Tabla 1. Características basales de la población en estudio.

Figura 1. Motivos de ingreso hospitalario.

Figura 2. Cardioversión farmacológica.

Tabla 2. Antecedentes cardiovasculares de la población en estudio.

Tabla 3. Tipo de anticoagulación.

Introducción

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más prevalente en la población mundial1. Se caracteriza por presentar un ritmo con irregularidad absoluta en el electrocardiograma (ECG) de superficie, con la presencia de ondas f, con una frecuencia de ciclos auriculares menores a 200 ms.2

La edad media de aparición se encuentra en los 75 años, con una incidencia de aproximadamente 70% entre los 65 y 80 años, siendo poco común antes de los 602. Según la cohorte de Framingham, los pacientes hombres mayores de 40 años tienen un riesgo de presentar esta arritmia a lo largo de la vida en un 26%, con una presentación en el sexo femenino levemente inferior4. La prevalencia aumenta no solo en los pacientes añosos, sino también en los pacientes hipertensos, obesos, diabéticos y en los que poseen como antecedentes enfermedad valvular, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca (IC) y enfermedad renal crónica5,6. Asociado a estas predisposiciones clínicas se encuentran las estructurales y funcionales evidenciadas en métodos de imagen como la dilatación auricular, el aumento de espesores parietales y el deterioro de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI)7.

Según diversos análisis de cohorte, los pacientes con FA tienen mayor incidencia de mortalidad, IC y fenómenos embólicos, estos últimos asociados a una disminución en la calidad de vida, aumento en las internaciones y días de hospitalización. Los hombres que presentan FA tienen el doble de probabilidad de presentar infarto, accidente cerebrovascular (ACV) e IC, mientras que en las mujeres este riesgo se quintuplica8,9.

En cuanto a la FA aislada o solitaria, se define como la presencia de la arritmia en pacientes menores de 60 años sin evidencia de cardiopatía estructural, factores de riesgo cardiovasculares, historia familiar de FA y no deportistas de alto rendimiento10. Se encuentran disponibles pocos estudios acerca de este tipo de pacientes. En nuestro país, son desconocidas sus características basales y la conducta terapéutica tomada hacia ellos.

El objetivo de este trabajo es describir las características clínicas de los pacientes portadores de FA sin cardiopatía estructural, cursando internación por una causa cardiovascular en centros con residencia de Cardiología de la República Argentina y realizar un análisis comparativo con la terapia antiarrítmica y antitrombótica recibida a su egreso en comparación con los pacientes con cardiopatía estructural.

Materiales y métodos

El registro CONAREC XIX es un estudio observacional de corte transversal, multicéntrico, que se llevó a cabo en servicios de Cardiología que contaban con residencias afiliadas al Consejo Argentino de Residentes de Cardiología (CONAREC). Se incluyeron pacientes de 18 años o más que se encontraban cursando internación por causa cardiovascular y presentaban FA documentada o su antecedente en los 12 meses previos (electrocardiograma [ECG] de superficie, Holter, telemetría). Se excluyeron pacientes con FA en el posoperatorio de cirugía cardíaca. El reclutamiento de los pacientes se realizó desde el 16 de septiembre hasta el 16 de noviembre de 2013 en forma consecutiva y el seguimiento estuvo limitado a la internación.

Sobre la base de un registro de 615 pacientes portadores de FA (los pacientes con aleteo auricular fueron excluidos), se seleccionaron aquellos cuyo ecocardiograma realizado durante la internación no evidenció cardiopatía estructural definida por ausencia de FA valvular, dilatación auricular o ventricular izquierda (diámetro diastólico >55 mm, con área de aurícula izquierda >20 cm2), antecedente de enfermedad coronaria conocida o disfunción ventricular izquierda severa.

La significación estadística se determinó en el caso de dos grupos con las pruebas de t o Wilcoxon según la distribución fuera paramétrica o no, respectivamente. Las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y la significación estadística se determinó con la prueba de chi cuadrado. La razón de riesgo se expresó como odds ratio (OR) con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%). Se consideró significación estadística un valor de p< 0,05. El análisis se realizó con el programa EPI INFO.

