Figura 1. Electrocardiograma.

Figura 2. Indicaciones de intervención quirúrgicas en insuficiencia aórtica según guías ESC: Eu...

Figura 3. Historia natural de la IAo crónica correlacionada con indicaciones quirúrgicas de acuerd...

Figura 4. Tasa anual de eventos y mortalidad anual según diferentes estudios de pacientes con IAo s...

Figura 5. DSVI indexado y mortalidad. Se aprecia que el punto de inflexión de la curva está situad...

Introducción

La insuficiencia aórtica (IAo) es una valvulopatía caracterizada por la existencia de un volumen regurgitante (VR) diastólico desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo debido a una mala coaptación de las cúspides aórticas. Puede presentarse tanto de forma aguda como crónica. En el caso crónico, se producen alteraciones hemodinámicas que determinan sobrecarga de volumen. Con la progresión de la enfermedad, se incrementa la masa ventricular izquierda que se expresa como hipertrofia ventricular izquierda de tipo excéntrica. Seguidamente, se produce la dilatación de cavidades con caída de la fracción de eyección y aparición de síntomas1. Las actuales recomendaciones en las guías de práctica clínica focalizan sus indicaciones quirúrgicas en este último estadio fisiopatológico.

A continuación se presenta un caso clínico donde nuevas técnicas de imágenes permitieron una indicación quirúrgica precoz, lo cual plantea el interrogante de si las recomendaciones actuales de las guías de práctica clínica para la intervención de la insuficiencia aórtica severa asintomática con fracción de eyección (FEy) conservada son tardías y deben ser modificadas.

Caso clínico

Paciente masculino de 83 años, con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril, fibrilación auricular permanente (FA) anticoagulado con dabigatrán e IAo severa crónica asintomática. No presenta antecedentes de enfermedad coronaria previamente conocidos.

Es derivado a nuestra institución por médico de cabecera para evaluación de indicación quirúrgica de valvulopatía. Nunca ha presentado síntomas, siendo el diagnóstico de la IAo un hallazgo del examen físico realizado por el médico de cabecera. Presenta buena tolerancia al ejercicio, sin presentar síntomas durante el mismo.

Al examen físico en consultorio, presentó una tensión arterial de 140/50 mmHg, frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto. La auscultación cardíaca reveló un soplo diastólico, mayormente audible en foco aórtico, de carácter decreciente, con el segundo ruido disminuido. La palpación del pulso fue compatible con características magnus y céler. A nivel capilar, se halló presente el signo de Quincke (pulsación ungueal). Tanto el examen respiratorio, abdominal y neurológico fueron normales.

Se solicitan los siguientes exámenes complementarios:

- Electrocardiograma (Figura 1): se aprecia ritmo de fibrilación auricular de moderada respuesta ventricular (FAMRV). Eje del QRS a la izquierda (aproximadamente –30º), QRS angosto. Hemibloqueo anterior izquierdo. Presencia de signos de hipertrofia ventricular izquierda. QTc conservado.

- Radiografía de tórax: presencia de índice cardiotorácico conservado, con botón aórtico prominente.

- Laboratorio: hematocrito, creatinina, urea, ionograma, hepatograma normales. Péptido natriurético cerebral (BNP) 103 pg/ml.

- Ecocardiograma Doppler transtorácico (ETT): se determinó un diámetro de fin de diástole (DDVI) de 62 mm, diámetro de fin de sístole (DSVI) de 45 mm (DSVI indexado de 22 mm/m2) con septum de 13 mm y pared posterior de 12 mm. FEy calculada por método de Simpson de 61%. Aurícula izquierda dilatada (32 cm2). No se pudo definir por ETT si la válvula aórtica presentaba morfología bicúspide o tricúspide con rafe calcificado. Dimensiones aórticas conservadas en todo su trayecto.

Según parámetros ecocardiográficos se clasificó como IAo severa. Se calculó un ancho de vena contracta de 6,3 mm, orificio regurgitante efectivo (ORE) de 0,35 cm2. Presencia de flujo holodiastólico reverso en aorta abdominal.

