Tabla 1. Presentación signosintomatológica de los pacientes con endocarditis infecciosa derecha.

Tabla 2. Bacterias halladas en hemocultivos, en orden de frecuencia.

Introducción

La endocarditis infecciosa (EI) sigue siendo hoy en día una entidad que conlleva un gran desafío clínico1. Es una enfermedad de baja prevalencia en la población general, teniendo una incidencia de 15 por cada 100.000 habitantes2,3. Es más frecuente en hombres mayores de 60 años y la mayoría posee enfermedad cardíaca conocida previa4-6.

Las endocarditis de válvulas derechas representan el 10% del total de los casos, o el 13% del total, si se considera la asociación entre endocarditis de válvulas derechas e izquierdas concomitantes7,8.

En este nuevo milenio, el reto principal que nos plantea la EI sigue siendo su elevada mortalidad9. En el último registro de Endocarditis Infecciosa en la República Argentina (EIRA-3) fue de 25,5%10. A pesar de esto, la endocarditis derecha, presenta una evolución relativamente favorable11. Algunos estudios plantean una mortalidad baja, cercana al 6%, lo que difiere completamente de los valores encontrados en las del lado izquierdo del corazón12.

Los principales factores de riesgo para desarrollar EI derecha se relacionan con el uso de drogas por vía endovenosa (90% de estas), la presencia de un dispositivo intracardíaco o cardiopatías congénitas13.

Los gérmenes más frecuentemente hallados en este tipo de infección cardíaca son el Staphylococcus aureus (70%), Streptococcus (25%) y Enterococcus (2-5%)14,15.

El objetivo de este estudio fue analizar un grupo consecutivo de pacientes con EI que afecte la válvula pulmonar, tricuspídea, ambas o por colonización de dispositivos intracardiacos implantables internados en nuestro hospital en los últimos 10 años y estudiar sus características clínicas, infectológicas y la evolución en relación con los eventos intrahospitalarios, fundamentalmente la mortalidad.

Objetivos

Realizar una descripción epidemiológica de los pacientes con EI derecha desde 2010 a 2020.

Materiales y métodos

Se enrolaron todos los pacientes ingresados al Servicio de Cardiología del Hospital San de Dios con diagnóstico de EI (según criterios de Duke modificados) que tuvieran afectación de válvulas y/o cavidades derechas16.

Se incluyeron 126 pacientes continuos con diagnóstico de EI, ingresados entre los años 2010 y 2020, de los cuales 25 (19,8%) tenían EI derecha.

Se analizaron las características demográficas, clínicas, infectológicas y las complicaciones que presentaron estos pacientes en el seguimiento, así como el tratamiento instaurado y su evolución.

Se volcaron todos los datos a una plataforma Microsoft Excel.

Análisis estadístico

Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes, y las variables continuas como media ± desvío estándar (DE).

Resultados

Se incluyeron en el análisis 25 pacientes con EI derecha, de los cuales 17 (68%) eran varones y la edad media fue de 50±19 años.

Del total de las EI derechas, 10 (40%) fueron valvulares. En cuanto a la localización, 8 pacientes (32%) presentaron EI tricuspídea, 1 EI pulmonar (4%) y 1 EI tricuspídea y aórtica en contexto de comunicación interventricular (CIV) (4%). Las 15 infecciones restantes (60%) fueron no valvulares, es decir afectaban al endocardio mural o estaban asociadas a dispositivo.

Según predisponentes de EI derecha, se identificaron 15 pacientes (60%) asociados a dispositivo, 3 (12%) usuarios de drogas endovenosas y 1 (4%) con cardiopatía congénita (CIV). Cabe destacar la ausencia de pacientes HIV positivos.

Dentro de las formas de presentación se halló como más frecuentes la fiebre en 23 pacientes (92%) y la pérdida de peso en 12 (48%). Otras formas de presentación, según frecuencia, fueron: insuficiencia renal, disnea, insuficiencia cardiaca, esplenomegalia, artralgias, mialgias, dolor torácico, tos, cefalea, shock séptico, nódulos de Osler, acropaquia, hemorragia en astilla, petequias, manchas de Janeway (Tabla 1).

