Tabla 1. Características basales de la población estratificada por ILG menor a 1500 o mayor o igual...

Figura 1. Curva ROC. El área bajo la curva ROC de ILG es 0,73 (IC95%: 0,53-0,93) para el...

Figura 2. Tasa de muerte y del punto combinado de muerte, shock cardiogénico y necesidad...

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es una enfermedad de incidencia y prevalencia crecientes en relación directa con el envejecimiento poblacional y el progreso en el tratamiento de diversas patologías, entre ellas, las cardiológicas. En general, distintos estudios epidemiológicos coinciden en una prevalencia de alrededor del 2 al 3%1-3. En países desarrollados constituye uno de los principales motivos de internación y en mayores de 65 años de edad es el diagnóstico de egreso hospitalario más frecuente. Esta patología se asocia a deterioro en la calidad de vida, nuevas hospitalizaciones, elevada mortalidad y consumo de recursos4-8.

En dicho contexto, es necesario tomar en consideración aquellos factores asociados a evolución en insuficiencia cardíaca aguda. Existen a disposición algunos modelos de estratificación de riesgo que combinan múltiples variables asociadas a parámetros clínicos y de laboratorio9-13. Sin embargo, ninguno de ellos ha tenido en cuenta niveles de recuento leucocitario e hiperglucemia al momento de su confección. Sabemos que el recuento leucocitario elevado se asocia a mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial, diabetes, enfermedad coronaria e IC14. Por otro lado, está demostrada la relación entre la hiperglucemia y la morbimortalidad por todas las causas15. Estos parámetros se combinan en el índice leucoglucémico, y distintos estudios observaron su capacidad para predicción de muerte intrahospitalaria en contexto de infarto agudo de miocardio (IAM)16-21.

Al momento de la elaboración de este artículo, no se encuentran trabajos publicados sobre la utilización del índice leucoglucémico (ILG) para la valoración pronóstica de pacientes que se internan con diagnóstico de ICA; por lo tanto, se desconoce su valor predictivo en este contexto. El presente estudio tiene por objetivo valorar el ILG de admisión y su relación con la morbimortalidad intrahospitalaria en pacientes con ICA.

Material y métodos

Este fue un estudio retrospectivo, intrahospitalario, observacional y unicéntrico. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de ICA ya sea de nuevo inicio o como descompensación de una forma crónica que ingresaron al Sanatorio Colegiales entre julio de 2014 y mayo de 2015. Los pacientes con un cuadro de insuficiencia cardíaca asociado a un síndrome coronario agudo (p. ej., IAM Killip y Kimball ≥ B) fueron excluidos. Se recolectaron variables clínicas, de laboratorio y de evolución intrahospitalaria de la historia clínica de los pacientes ingresados al registro. El ILG se obtuvo multiplicando el valor de la glucemia (mg/dl) por el número de leucocitos (al ingreso) en mm3 dividido por 1000. El punto final evaluado fue muerte y la combinación de muerte, shock cardiogénico y necesidad de asistencia respiratoria mecánica invasiva. Con la base de datos generada se obtuvieron distribuciones simples de frecuencias para todas las variables incluidas en el estudio. Para las variables cuantitativas se informaron la media y su desviación estándar, mientras que variables cualitativas se expresaron como porcentajes. La significación estadística se determinó mediante test de Fisher o Mann-Whitney/Wilcoxon según correspondiera. Se consideró un error alfa a dos colas del 5% como valor estadísticamente significativo. La razón de riesgo se expresó como odds ratio (OR) con su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%). El ILG se ingresó al modelo como variable continua y como variable categórica. Para el análisis del poder discriminatorio de ILG respecto de los puntos finales se confeccionó la curva ROC y se estimó el área bajo la curva. Para el análisis estadístico del estudio se utilizó el programa SPSS versión 22.0 para Windows (Chicago, ILL, EE.UU.). El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de nuestra institución, excluyendo la solicitud de consentimiento informado por no requerir datos sensibles ni seguimiento clínico (ley 25.326 de Hábeas Data sobre Protección de Datos Personales).

Resultados

Se incluyeron 100 pacientes consecutivos con diagnóstico de ICA que ingresaron a nuestro centro en el período entre julio de 2014 y mayo de 2015.