Hasta el momento se interpretó el cuadro como IAo severa asintomática sin criterios de intervención quirúrgica, por lo que se adoptó conducta conservadora y se programa seguimiento.

Paciente acude a la consulta luego de 12 meses y al interrogatorio dirigido manifiesta disnea dudosa con el esfuerzo, por lo que se decidió realizar ecocardiograma Doppler estrés con ejercicio para evaluación. Este presentó disnea a los 4 minutos de haber iniciado la prueba. Motilidad parietal (en reposo) normal con FEy de 60% mientras que en el posesfuerzo inmediato se demostró hipoquinesia lateral y anterior de ápex a base, con deterioro de la función sistólica (FEy de 55%).

Se continuó evaluación del paciente con angiotomografía con score de calcio valvular aórtico 894 Unidades Agatston (UA) y score de calcio coronario de 18 UA, sin lesiones coronarias significativas. Se determinó morfología valvular tricúspide con rafe calcificado.

La presencia de disnea de esfuerzo y alteraciones ecocardiográficas en estrés motivó la indicación quirúrgica.

Discusión

Las guías de práctica clínica de valvulopatías, tanto de la European Society of Cardiology (ESC) como de la American Heart Association (AHA), plantean indicaciones quirúrgicas similares en pacientes con IAo crónica (Figura 2), considerando la cirugía en pacientes sintomáticos o asintomáticos con FEy< 50%2,3. En pacientes asintomáticos, con FEy conservada y dilatación del ventrículo izquierdo (VI) existen diferentes clases de indicación, de acuerdo a la guía analizada. La dilatación del VI está definida por la ESC como DDVI >70 mm y/o DSVI >50 mm (o un DSVI indexado por área corporal de >25 mm/m2). Todos los criterios quirúrgicos de dilatación del VI en la guía europea son indicaciones clase IIa. Por el contrario, la guía norteamericana, no considera el DSVI indexado, siendo el punto de corte quirúrgico de DSVI >50 mm (IIa) y en el caso del DDVI >65 mm (IIb).

Las referencias citadas por dichas guías para basar la indicación quirúrgica provienen de estudios realizados entre la década del 70´ y del 80´, de cirugías realizadas una década antes de la publicación de estos estudios, con tamaño muestral pequeño, tiempo de seguimiento relativamente corto, con promedio de edad al momento de la cirugía de 35 años y que mostraron una evolución natural de la enfermedad relativamente benigna; como las series publicadas por Bonow y Borer, en donde los pacientes fueron operados principalmente por caída de FEy o síntomas y la mortalidad rondaba 0,2% anual4,5. No obstante, estos estudios fueron realizados en una época en la cual no se evaluaba el impacto de la disfunción subclínica del VI en la morbimortalidad.

Dentro de la fisiopatología de la IAo crónica severa, las guías basan sus indicaciones quirúrgicas en estadios tardíos de la misma (Figura 3).

Actualmente entendemos que la historia natural de la IAo crónica no se correspondería con aquella que describieron Bonow y Borer donde la mortalidad anual reportada en 1991 fue de 0,2-0,4%, dado que estudios recientes han demostrado que la mortalidad anual es mayor, alrededor de un 2%, y la tasa de eventos anual llegaría hasta un 8-10% (Figura 4)6.

En este sentido, hay publicaciones recientes que demuestran que esperar a la indicación quirúrgica por guías tendría mayor mortalidad; De Meester et al. incluyeron 356 pacientes, de los cuales fueron operados 57,3% con indicación clase I (síntomas o caída de FEy< 50%), 18,5% con indicación clase II y el 24,2% restante no tenía un trigger quirúrgico claro7. Se evidenció que pacientes con peor clase funcional tenían mayor mortalidad a 10 años (CF I: 86±4%; CFII: 73±5% p=0,01; CFIII/IV: 65±7% p=0,001), al igual que aquellos con FEy reducida preoperatoria (< 50%) (80±3%; 69±6% p=0,01). Por último, el DSVI indexado fue el único valor ecocardiográfico relacionado con diferencias en la supervivencia. Pacientes con un DSVI indexado menor o igual a 25 mm/m2 presentaron una supervivencia a 10 años del 84±3%, y aquellos con DSVI superior a 25 mm/m2, 62±6% (p=0,01). No se evidenciaron diferencias en la mortalidad cuando se tomaba el DDVI como parámetro.

