamado, acompañado de derrame pericárd...

Figura 3. RMNc control en la cual persiste el engrosamiento pericárdico difuso en secuencias STIR ...

INTRODUCCIÓN

La pericarditis es la inflamación de las capas pericárdicas y constituye la forma más frecuente de enfermedad del pericardio1. Puede darse de forma aislada o como manifestación cardiaca de un trastorno sistémico, y puede deberse a causas infecciosas o no infecciosas, aunque con frecuencia es idiopática2,3. La forma de presentación clínica puede mostrar diferencias sustanciales en la cronología de los síntomas y el pronóstico. La pericarditis recurrente se define como la documentación de un primer ataque de dicha patología, seguido de un período de al menos 4-6 semanas libre de síntomas y la ocurrencia de un nuevo cuadro de pericarditis4.

Los síndromes autoinflamatorios son un grupo de enfermedades caracterizadas por episodios recurrentes de inflamación sistémica que se presentan con fiebre y otras manifestaciones como erupciones cutáneas, serositis (pericarditis, peritonitis, pleuritis), adenopatías y artritis5.

El síndrome autoinflamatorio de frío familiar-2 (SAIFF2) se trata de un defecto genético autosómico dominante extremadamente raro (prevalencia < 1/1.000.000), caracterizado por una mutación en el gen NLRP12 (19q13.42), cuya proteína resultante actúa como reguladora negativa de la inflamación, generando un estado proinflamatorio. Clínicamente se manifiesta por períodos recurrentes de fiebre, artromialgias, serositis, cefalea y erupción cutánea variable, autolimitados, que duran entre 5 a 10 días y son desencadenados por esfuerzo físico, estrés o exposición al frío, para los cuales no existe un tratamiento estandarizado y suelen utilizarse antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y dosis variables de esteroides o inmunomoduladores6.

A continuación, presentamos un paciente con episodios de pericarditis recurrente, con escasa respuesta al tratamiento convencional, con diagnóstico genético de SAIFF2.

Caso clínico

Paciente masculino de 32 años, que consultó por dolor precordial y fiebre. Como único antecedente personal, refirió hipotiroidismo medicado con levotiroxina 112 microgramos/día. En cuanto a sus antecedentes familiares: padre con hipertensión arterial (HTA) y madre con diabetes mellitus (DBT), hipotiroidismo, artrosis, tumor de recto y de mama.

En el primer contacto médico, relató precordalgia de carácter punzante e intensidad 6/10 de 24 horas de evolución, que se exacerbaba a la movilización y aliviaba con la inclinación del tórax hacia adelante, acompañado de fiebre de 38°C. Refirió historia de episodios similares desde la niñez-adolescencia, con un denominador común previo: cuadros de faringitis.

Interrogando de manera retrospectiva, fue valorado a lo largo de los dos años previos en distintas salas de emergencias y diagnosticado como “angina, costocondritis y neumonía atípica”, para los cuales recibió en aquellas oportunidades tratamiento antibiótico y analgésico, con respuesta parcialmente favorable. Ingresó a la sala de emergencias febril. El resto de los signos vitales se encontraban dentro de parámetros normales. Al examen físico, la auscultación mostró ruidos cardíacos hipofonéticos, sin soplos ni extratonos audibles, murmullo vesicular presente, buena mecánica ventilatoria sin ruidos pulmonares agregados, pulsos periféricos presentes, regulares y simétricos. Sin edemas en extremidades, ni ingurgitación yugular. El resto del examen físico no mostraba particularidades. El electrocardiograma (ECG) presentaba supradesnivel cóncavo del segmento ST e infradesnivel del intervalo PR en cara inferior, sugestivo de patrón pericardítico (Figura 1). La radiografía de tórax era normal y el laboratorio mostraba leucocitosis leve con neutrofilia (82%), proteína C reactiva (PCR) elevada y curva de troponinas ultrasensibles negativa. Se internó en unidad coronaria (UCO) con diagnóstico presuntivo de pericarditis. En el ecocardiograma transtorácico (ETT) se evidenció derrame pericárdico mínimo a nivel posterior y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) de 62%. Para evaluar pericardio y descartar compromiso miocárdico se realizó resonancia magnética cardíaca (RMNc), encontrándose el pericardio engrosado e inflamado, acompañado de derrame pericárdico leve, sin zonas de fibrosis/necrosis focales miocárdicas (Figura 2).

