Tabla 1. Características de los pacientes.

Figura 1. Angioplastia a tronco de coronaria izquierda a lo largo del tiempo.

Introducción

La enfermedad aterosclerótica del tronco coronario izquierdo se encuentra entre el 5 al 6% de todas las angiografías coronarias4. La revascularización, según las guías actuales, tiene una recomendación de clase IA y existe un debate sobre cuál es la mejor estrategia para la misma, si la cirugía de revascularización coronaria o la intervención coronaria percutánea. La selección del método depende de las características del paciente (edad, sexo, comorbilidades, fragilidad), así como las consideraciones anatómicas.

El objetivo del siguiente trabajo es describir a los pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo que fueron tratados con intervención coronaria percutánea en un centro de tercer nivel e informar los resultados a corto plazo.

Material y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo unicéntrico que incluyó a todos los pacientes con intervención coronaria percutánea del tronco coronario izquierdo entre 2013 y 2019. Las características basales se extrajeron de la historia clínica electrónica. La lesión renal aguda se definió como un aumento absoluto de la creatinina sérica de ≥ 0,3 mg/dl o ≥ 1,5 veces desde el inicio. El infarto de miocardio tipo IVa fue definido según la Tercera Definición Universal.

Resultados

Se realizaron un total de 110 procedimientos durante el período de estudio (Tabla 1). La mayoría de los pacientes eran hombres, con una mediana de edad de 61 años. Un número considerable de pacientes mostró una fracción de eyección reducida (41,2%). Las lesiones principales izquierdas fueron más frecuentemente distales y asociadas con enfermedad de la arteria descendente anterior izquierda. El acceso radial se utilizó en una minoría de casos (33,6%), y la mayoría fueron guiados por ultrasonido intravascular coronario (IVUS) (93,6%). La revascularización completa se logró en el 55,5%.

El número de procedimientos a lo largo del tiempo se muestra en la Figura 1. Se puede ver un aumento del mismo después de 2016 coincidiendo con la publicación del ensayo EXCEL.

Solo hubo 1 fallecimiento (0,9%) durante el período de hospitalización. Hubo una alta incidencia de infarto de miocardio tipo IVa (19,1%) y daño renal agudo (10%), y una baja incidencia de hemorragia mayor TIMI (1,8%).

Discusión

La enfermedad aterosclerótica obstructiva del tronco coronario izquierdo (TCI) se asocia con elevada morbilidad y mortalidad. La cirugía de bypass coronario ha sido durante mucho tiempo el tratamiento estándar en estos pacientes; sin embargo, con el tiempo el tratamiento mediante la intervención coronaria percutánea ha experimentado una notable evolución.

El ensayo SYNTAX es el ensayo más importante que compara cirugía de revascularización miocárdica y angioplastia. En este estudio, 1800 pacientes con enfermedad de tres vasos o de tronco de coronaria izquierda fueron asignados aleatoriamente (en una proporción de 1:1) a someterse a uno u otro tratamiento. Las tasas de MACCE a los 12 meses fueron significativamente más altas en el grupo de angioplastia (17,8 vs. 12,4% para cirugía; p< 0,002). Como resultado, no se cumplió el criterio de no inferioridad y los autores llegaron a la conclusión de que la cirugía sigue siendo el estándar de atención para pacientes con enfermedad de tres vasos y tronco principal izquierdo. A los 5 años de seguimiento, las calificaciones MACCE fueron nuevamente significativamente menor en el grupo cirugía (26,9 vs. 37,3% en el grupo PCI; p< 0,001)1.

En los últimos años los avances en la tecnología de los stents, la mejora en la destreza de los operadores y la evolución de la terapia adyuvante con medicamentos ha manifestado resultados impactantes respecto al beneficio del paciente.

La evidencia a lo largo del tiempo nos ha demostrado resultados dispares y opuestos respecto al mejor tratamiento en este tipo de pacientes. Entre los estudios más importantes a considerar se encuentran el studio EXCEL (Evaluation of XIENCE Everolimus Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) y el NOBLE (Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study).

