Figura 1. Radiografía de tórax al ingreso. Obsérvese la presencia de hipertensión venulocapilar ...

Figura 2. Ecocardiograma transtorácico. Se evidencia disfunción protésica que genera insuficienci...

Figura 3. Ecocardiorgama transesofágico. Obsérvese la presencia de imagen ecodensa de 0,7 cm compa...

Tabla 1. Controles de RIN mensual previos a la internación.

Figura 4. Gráfico de los valores de RIN correspondientes a la Tabla 1.

Introducción

La tasa de pacientes sometidos a cirugía de reemplazo valvular con utilización de prótesis mecánicas ha aumentado considerablemente en los últimos años. Si bien la utilización de este tipo de prótesis resulta conveniente en la mayoría de los casos en comparación con las prótesis biológicas, la misma no está exenta de riesgos. Uno de ellos y, tal vez, el más temido resulta la trombosis valvular, ya que se asocia con alta mortalidad y requiere una estrategia terapéutica agresiva y urgente. El recurso terapéutico tradicional ha sido la reoperación, con trombectomía o sustitución de la válvula afectada. La mortalidad de este procedimiento es considerable, con cifras publicadas de entre un 15%1-3 en los centros de mayor experiencia hasta un 38% en otros que tienen menos.4

El tratamiento con agentes trombolíticos resulta una alternativa válida al procedimiento quirúrgico, y es exitoso en aproximadamente el 80% de los casos según registros mundiales,4-7 aunque se asocia a complicaciones embólicas en el 5-15%, siendo mayor en el caso de la posición aórtica,8 elevando de esta manera la morbimortalidad de dicha estrategia.

Actualmente no se encuentra establecida la modalidad terapéutica adecuada en estos pacientes, aunque las guías publicadas8 recomiendan al procedimiento quirúrgico como el tratamiento inicial más apropiado en pacientes en clase funcional III-IV (NYHA) o trombos muy grandes, dejando al tratamiento con trombolíticos en aquellos casos con un riesgo quirúrgico muy elevado o contraindicación quirúrgica absoluta.

Caso clínico

Paciente de 51 años, hipertensa y extabaquista, con antecedente de cirugía de reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánica un año previo al ingreso, por estenosis aórtica severa sintomática. Refiere disnea de una semana de evolución, en clase funcional II (NYHA) que progresa en las últimas horas hasta presentarse en grado IV. Al examen físico se constata hipertensión arterial (140/90 mmHg), taquipnea (25 rpm), se ausculta soplo sistodiastólico en foco aórtico, de intensidad 4/6, que irradia a cuello, rales crepitantes hasta campos pulmonares medios y ausencia de click valvular. Al ingreso se realiza electrocardiograma que evidencia taquicardia sinusal y signos de sobrecarga auricular; laboratorio con presencia de Pro-BNP 3779 pg/ml y RIN 1,5. Radiografía de tórax (Figura 1) con índice cardiotorácico conservado, senos costofrénicos libres e hipertensión vénulo-capilar pulmonar. Es evaluada con carácter de urgencia mediante ecocardiograma Doppler transtorácico que demuestra ventrículo izquierdo (VI) hipertrófico, sin alteraciones de la motilidad parietal, aurícula izquierda 36 mm (diámetro anteroposterior), fracción de eyección (FEy) 61%. Prótesis mecánica en posición aórtica disfuncionante, con insuficiencia aórtica moderada a severa y gradiente aórtico máximo de 132 mmHg (Figura 2). Posteriormente se realiza ecocardiograma transesofágico donde se observa imagen ecodensa de 7 mm de diámetro compatible con trombo (Figura 3). Se interpreta el cuadro como insuficiencia cardíaca asociada a insuficiencia aórtica severa secundaria a disfunción protésica por interposición de masa compatible con trombo, por lo que se solicita interconsulta al Servicio de Cirugía Cardiovascular y de Hematología. Se decide realizar terapia trombolítica como estrategia inicial.