Resultados

Sobre 615 pacientes analizados, el 9,5% (n=59) presentaban FA sin cardiopatía estructural. Al momento de la consulta se observó una prevalencia de síntomas del 92,86% con EHRA (Clasificación de la European Heart Rhythm Association) en clase II el 25%, en clase III el 18,75% y en clase IV el 41,67%. El principal motivo de internación fue la alta respuesta ventricular con un 56%, seguido de la insuficiencia cardíaca y la enfermedad coronaria con un 16 y 7%, respectivamente (Figura 1). En cuanto a los factores de riesgo se registraron diferencias significativas entre pacientes con y sin cardiopatía estructural en la prevalencia de hipertensión arterial (HTA) (OR=0,4; IC95%: 0,22-0,72; p< 0,001), diabetes (OR=0,36; IC95%: 0,10-0,95; p< 0,01) y tabaquismo (OR=0,33; IC95%: 0,16-0,66; p< 0,001), mientras que no se encontraron diferencias significativas en cuanto a la edad, dislipidemia y consumo de alcohol (Tabla 1). Dentro de los antecedentes cardiovasculares se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de insuficiencia cardiaca (OR=0,26; IC95%: 0,12-0,56; p< 0,001), enfermedad vascular (OR=0,26; IC=95%: 0,04-0,94; p< 0,003) e insuficiencia renal crónica (OR=0,21; IC95%: 0,05-0,88; p< 0,005), sin diferencias significativas en las tasas de accidente cerebrovascular (ACV), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y cáncer (Tabla 2). La población de pacientes sin cardiopatía estructural presentó una mediana del puntaje embólico por CHADS2 de 1, siendo de 2 para el puntaje del CHA2DS2-VASc, mostrando casi el 72% de la población analizada un puntaje ≥2 con indicación IA de anticoagulación. En cuanto al riesgo de sangrado, la mediana fue de 1 según la escala de HASBLED.

Los resultados de las terapéuticas aplicadas arrojaron un 52% de terapia de control de ritmo y un 46% control de frecuencia. Dentro del primer grupo, la cardioversión farmacológica con amiodarona fue la más frecuentemente indicada en un 63%, seguida de propafenona en un 31.6% (Figura 2). En la estrategia de control de frecuencia, los betabloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio fueron los fármacos más utilizados. Se registraron diferencias significativas con pacientes con cardiopatía estructural en el tratamiento con betabloqueantes (OR=0,56; IC95%: 0,31-0,99; p=0,04) y digoxina (OR=0,1; IC95%: 0,01-0,78; p< 0,001).

En un subgrupo seleccionado de pacientes con CHA2DS2-VASc≥2 y sin contraindicación de anticoagulación oral, la tasa de anticoagulación al egreso hospitalario fue menor que en los pacientes con cardiopatía estructural con similar riesgo embólico (OR=0,37; IC95%: 0,19-0,72; p< 0,002) y los anticoagulantes más utilizados en esta población fueron los antagonistas de la vitamina K (Tabla 3).

Discusión

El registro CONAREC XIX describe de forma actualizada las características de los pacientes con FA que cursaron internación en centros de la República Argentina con residencia de cardiología.

Dentro de esta población se analiza al subgrupo de pacientes que presentaban FA sin cardiopatía estructural por ecocardiograma, que, a pesar de ser un tercio de la población con esta arritmia, son escasos los estudios realizados en este grupo de pacientes.

Cabe destacar que a pesar de que la mayor parte de la población presentaba CHA2DS2-VASc≥2 no recibió la anticoagulación adecuada, a pesar de tener un HASBLED bajo y no presentar contraindicaciones. Debe tenerse en cuenta que este registro refleja las prácticas habituales en hospitales con centros de Cardiología, donde es de suponer una mayor adherencia a las guías. Los antagonistas de la vitamina K fueron los anticoagulantes más indicados a pesar de sus limitaciones, como la variabilidad en la absorción, la dificultad para mantener un tiempo total en RIN adecuado y por supuesto la necesidad de un permanente control con el servicio de Hematología que requiere necesariamente de una constancia total a lo largo del tiempo.

