Figura 1. Electrocardiograma de ingreso. Ritmo sinusal, 120 latidos por minuto, PR 0,24 s, QRS 0,10 ...

Figura 2. Cinecoronariografía. A y B. Se observa lesión difusa de arteria descendente anterior. Ag...

Introducción

En condiciones normales, la irrigación del miocardio se realiza a través de las dos arterias coronarias principales que nacen de los senos aórticos de Valsalva, derecho e izquierdo.

De la arteria coronaria izquierda se originan la circunfleja y la descendente anterior. La coronaria derecha da una pequeña rama conal y se continúa con la descendente posterior. En el 90% de la población, la coronaria derecha es la arteria dominante, y la descendente posterior se extiende al ápex, a la parte posterior del septum interventricular, cara inferior del ventrículo izquierdo y el nodo auriculoventricular (AV). La coronaria izquierda da la circulación de la pared libre del ventrículo izquierdo (VI) y la porción anterior del septum interventricular. Existen además pequeñas ramas intramurales que llegan al endocardio, son capaces de crecer y crear puentes entre ambas ramas. Estas últimas se conocen como colaterales.

Las anomalías congénitas de las arterias coronarias del adulto son poco frecuentes y suelen ser hallazgos casuales en las coronariografías diagnósticas, llegando a la realización de este estudio por la sospecha de enfermedad coronaria aterosclerótica. Las anomalías de la arteria circunfleja son las más frecuentes. El método de excelencia para estudiar las arterias coronarias ha sido, por largas décadas, la angiografía coronaria, con la ventaja de que permite realizar tratamientos intervencionistas como angioplastia con balón o colocación de stents para dilatar las arterias1.

El uso cada vez más extendido de las coronariografías diagnósticas nos lleva a descubrir, con más frecuencia, anomalías congénitas de las arterias coronarias. Consideradas en un principio como simples hallazgos angiográficos, existió la tendencia a impregnarlas de un carácter de “benignidad”, que posteriormente se deshizo al describirse casos de muerte súbita, infarto agudo de miocardio (IAM), angina y síncopes, asociados a su presencia2.

Sin embargo, cuando existen variaciones anatómicas atípicas, la cateterización de las arterias coronarias es a menudo un procedimiento dificultoso por su origen inusual. Además, este método no provee una clara visión tridimensional, así como el curso anatómico de los vasos anómalos con respecto a la aorta y a la arteria pulmonar. Los métodos no invasivos como la resonancia magnética (RM) se han utilizado para delinear los vasos coronarios anómalos en casos difíciles; sin embargo, hay limitaciones por la baja resolución espacial y los artefactos. Recientemente, el desarrollo de la tomografía computarizada con multicortes a partir de 16 cortes y en la actualidad mediante el uso de tomógrafos con 64 cortes permite una mejor definición de los vasos coronarios, sus orígenes, cursos anatómicos y una vista tridimensional.

Hoy en día, creemos que debe variar nuestra actitud ante ellas y, si bien no debemos asignar un carácter de malignidad a todas las anomalías coronarias, sí debemos comenzar a considerarlas como “potencialmente malignas”. Por tanto, en presencia de eventos cardíacos mayores, especialmente en sujetos jóvenes, debemos tener presente su existencia.

Caso clínico

Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino de 64 años, que consultó por un cuadro de dolor torácico anginoso acompañado de signos y síntomas neurovegetativos con descompensación hemodinámica. A su ingreso se encontraba hipotenso y taquicárdico (tensión arterial: 80/40 mmHg; frecuencia cardíaca: 120 latidos/minuto), hipoxémico, con hallazgo a la auscultación de un soplo sistólico en foco mitral y rales crepitantes bilaterales hasta campos medios. En el electrocardiograma (ECG) se evidenciaba un bloqueo auriculoventricular de primer grado, supradesnivel del segmento ST en cara inferior e infradesnivel del segmento ST en el resto de las derivaciones (Figura 1). Se interpretó el cuadro como un síndrome coronario agudo con supradesnivel del ST de cara inferior, Killip Kimball II, GRACE 204, indicándose tratamiento farmacológico correspondiente. El paciente evolucionó desfavorablemente, hacia el paro cardiorrespiratorio. Se realizó reanimación cardiopulmonar exitosa, con vinculación a asistencia respiratoria mecánica y requerimiento de inotrópicos a dosis máxima. En dicho contexto, se realizó una cinecoronariografía (CCG) que informó una lesión difusa de arteria descendente anterior (DA), hipoplasia de arteria coronaria derecha y agenesia de arteria circunfleja. Dados los hallazgos, se realizó angioplastia primaria con la colocación de 2 stents en tercio medio y distal de la DA (Figura 2). Se derivó a Unidad Coronaria para control y tratamiento.