Recibió tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS) en dosis antiinflamatorias y colchicina, con respuesta favorable, otorgándose el alta al cuarto día con AAS 500 mg cada 6 horas y colchicina 0,5 mg cada 12 horas. En los 6 meses posteriores, requirió múltiples internaciones en UCO por recurrencia del cuadro y recibió tratamiento con dosis variables de AAS, AINE y colchicina, requiriendo el agregado de esteroides. Los controles de ETT y RMNc no mostraban signos de constricción pericárdica. 

Se estudiaron causas específicas de pericarditis (Mantoux, pancultivos, serología viral, panel autoinmunitario [anti-DNA, anticitrulina, ANCA-C, ANCA-P, FR]), resultando todas negativas. La curva de troponinas se mantuvo negativa y la FEVI siempre estuvo por encima del 45%. Luego de 6 meses, la RMNc control mostró persistencia del engrosamiento pericárdico difuso en secuencias STIR T2 y realce tardío; no obstante, había mejoría de la inflamación: disminución del espesor pericárdico (grosor máximo actual de 4,3 mm, para previo 16,3 mm), sin derrame, hallazgo compatible con pericarditis subaguda (Figura 3).

En resumen, el paciente desde la niñez presentó episodios de fiebre autolimitada, episódica y recurrente, acompañados de dolor precordial tipo pleurítico desencadenados por estrés o cuadros de infección de vía aérea superior, que requirió múltiples internaciones por pericarditis recurrente, con recaídas asociadas al descenso en la dosis de esteroides; mostrando signos de derrame y engrosamiento pericárdico leve a moderado, con FEVI preservada y sin signos de cronicidad/constricción; con escasa respuesta al tratamiento convencional.

Valorado de forma multidisciplinaria junto al Servicio de Reumatología, se agregó azatioprina 50 mg cada 12 horas al tratamiento previo. En ese momento mostraba facie cushingoide y estrías violáceas en abdomen a causa de la corticoterapia a largo plazo. Se solicitó densitometría ósea resultando normal, y test genéticos para fiebre mediterránea familiar (FMF) y enfermedades similares. 

Evolucionó de manera favorable durante al menos 3 meses, en los cuales se disminuyó de manera progresiva la dosis de Meprednisona (12-8-4 mg/día respectivamente), sin episodios de pericarditis ni signos imagenológicos de constricción.

El resultado del test genético informó “Variante de significado incierto en el gen NLRP12”, confirmando el diagnóstico de “Síndrome autoinflamatorio de frío familiar-2”. Finalmente, luego de iniciar tratamiento psicológico, agregado al esquema de medicación, el paciente evolucionó asintomático desde el punto de vista cardiovascular, y mostró un pericardio normal en su último control ecocardiográfico.

Discusión

La pericarditis recurrente idiopática se define como episodios repetidos de pericarditis aguda de origen desconocido7. Mecanismos autoinmunes y autoinflamatorios se han tenido en cuenta para la etiología8,9. La pericarditis recurrente es una manifestación infrecuente del SAIFF2, pero se ha reportado en algunos casos. El tratamiento de la pericarditis recurrente en SAIFF2 puede incluir el uso de AINE, esteroides y, en algunos casos, terapias dirigidas específicamente a la inflamación causada por las mutaciones en NLRP1210.

Existen otras etiologías poco frecuentes de pericarditis recurrente, como lo publicado en 2021 por Karaman y colaboradores en la revista médica Zeynep Kamil de Estambul, Turquía, en el cual se describe el caso de un hombre de 27 años con diagnóstico de pericarditis recurrente debido a fiebre mediterránea familiar (FMF) que respondió de manera favorable al tratamiento con colchicina11.

Conclusión

Aunque la pericarditis recurrente es una manifestación poco común en las enfermedades autoinflamatorias, existen diferencias en cuanto a la frecuencia de complicaciones cardiovasculares y la respuesta al tratamiento estandarizado, lo que puede tener implicaciones importantes en el manejo clínico y el pronóstico a largo plazo de los pacientes con esta patología.

Bibliografía

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10. Borghini S, Tassi S, Chiesa S, Caroli F, Carta S, Caorsi R, et al. Clinical presentation and pathogenesis of cold-induced autoinflammatory disease in a family with recurrence of an NLRP12 mutation. Arthritis Rheum 2011;63(3):830-9.

11. Karaman A, Binici DN. Recurrent pericarditis caused by familial Mediterranean fever: A case report. Zeynep Kamil Med J 2021;52(1):49-52.

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Pericarditis recurrente por un infrecuente síndrome genético

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