Si bien es cierto que el costo de los anticoagulantes directos (NACO) es ampliamente superior al de la warfarina o el acenocumarol, resulta menester realizar un abordaje individual de cada paciente y ofrecerle las distintas alternativas explicando ventajas y desventajas de cada uno, especialmente luego de demostrarse su mayor beneficio en cuanto a la reducción de eventos embólicos sin perder en seguridad, ya sea con el dabigatrán, apixabán o rivaroxabán11-13.

En cuanto a la estrategia elegida a la hora de controlar ritmo o frecuencia, se muestra prácticamente un número similar en cada una de ellas. Siendo el promedio de edad de nuestra población de 69 años, resulta lógico sospechar que no se trataba de un primer episodio y así optar por la precaución de controlar la frecuencia, especialmente si no se disponía de un ecocardiograma al ingreso. En cuanto a la elección del fármaco a utilizar, a pesar de que fueron pacientes sin cardiopatía estructural, la amiodarona fue el principal, posiblemente por su amplia disponibilidad y vasta experiencia. En cuanto a la FA de reciente comienzo en la cual pueda documentarse que el paciente no presenta cardiopatía estructural sería adecuado intentar una terapia con antiarrítmicos de clase IC como la propafenona o flecainida14.

Conclusión

La fibrilación auricular es una patología de elevada prevalencia en la población general con una alta tasa morbimortalidad en los pacientes que la padecen. Alrededor de un tercio de esta población no presentan cardiopatía estructural, cuyas características clínicas y opciones terapéuticas difieren a las adoptadas para pacientes que las poseen.

En esta revisión se concluye que los pacientes con FA sin cardiopatía estructural se caracterizan por una elevada prevalencia de síntomas al momento de la consulta inicial, siendo la alta respuesta ventricular la causa más frecuente de internación. Suelen ser pacientes con menores comorbilidades que aquellos que presentan cardiopatía estructural.

En cuanto al tratamiento, si bien fueron números bastante similares, la estrategia de control de ritmo con cardioversión farmacológica fue la principal estrategia adoptada, siendo la amiodarona el fármaco más frecuentemente utilizado, seguido por la propafenona.

A pesar de presentar un riesgo embólico moderado, similar a los pacientes con cardiopatía estructural, y un bajo riesgo de sangrado, la indicación de anticoagulación al egreso hospitalario fue estadísticamente más baja en esta población.

En perspectivas futuras, se deberá mantener un seguimiento de estos pacientes a largo plazo para valorar su morbimortalidad y realizar una comparativa con el grupo de pacientes con cardiopatía estructural.

Limitaciones

El registro CONAREC XIX incluyó exclusivamente pacientes internados y evaluados en servicios con residencia de Cardiología. Esto trae aparejados inconvenientes; en primer lugar, se excluyen centros en los que no se cuenta con residencia. En segundo lugar, al ser población en internación de causa cardiovascular, no es representativa de la población general de pacientes con FA en nuestro país, siendo población heterogénea con una mortalidad elevada no atribuible exclusivamente a la FA; tercero, no existen datos del seguimiento de los pacientes.

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2. Morady F, Zipes DP. Fibrilación auricular: manifestaciones clínicas, mecanismos y tratamiento. En: Braunwald tratado de cardiología texto de medicina cardiovascular(2016) (10,798-821). Barcelona: Elsevier.

3. Kannel WB, Benjamin EJ. Status of the epidemiology of atrial fibrillation. Med Clin North Am. 2008 Jan y 92(1):17-40, ix.

4. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, Larson MG, Levy D, Vasan RS, et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 2004 Aug 31 y 110(9):1042-6.

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10. Consenso de Fibrilación Auricular. Revista argentina de cardiología / vol 83 suplemento 1 marzo 2015.

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13. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Guohua Pan, Daniel E Singer, Werner Hacke,et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365(10):883-891.

14. Alboni P, Botto GL, Baldi N, Mario Luzi, Vitantonio Russo, Lorella Gianfranchi ,et al. Outpatient treatment of recent-onset atrial fibrillation with the “pill-in-the-pocket” approach. N Engl J Med. 2004;351(23):2384-2391.

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Fibrilación auricular en pacientes sin cardiopatía estructural: subanálisis de un registro multicéntrico en la República Argentina

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