Discusión

El diagnóstico de arteria coronaria única exige que todo el árbol coronario surja a partir de un único ostium y ocurre aproximadamente en el 0,024-0,044% de la población1,3-5. Generalmente, esta anomalía no se asocia a lesiones coronarias; sin embargo, el flujo turbulento originado en su interior puede acelerar el desarrollo de enfermedad aterosclerótica.

En la primera clasificación, establecida por Ogden en 1969, se describen alteraciones mayores, menores y secundarias atendiendo a la anatomía, pero no a la clínica. En 1986, Roberts determina cuatro grupos de anomalías coronarias mayores en adultos. En 1990, Yamanaka y Hobbs propusieron una clasificación angiográfica para los casos de arteria única3. En ella existe una primera división entre right-type (tipo derecho) y left-type (tipo izquierdo) dependiendo del origen de la arteria coronaria única en el seno de Valsalva derecho o izquierdo, con una subdivisión en I, II, o III, según su curso anatómico; nuestro paciente se encontraría en el grupo III. Posteriormente, para unificar criterios, Rigatelli propuso otra con 7 categorías; con este método, nuestro caso recibiría la clasificación I-II2 . El Comité de Cirugía Cardíaca Congénita estableció en el año 2000 una clasificación con 7 grupos mayores de anomalías coronarias, que pueden presentarse de manera aislada o en asociación con anomalías estructurales cardíacas (cardiopatías congénitas).

Conclusiones

Las anomalías coronarias representan un pequeño grupo de malformaciones con una incidencia baja (el 0,6-1,3% de la población)4. En la práctica, interesa identificar aquellas anomalías coronarias con posibilidad de afectación clínica, tributarias de tratamiento, o que comporten variaciones en la estrategia quirúrgica en las asociadas a cardiopatía congénita. Las anomalías congénitas serán resultado de un origen, curso o número anormal, ausencia de ostium de una arteria coronaria, o conexiones anómalas de las arterias. Para ello, antes debemos conocer cuál es la distribución normal de la circulación coronaria6. Las anomalías congénitas de las arterias coronarias se diagnostican en 0,2 a 1,4% de la población sometida a estudio hemodinámico6,7. La forma más frecuente de abordar el diagnóstico es a través de CCG en el contexto de un síndrome coronario agudo, cuando muchas veces el final es catastrófico.

1. Roberts WC. Major anomalies of coronary arterial origin seen in adulthood. Am Heart J 1986;111(5):941-63.

2. Yamanaka O, Hobbs RE. Coronary artery anomalies in 126,595 patients undergoing coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn 1990;21(1):28-40.

3. Rigatelli G, Docali G, Rossi P, Bovolon D, Rossi D, Bandello A, et al. Congenital coronary artery anomalies angiographic classification revisited. Int J Cardiovasc Imaging 2003;19(5):361-6.

4. Cardenal Piris RM, Diaz Fernandez JF, Sanchez Gonzalez C, Gomez Menchero A. Anomalías congénitas infrecuentes en el origen de las arterias coronarias. Cardiocore 2010;45:123-6.

5. Gentille Lorente D, Rull Murillo P. Un caso inusual de arteria coronaria única asociada a doble arteria descendente anterior izquierda. Rev Fed Arg Cardiol 2012;41(2):132-33.

6. Rodríguez Rodrigo FJ, Perol I, Alay D, Pey J y Rufilanchas JJ. Agenesia del tronco coronario izquierdo. Descripción de un caso y revisión de la bibliografía. Rev Esp Cardiol 1998;51(8):671-3.

7. Barriales Villa R, Morís C, López Muñiz A, Hernández LC, San Román L, Barriales Álvarez V, et al. Anomalías congénitas de las arterias coronarias del adulto descritas en 31 años de estudios coronariográficos en el Principado de Asturias: principales características angiográficas y clínicas. Rev Esp Cardiol 2001;54(3):269-81.

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Infarto agudo de miocardio en arteria descendente anterior única

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