Figura 1. Espesor de íntima media.

Figura 2. Índice de masa ventricular izquierda

Introducción

La presión arterial (PA) y el riesgo de padecer una enfermedad cardiovascular están asociados fuertemente en forma continua e independiente. El aumento de la PA de forma sostenida es la resultante de una falla en los múltiples mecanismos que la regulan, produciendo daños en los órganos diana tales como corazón, riñón, cerebro y arterias.1

Su diagnóstico requiere de una sistemática de trabajo. En los últimos años y en las últimas guías se ha incorporado al monitoreo ambulatorio de la presión arterial de 24 horas (MAPA) como una herramienta diagnóstica de gran importancia. Este estudio es de utilidad para el diagnóstico de hipertensión de guardapolvo blanco, hipertensión oculta y para la evaluación de los registros nocturnos de PA. Por lo tanto, nos permite evaluar el comportamiento diurno y nocturno de la PA, su relación día/noche y su variabilidad.1

La PA normalmente disminuye durante la noche (definido como patrón dipper). Esta caída tiene una distribución normal en el contexto poblacional y se acepta que una caída nocturna de la PA mayor del 10% y menor del 20% de los valores diurnos define a los sujetos como dippers. Por otro lado, la ausencia de descenso nocturno o escaso descenso nocturno (cociente de la relación día/noche de 0 a 10%) se denomina patrón non dipper; y un aumento de la presión arterial nocturna generará una relación día/noche menor al 0% denominado patrón inverso. Por último, un aumento de la relación día/noche superior al 20% se lo denomina hiper dipper.2

Existe evidencia clara de que los pacientes con patrón non dipper tienen mayor morbilidad tanto cardíaca como extracardíaca. Múltiples estudios han demostrado una mayor hipertrofia del ventrículo izquierdo y mayor espesor de íntima media carotídeo en relación con el patrón normal.3

En el caso de los pacientes con patrón hiper dipper se la ha relacionado con mayor riesgo de ictus; sin embargo, los datos al respecto son inconsistentes, por lo que la importancia clínica de este fenómeno es incierta hasta la actualidad.4,5

Objetivo

Evaluar el impacto del patrón hipper dipper en el espesor de íntima media carotídeo (EIM) y el índice de masa ventricular izquierda (MVI) en una cohorte de sujetos normotensos e hipertensos.

Material y métodos

Un total de 265 pacientes consecutivos remitidos para su evaluación en la Unidad de Hipertensión de nuestro Hospital se sometieron a un monitoreo ambulatorio de la presión arterial (MAPA, equipo utilizado Spacelabs), una ecografía Doppler de vasos del cuello con medición de EIM y un ecocardiograma Doppler color con medición de índice MVI.

El cálculo de la MVI se realizó según la fórmula de la Sociedad Americana de Ecocardiografía, la medición fue realizada por un operador experto utilizando un ecógrafo Esaote MyLab Clase C e incluyó el grosor de la pared interventricular septal, de la pared posterior, y el diámetro telediastólico, y se calculó según la siguiente ecuación:

MVI=0,8 [1,04 (TIV + DVI + PPVI)3 – DVI3] + 0,6

siendo los valores considerados umbrales de 95 g/m2 de área de superficie corporal para las mujeres y 115 g/m2 para los varones.2

Las exploraciones de ecografía carotídea fueron realizadas por un operador experimentado con un ecógrafo “Philips”. Se realizaron las mediciones en un segmento de 1 cm en la arteria carótida común distal (1 cm proximal a la dilatación del bulbo carotídeo), 1 cm en el bulbo carotídeo (1 cm proximal a la división del flujo) y 1 cm en la arteria carótida interna proximal (inmediatamente distal a la división del flujo) de las arterias de los lados derecho e izquierdo. Se realizaron mediciones cada 1 mm en cada segmento de 1 cm, y a partir de ellas se calcularon los valores medios y máximos.