El estudio EXCEL mostró que la intervención percutánea no es inferior comparada con la cirugía. Fue un estudio prospectivo, multicéntrico y randomizado que se realizó en 17 países. Un total de 1905 pacientes fueron aleatorizados a angioplastia (948 pacientes) o a cirugía de revascularización miocárdica (957 pacientes). Dentro de los criterios de inclusión se encontraban enfermedad de TCI no protegido con lesión mayor al 70% estimado visualmente o entre 50-70% determinado por estudios invasivos o no invasivos, que la posicionaban como hemodinámicamente significativa. Los pacientes incluidos tenían además baja a intermedia complejidad anatómica (SYNTAX score ≤32). El objetivo primario incluyó un compuesto de muerte, accidente cerebrovascular isquémico o infarto de miocardio a 3 años. El objetivo secundario incluyó los resultados primarios a 30 días y el compuesto de muerte, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio o isquemia con requerimiento de revascularización a 3 años. Los resultados adicionales a largo plazo incluyeron los mismos componentes primarios a 5 años.

El compuesto primario ocurrió en el 22% los pacientes sometidos a angioplastia y el 19,2% de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización (p=0,13). El resultado compuesto secundario de muerte, ictus, infarto de miocardio o revascularización impulsada por isquemia a los 5 años se produjo en el 31,3% de los pacientes del grupo de angioplastia y en el 24,9 % de los pacientes del grupo de cirugía.

Las incidencias de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio a los 5 años no difirieron significativamente entre ambos grupos. La revascularización impulsada por isquemia dentro de los 5 años se realizó con más frecuencia después de la angioplastia que después de la cirugía, mientras que la incidencia de todos los eventos cerebrovasculares y la trombosis definitiva del stent o la estenosis u oclusión sintomática del injerto a los 5 años fueron menos frecuentes con la angioplastia2.

En contrapartida, el estudio NOBLE evidenció que la cirugía es superior a la terapia con intervención percutánea. Fue un estudio prospectivo, multicéntrico, de no inferioridad, el cual tuvo como criterio de inclusión pacientes con enfermedad del TCI no protegido con lesión mayor al 50% de obstrucción o con un reserva fraccional del flujo (FFR) menor de 0,80. El punto primario de muerte, infarto periprocedimiento, la revascularización fue significativamente mayor luego de la intervención coronaria percutánea (PCI) comparado con la cirugía (29% vs. 19%), la revascularización a 5 años fue de 16% vs. 10% y el infarto fue del 7% vs. 2%, siendo más elevado en el grupo de PCI. Respecto a la muerte, en un seguimiento a 5 años fue semejante entre ambos grupos. Es por estos resultados que se concluye que la PCI es inferior a la cirugía considerando el score de SYNTAX 3.

Conclusiones

La práctica actual marca un aumento de la intervención coronaria percutánea del tronco coronario izquierdo a lo largo del tiempo, de acuerdo con las nuevas guías y directrices. Esto puede deberse a que muchos de los aspectos técnicos fueron mejorados, como la guía IVUS, que se utilizó en la mayoría de los pacientes incluidos en el estudio.

Aunque la mortalidad a corto plazo asociada con el procedimiento fue muy baja, así como también un bajo riesgo de sangrado, hubo una alta incidencia de infarto de miocardio tipo IVa y solo la mitad logró una revascularización completa. Por lo tanto, a pesar de los resultados inmediatos prometedores en la práctica clínica, el seguimiento a largo plazo será esencial para determinar el papel futuro de la intervención coronaria percutánea en el tronco de la coronaria izquierda.

1. Glazier JJ, Ramos-Parra B, Kaki A. Therapeutic Options for Left Main, Left Main Equivalent, and Three-Vessel Disease. Int J Angiol 2021;30(1):76-82. 

2. Hunter GW, Sharma V, Varma C, Connolly D. The EXCEL Trial: The Interventionalists’ Perspective. Eur Cardiol. 2021;16:e01. Published 2021 Mar.

3. Holm NR, Mäkikallio T, Lindsay MM, Spence MS, Erglis A, Menown IB, et al. Percutaneous coronary angioplasty versus coronary artery bypass grafting in the treatment of unprotected left main stenosis: updated 5-year outcomes from the randomised, non-inferiority NOBLE trial. Lancet 2020;395(10219):191-9. 

4. Power DA, Roumeliotis A, Suleman J, Dangas GD. Intervencionismo coronario percutáneo en tronco común izquierdo. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2022;12(1):12-5.

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Características de los pacientes y resultados periprocedimiento de la angioplastia coronaria percutánea del tronco coronario izquierdo

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