Se realiza infusión de alteplasa (rTPA), presentando durante la misma paresia braquiocrural izquierda. Se solicita tomografía multislice de cráneo y vasos intracraneanos y perfusión cerebral, que demuestra la presencia de estenosis proximal de la arteria cerebral media derecha y prolongación del tiempo de tránsito medio y disminución del flujo sanguíneo cerebral en región córtico subcortical suprasilviana derecha (territorio de la cerebral media derecha). Evoluciona durante las primeras 24 horas estable hemodinámicamente, con mejoría de los signos de falla cardíaca y recuperación marcada del foco neurológico, persistiendo leve paresia facial. Se realiza nuevo ecocardiograma que denota el correcto funcionamiento de la prótesis mecánica (gradiente máximo de 33 mmHg e insuficiencia aórtica leve). Al segundo día se inicia tratamiento anticoagulante con heparina sódica y al cuarto día con warfarina. Se realiza de manera retrospectiva seguimiento de controles mensuales de RIN desde el procedimiento quirúrgico, observándose gran variabilidad en él (Tabla 1 y Figura 4).

Se efectúa un último control ecocardiográfico previo al alta al quinto día, que no demuestra cambios con respecto al previo. Tras su evolución favorable la paciente es externada con control estricto del rango anticoagulante por el Servicio de Hematología.

Discusión

La necesidad del tratamiento anticoagulante en los pacientes con prótesis valvulares mecánicas resulta de carácter obligatorio. Los riesgos asociados a dicha terapéutica son varios, y la hemorragia es el más frecuente, relacionada con un rango supraterapéutico. En el otro extremo, aquellos pacientes en rango subóptimo, se encuentran en riesgo de generar trombosis valvulares, pudiendo desarrollar disfunción de las prótesis y, en ocasiones, la muerte. La mortalidad en pacientes en clase funcional I-II es del 6% aproximadamente,9 llegando hasta un 20% en aquellos pacientes en clase funcional III-IV.10

Si bien el tratamiento quirúrgico se considera la opción terapéutica de primera elección, vale destacar que estos pacientes presentan generalmente un elevado riesgo quirúrgico (reoperación, necesidad de recambio valvular en ocasiones y diversas comorbilidades).

La efectividad del tratamiento fibrinolítico se encuentra relacionada con el grado funcional del paciente y con la posición de la prótesis, siendo del 84% para aquellas en posición aórtica y del 63% las mitrales11. No se ha establecido relación con el tiempo iniciados los síntomas ni el tiempo transcurrido desde el reemplazo/recambio valvular hasta la trombosis12. La tasa de fracaso es del 16 al 30%.

La utilización de esta estrategia no se encuentra exenta de riesgos, siendo el embolismo sistémico la complicación más frecuente (12 al 20%).13 Esta se presenta generalmente ante la presencia de un trombo grande visualizado por ecocardiografía (>10 mm), móvil y sobre todo en superficie auricular, por lo cual algunos autores contraindican la fibrinólisis en estos casos. También se ha asociado como factor de riesgo para embolia sistémica la gran velocidad de perfusión del fibrinolítico o su administración en bolo intravenoso9. No obstante, resulta determinante la realización de ecocardiografía transesofágica previa a la fibrinólisis7.

No se han encontrado grandes diferencias entre los agentes trombolíticos utilizados, aunque la mayor experiencia publicada es con la estreptoquinasa (STK).

Las recomendaciones de las guías de la American Hearth Association y del American College of Cardiology8 sugieren el tratamiento quirúrgico en pacientes con trombosis valvular izquierda en clase funcional I-II, trombosis valvular izquierda en clase funcional III-IV y bajo riesgo quirúrgico y presencia de trombos grandes (con independencia del grado funcional). La fibrinólisis se recomienda en pacientes con trombosis valvular tricuspídea y pacientes con trombosis valvular izquierda en clase funcional III-IV con alto riesgo quirúrgico o cuando la intervención quirúrgica esté contraindicada.

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Trombosis valvular protésica: terapia fibrinolítica como estrategia inicial

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