La relación entre el EIM carotídeo y las complicaciones cardiovasculares (CV) es continua, por lo que determinar un umbral para el riesgo CV alto resulta bastante arbitrario. Aunque en la guía de práctica clínica de la ESH/ESC 2013 para el manejo de la hipertensión arterial se tomó un EIM carotídeo > 0,9 mm como una estimación conservadora de la existencia de alteraciones, en los estudios Cardiovascular Health y el European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA), el valor de corte para el riesgo CV alto fue más elevado en los pacientes mayores y de edad media (1,06 y 1,16 mm, respectivamente).2

El porcentaje de variación nocturna se calculó de la siguiente forma: ([diurna sistólica total] – [diurna diastólica total]) /3 + [diurna diastólica total]) / [media nocturna]. En base a dichos resultados se clasificaron según: hiper dipper si la caída de la PA sistólica nocturna era > 20 %, dipper si la caída fue del 10% al 20 %, non dipper si la caída fue del 0% al 10% y patrón inverso si era <0%.

Resultados

De los 265 pacientes, edad entre 20 y 80 años, se observó que los hiper dippers (10%) presentaron valores de EIM significativamente más bajos (0,71 mm) que los non dippers (0,75 mm; p=0,006) y el patrón invertido (0,785 mm; p=0,002) (Gráfico 1). Además, los valores de IMVI fueron menores en los hiper dippers (107 g/m2) en comparación con los non dippers (117 g/m2; p<0,001) y los que presentaron patrón invertido (129 g/m2; p<0,001) (Gráfico 2). Por el contrario, los hiper dippers y dippers no se diferenciaron respecto del EIM y las mediciones de IMVI.

Discusión

La asociación entre el daño de órgano blanco y el patrón non dipper ha sido muy estudiada en la literatura actual, no así la relación con el hipper dipper, para el cual la misma es limitada e incierta.2 Aunque se evidenció en un estudio que los pacientes que desarrollaban este patrón tenían una mayor incidencia de accidente cerebrovascular silente en comparación con los otros patrones, no se observó un mayor compromiso del resto de los órganos evaluados.6

Nuestros hallazgos refuerzan la información ya existente acerca de los diferentes patrones, reafirmando que el desarrollo de lesión a nivel del espesor íntima media y de hipertrofia ventricular izquierda en los pacientes con patrón hiper dipper es similar a los que presentaron patrón dipper e inferior en comparación a los non dipper y a los que presentaron patrón invertido.

Conclusiones

El desarrollo de la lesión de órgano blanco en los pacientes con patrón hiper dipper es similar a los que presentaron patrón dipper e inferior en comparación a los non dipper y a los que presentaron patrón invertido.

1. Tatasciore A, Renda G, Zimarino M, Soccio M, Bilo G, Parati G, et al. Awake systolic blood pressure variability correlates with target-organ damage in hypertensive subjects. Hypertension 2007;50(2):325-332. Epub 2007 Jun 11.

2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013 Jul;34(28):2159-2219. doi:10.1093/eurheartj/eht151. Epub 2013 Jun 14. PubMed PMID: 23771844.

3. Routledge FS, McFetridge-Durdle JA, Dean CR; Canadian Hypertension Society. Night-time blood pressure patterns and target organ damage: a review. Can J Cardiol 2007 Feb;23(2):132-138. Review. PubMed PMID: 17311119; PubMed Central PMCID: PMC2650649.

4. Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Kikuya M, Bjorklund-Bodegard K, et al. Prognostic accuracy of day vs. night ambulatory blood pressure: a cohort study. Lancet 2007;370:1219-1229

5. Fagard RH, Thijs L, Staessen JA, Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA. Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as predictors of death and cardiovascular events in hypertension. J Hum Hypertens 2009;23:645-653.

6. Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, Imiya M, Matsuo M, Shimada K. Nocturnal fall in blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients: advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers. Hypertension 1996;27:130-135.

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Impacto del patrón hiper dipper en el espesor íntima media y en el índice de masa ventricular izquierda

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