La fibrilación auricular (FA) está estrechamente relacionada con la insuficiencia cardíaca (IC) en un círculo vicioso de causa-efecto; sin embargo, paradójicamente, a medida que mejor función ventricular izquierda presentan los pacientes, es mayor la prevalencia de FA, tal como lo demostró el registro sueco de Sartipy et al. en 20171. También evidenció en el seguimiento a largo plazo que estos pacientes presentan menor sobrevida que los pacientes con FA que presentan función sistólica reducida (FSVIr). ¿Cómo explicamos esto?

En Argentina no contamos con estudios ni registros sobre pacientes con función sistólica preservada (FSVIp) que presentan FA. Este trabajo desarrollado a partir del registro CONAREC XIX nos muestra no solo las características clínicas de los pacientes sin cardiopatía estructural con antecedente de FA, sino el tratamiento que les asignamos.

Se evidenció que el 9,5% de los pacientes admitidos en internación por FA no presentaban cardiopatía estructural. La incidencia de FA en pacientes con FSVIp es mucho mayor (65%), pero en el trabajo solo se registraron pacientes que requirieron internación, siendo la alta respuesta ventricular el motivo más frecuente. Por lo que podemos predecir que, a pesar de ser esta arritmia muy prevalente en los pacientes sin cardiopatía estructural, solo un pequeño número requiere internación, y el resto se encuentra en forma ambulatoria. Primer punto a tener en cuenta: que requieran menos internación no quiere decir que estén mejor. ¿Dónde están esos pacientes? ¿Presentan controles adecuados?

Con respecto al tratamiento, hubo paridad en la estrategia control del ritmo (52,6%) vs. control de frecuencia cardíaca (45,7%). En la estrategia control de ritmo, el fármaco más utilizado fue la amiodarona (63%) seguida de lejos por la propafenona (31,6%). A pesar de que es conocida la superioridad de la flecainida para la reversión a ritmo sinusal, siendo contraindicada en pacientes con cardiopatía estructural, solo se usó en un 5,2% de los pacientes2. La disponibilidad y costos seguramente fueron los limitantes en la utilización, lugar donde podemos ubicar la ablación por catéter, técnica que cada día viene sumando evidencia de efectividad independientemente de la función ventricular a la vez que reduce rehospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, pero la experiencia de la mayoría de los centros en nuestro país hacen que no sea la práctica más utilizada en la estrategia control de ritmo, recordemos que el registro CONAREC XIX fue desarrollado en 20133,4.

Para la anticoagulación se utilizaron mayoritariamente antagonistas de la vitamina K (83,3%), reconocidos hace un tiempo ya por su no superioridad con respecto a los nuevos anticoagulantes orales (NOAC), con perfil de mayor seguridad en su uso y menores eventos hemorrágicos para estos últimos, siendo este otro punto fundamental a mejorar5-7.

Dentro del sistema de salud público el uso generalizado de NOAC requiere una mayor inversión económica, pero: ¿hemos calculado los costos de controles mensuales hematológicos y reinternaciones por sangrados?

La mayoría de los pacientes (72%) presentaban un score CHA2DVAS2C de 2 o más con indicación de anticoagulación, dentro de este grupo sin presentar contraindicaciones, la estrategia de anticoagulación fue significativamente menor con respecto a los que presentaban cardiopatía estructural, y esto nos evidencia otro de los puntos que puede justificar la menor sobrevida a largo plazo.

La mayoría de los pacientes son tratados con fármacos con baja eficacia para control del ritmo, y de los que se internan la estrategia de anticoagulación a largo plazo es menor comparados con pacientes de mismo riesgo embólico con cardiopatía estructural. ¿Subestimamos el riesgo?

La paradoja, lejos de serlo, nos hace replantear nuestras conductas.

Cristian Pantaley
Residente de Cardiología. Hospital José María Cullen, Santa Fe
cristianpantaley@gmail.com

1. Sartipy U, Dahlström U, Fu M, Lund LH. Atrial fibrillation in heart failure with preserved, mid-range, and reduced ejection fraction. JACC Heart Fail 2017;5(8):565-74.

2. Martínez-Marcos FJ, García-Garmendia JL, Ortega-Carpio A, Fernández-Gómez JM, Santos JM, Camacho C. Comparison of intravenous flecainide, propafenone, and amiodarone for conversion of acute atrial fibrillation to sinus rhythm. Am J Cardiol 2000;86(9):950-3.

3. Fukui A, Tanino T, Yamaguchi T, Hirota K, Saito S, Okada N, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation reduces heart failure rehospitalization in patients with heart failure with preserved ejection fraction. J Cardiovasc Electrophysiol 2020;31(3):682-8.

4. Black-Maier E, Ren X, Steinberg BA, Green C, Barnett S, Santa Rosa N, et al. Catheter ablation of atrial fibrillation in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Heart Rhythm 2018;15(5):651-7.

5. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation N Engl J Med 2009;361(12):1139-51.

6. Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV, Lopes RD, Hylek EM, Hanna M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365 (11):981-92.

7. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365(10):883-91.

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La paradoja de la fibrilación auricular en pacientes sin cardiopatía estructural

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