La edad media de los pacientes fue de 77 años (±14). El 50% fue de sexo masculino. El 25% de los pacientes era diabético, 87% refirió hipertensión, 39% tenía antecedentes de tabaquismo y el 37%, de dislipemia. El 18% de los pacientes tenía antecedente de IAM, 13% tenían una angioplastia coronaria previa y 10% cirugía de revascularización miocárdica. El 17% presentó comorbilidades asociadas como insuficiencia renal crónica y 12% enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Al momento del ingreso, el 26% de los pacientes presentaba un proceso infeccioso asociado. Durante su internación, se constató un deterioro moderado a severo de la función sistólica ventricular izquierda en el 39% de los pacientes. La mortalidad global intrahospitalaria fue del 8%.

El rango de ILG obtenido estuvo comprendido entre 381 y 6456, con una mediana de 1015 puntos. El área bajo la curva ROC del ILG fue de 0,73 (IC95%: 0,53-0,93) para el punto final muerte (Figura 1). El análisis exploratorio de la curva ROC facilitó la selección del punto de corte óptimo de 1463 para predicción del evento. Según dicho resultado, se identificó a dos grupos de pacientes:

Grupo 1: aquellos con un valor menor a 1500 puntos.

Grupo 2: aquellos con un valor mayor o igual a 1500 puntos.

Así se dividieron 73 pacientes en el grupo 1 y 27 pacientes en el grupo 2. La distribución de las variables según el ILG fue similar en ambos grupos, a excepción del antecedente de fibrilación auricular, que fue menos frecuente en el grupo 2 (Tabla 1).

La presencia del punto final muerte fue significativamente superior en el grupo 2 (Figura 2), observándose en un 2,7% en pacientes con ILG menor a 1500 puntos en comparación con el 22,2% en pacientes con ILG mayor o igual a 1500 puntos (p=0,0045). Del mismo modo, el punto combinado de muerte, shock cardiogénico y necesidad de asistencia respiratoria mecánica invasiva se presentó de forma más frecuente en el segundo grupo (9,6% vs. 29,6%; p=0,024).

La probabilidad de riesgo estimada por medio del OR común de Mantel-Haenszel con ILG mayor o igual a 1500 fue de 10,14 (IC95%: 1,9-54; p=0,007) para el punto final muerte.

Discusión

La determinación del ILG como marcador pronóstico en ICA se puede obtener de forma rápida y a bajo costo. Es accesible y aplicable inclusive en centros de baja complejidad, por lo que podría utilizarse para estratificar a los pacientes rápidamente al ingreso.

Actualmente, existen a disposición algunos modelos de estratificación de riesgo para predicción de muerte intrahospitalaria en pacientes admitidos con diagnóstico de ICA. Entre ellos, los autores del registro ADHERE encontraron que teniendo en cuenta la tensión arterial, y valores de urea y creatinina, las cifras de mortalidad asociadas a insuficiencia cardíaca llegaban hasta un 22% en quienes tuvieron los 3 parámetros alterados9. De la misma forma, en el estudio OPTIMIZE-HF se identificaron 7 variables asociadas a peor evolución (edad, frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica, natremia, creatinina, causa principal de ingreso y disfunción sistólica), donde a cada una se le asignó una puntuación, cuya sumatoria estadifica la probabilidad de muerte10. La American Heart Association ha validado el score de riesgo GWTG-HF en base a otros 7 parámetros recolectados rutinariamente al momento de la internación (edad, frecuencia cardíaca, tensión arterial sistólica, natremia, nitrógeno ureico en sangre, raza, enfermedad pulmonar obstructiva crónica)11. Por último, el Emergency Heart Failure Mortality Risk Grade (EHMRG) es un score de riesgo recientemente publicado en base a una cohorte de 12591 pacientes, donde se detectaron 10 variables para la predicción de mortalidad a 7 días (edad, frecuencia cardíaca, tensión arterial, saturación arterial de oxígeno, creatinina, potasemia, elevación de troponina, neoplasia activa, tratamiento con metolazona domiciliario y haber sido transportado por servicio de emergencias)12,13.

Cabe destacar que en ninguno de los anteriormente citados se han tenido en cuenta niveles de recuento leucocitario o hiperglucemia para su consideración.