En cuanto a las embolias ocurrieron en 9 pacientes (36%). Hubo un claro predominio a pulmón en 7 pacientes (78%). Un paciente (11,1%) con EI asociada a dispositivo presentó embolia paradójica a miembros inferiores por shunt ventricular de derecha a izquierda, y un paciente (11,1%) con EI de válvula tricúspide y aórtica presentó embolias a pulmón y columna vertebral.

Los hemocultivos fueron positivos en 23 pacientes (92%), de los cuales 8 tuvieron al S. aureus como agente causal (34,7%), 7 fueron por S. epidermidis (30,4%), 3 por S. viridans (13%), 2 por S. hominis (8,7%), 1 por Corynebacterium anf (4,4%), 1 por Klebsiella oxytoca (4,4%) y 1 por Achromobacter xilosoxidans (4,4%). De los 8 pacientes infectados con S. aureus, 5 fueron por S. aureus meticilino-sensible (SAMS) y 3 por S. aureus meticilino-resistente (SAMR) (Tabla 2).

Requirieron tratamiento quirúrgico 19 pacientes (76%), de los cuales a 15 (79%) se les realizó extracción de cables de marcapaso y a 4 (21%) se les realizó reemplazo valvular por presentar vegetación mayor a 10 mm.

La mortalidad ocurrió en un solo paciente (4%) que presentó EI asociada a dispositivo. El óbito ocurrió en el posoperatorio complicado con mediastinitis y neumonía.

Discusión

En nuestro registro de pacientes con EI hemos encontrado una edad media y una distribución por sexos similares a las previamente descriptas4,5. En cuanto a la EI derecha, hallamos una incidencia levemente aumentada con respecto a otras publicaciones3.

Dentro de los factores de riesgo para EI derecha es notable la elevada tasa de asociación a dispositivos, que supera ampliamente las asociadas a drogadicción endovenosa y a cardiopatías congénitas, destacando la ausencia de pacientes HIV positivos. Probablemente este cambio en la prevalencia de los factores predisponentes que encontramos en nuestro registro esté relacionado con la mayor indicación de los dispositivos intracardíacos (por ejemplo: marcapasos definitivo, cardiodesfibrilador implantable, dispositivo de resincronización cardíaca) en los últimos años.

La forma de presentación es muy variable, con síntomas inespecíficos que obligan a tener un alto nivel de sospecha. En nuestra serie, la fiebre y la pérdida de peso fueron los más frecuentes.

Las embolias como complicación fueron frecuentes y no mostraron diferencias con la incidencia ya conocida17.

El porcentaje de hemocultivos positivos coincide con la literatura14. En lo que respecta a los gérmenes causales de la EI derecha, estos son muy variables y distintos a los implicados en la EI izquierda15. Hubo un predominio, aunque no tan marcado como conocemos, de S. aureus (34,7%)18.

Un alto porcentaje de los pacientes tuvo indicación de tratamiento quirúrgico (76%), principalmente en los casos de EI asociada a dispositivo, que requirieron en el 100% de los casos recambio de los catéteres y/o del dispositivo. En algunos casos la afectación valvular fue lo suficientemente severa como para que se indique su reemplazo. La mortalidad quirúrgica ocurrió por complicaciones postoperatorias y fue afortunadamente muy baja (4%), coincidentemente con los datos publicados acerca de este subgrupo de pacientes con EI12.

Conclusión

A pesar de que la EI derecha es menos frecuente que la izquierda, podría presentar un aumento de su incidencia, secundaria a un incremento marcado del implante de dispositivos intracardíacos en los pacientes con enfermedades cardiovasculares. Fue frecuente en hombres (68%) y la edad de presentación fue variable, dependiendo de los factores de riesgo.

Presenta un amplio abanico de manifestaciones clínicas, siendo la más observada la fiebre, en el 92% de los pacientes. Por otra parte, las embolias a pulmón son la complicación más frecuente, que afectan a 9 de los 25 pacientes evaluados.

El germen más frecuentemente involucrado en las endocarditis derechas de nuestro registro es el S. aureus.

En los pacientes con EI derecha asociada a dispositivo, la resolución quirúrgica es mandatoria. En el resto de los pacientes depende de la evolución clínica, considerando la inestabilidad hemodinámica, la falta de respuesta al tratamiento antibiótico y la presencia de complicaciones, entre otros.

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Endocarditis derechas: reporte de 10 años de experiencia

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