Una cohorte similar, de 361 pacientes, publicada por Yang, Michelena et al., dividió a los pacientes de acuerdo al nivel de indicación quirúrgica según las guías AHA8. El outcome primario fue mortalidad de todas las causas. Se observó que los pacientes sintomáticos presentaban mayor mortalidad con un hazard ratio (HR) de 3,16 (IC95%: 2.10-4.75; p< 0,0001). Categorizaron 3 grupos de acuerdo al DSVI indexado (< 20 mm/m2, 20-25 mm/m2, >25 mm/m2) y se observó que el HR para mortalidad aumentó de forma proporcional al grado de dilatación (Figura 5). Es a partir de este trabajo, que los autores proponen disminuir los puntos de corte indexados para realizar la indicación quirúrgica (< 20 mm/m2). Además, demostraron que el tiempo hacia la cirugía fue un factor pronóstico, ya que pacientes intervenidos dentro de los 6 meses del diagnóstico presentaron un HR de 0,39 (IC95%: 0.25-0.62; p< 0,0001) contra aquellos que lo hicieron después de este plazo8.

Ninguno de los estudios previamente citados evaluó la capacidad de reserva contráctil miocárdica preoperatoria y por tanto no se determinaron predictores de disfunción ventricular postoperatoria. Para conocer el pronóstico de este subgrupo de pacientes se ha estudiado el uso de la técnica strain, que permite evaluar la motilidad parietal regional para determinar scores globales, tanto en su variante radial como longitudinal9,10. El ecocardiograma Doppler estrés preoperatorio con ejercicio también ha sido planteado como técnica predictora de disfunción ventricular postoperatoria11. Se clasifica al paciente como con miocardio con “capacidad de reserva contráctil positiva” si al exponerlo a estrés existe aumento de la FEy. Se denomina “capacidad de reserva contráctil negativa” cuando la FEy persiste estable o disminuye bajo estrés. La disfunción ventricular posoperatoria es más prevalente en pacientes con capacidad de reserva contráctil negativa.

El BNP también se ha asociado con el pronóstico, y valores por encima de 130 pg/ml se han asociado a mayor mortalidad12. Por último, la resonancia magnética cardíaca podría cuantificar el grado de fibrosis y se asociaría con el grado de disfunción ventricular y mortalidad de todas las causas en pacientes quirúrgicos13.

Conclusiones

Las guías de práctica clínica se basan en resultados de estudios de antigua data, y no es posible extrapolar estos resultados a modo de indicación quirúrgica actual porque la epidemiología de los pacientes se ha modificado, las técnicas quirúrgicas, anestésicas y de recuperación cardiovascular han mejorado, lo cual haría que la intervención quirúrgica sea más segura y efectiva.

La IAo crónica severa sería una entidad con mayor mortalidad de la que se pensaba anteriormente y, por tanto, en nuestra opinión, en pacientes con FEy conservada, asintomáticos, debería tomarse una conducta quirúrgica precoz a la actualmente propuesta por las guías ESC/AHA, que basan sus recomendaciones en estadios avanzados de la enfermedad.

Consideramos que sería necesario la integración de nuevas técnicas predictoras de disfunción ventricular, tanto de imágenes como de laboratorio, para mejorar el pronóstico de los pacientes, de acuerdo a la capacidad de reserva contráctil miocárdica. No solo debería considerarse el VI desde el punto de vista de sus dimensiones, sino también desde la funcionalidad.

Nuevas recomendaciones deberían ser emitidas en función de la evidencia actual, para estratificar adecuadamente a aquellos pacientes que más se beneficiarían con una intervención quirúrgica precoz.

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Insuficiencia aórtica severa asintomática: ¿es hora de cambiar las guías?

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