En el primer caso, es sabido que el recuento leucocitario elevado implica respuesta a estímulos proinflamatorios y mayor riesgo de desarrollar en el tiempo hipertensión arterial, diabetes, enfermedad coronaria e IC. De hecho, la IC se caracteriza por una inflamación sistémica crónica asociada a elevación de citokinas14. Aunque los mecanismos fisiopatológicos de esta activación inflamatoria inapropiada son desconocidos, causas infecciosas (endotoxinas) y no infecciosas (p. ej., el estrés oxidativo y la sobrecarga hemodinámica) podrían desempeñar un papel importante en el desarrollo y progresión de este trastorno, mediante el incremento de la disfunción miocárdica y la alteración de otros órganos y tejidos.

En el segundo caso, nos referimos a la hiperglucemia demostrada en la hospitalización. Independientemente de la causa de ingreso, tanto en sujetos diabéticos como no diabéticos, está ampliamente demostrada su relación con el aumento de la morbimortalidad por todas las causas15. Su importancia está relacionada también con su alta prevalencia; en algunas series hasta el 26% de los pacientes ingresados en servicios generales tienen hiperglucemia. En relación a la IC, en el año 2013 se publicó el resultado del análisis de una cohorte multinacional de 6212 pacientes admitidos por ICA. En ella, la hiperglucemia demostró ser un predictor independiente de mortalidad a 30 días, más allá del antecedente de diabetes u otras variables clínicas22. El nivel de glucemia elevado en ICA es tanto marcador de riesgo como efector de resultados adversos. El estrés metabólico durante la descompensación hemodinámica induce a la activación del sistema nervioso simpático y la liberación excesiva de cortisol, con el consecuente aumento de la glucemia23,24. Por otro lado, la hiperglucemia tiene efectos adversos sobre el sistema cardiovascular. Se asocia a injuria miocárdica directa (aumento de troponina ultrasensible), disfunción endotelial, inflamación vascular y aterogénesis acelerada25,26. Inclusive, niveles elevados de glucosa en el contexto del SCA predicen la aparición de IC sintomática27.

La asociación de estos 2 parámetros en el ILG fue propuesta por primera vez por Pesaro et al. al evaluar la utilidad de este parámetro para predicción de muerte intrahospitalaria en base a 809 pacientes admitidos por IAM16. Quiroga Castro, en 2010, calculó el ILG en 101 pacientes con IAM con elevación del segmento ST (IAMCEST), demostró la relación de esta variable con complicaciones intrahospitalarias y la denominó el «Killip-Kimball» de laboratorio17. En la misma línea de investigación, en el año 2011, en contexto del XXXVII Congreso Argentino de Cardiología, se presentaron 2 estudios donde se evidenciaba la relación entre el ILG y una mayor tasa de eventos cardiovasculares en el SCA con y sin elevación del segmento ST18,19. Nuevamente, Aliz et al., en el año 2014, demostraron la utilidad de este índice en 128 pacientes con IAMCEST20. Finalmente, en ese mismo año se publicó el resultado de la utilización del ILG con valor aditivo al puntaje TIMI en IAMCEST en base al registro multicéntrico SCAR21.

Como se ha señalado anteriormente, la utilización del ILG para estratificación de riesgo en pacientes con ICA (fuera del contexto de un SCA) no ha sido evaluada.

Los resultados de nuestra investigación indican que el ILG tiene valor predictivo para muerte intrahospitalaria en ICA, siendo esta más prevalente en los pacientes con ILG elevado. Al realizar el análisis detallado del mecanismo de muerte de nuestra población, observamos que entre aquellos con ILG menor a 1500 puntos existieron 2 pacientes que fallecieron por insuficiencia cardíaca refractaria al tratamiento, mientras que en el grupo con ILG mayor o igual a 1500 puntos, de los 6 pacientes que fallecieron, en 4 de ellos fue por insuficiencia cardíaca refractaria y en los 2 restantes se asoció la insuficiencia cardíaca a una sepsis severa. Por otro lado, la presencia diabetes e infecciones asociadas al ingreso fue similar en ambos grupos (25 y 26%, respectivamente). Sobre estos resultados se destacan 2 aspectos. Primero, que el resultado no fue influenciado por el antecedente de diabetes o la presentación asociada a un cuadro infeccioso, ya que estas variables se distribuyeron de forma similar entre los 2 grupos definidos. Segundo, el ILG elevado se asoció a muerte por progresión de la insuficiencia cardíaca.

Respecto de las características de la población de nuestro estudio, es una limitación importante el número de pacientes incorporados, por lo que los resultados obtenidos a partir de la muestra podrían no ser representativos de la población que se interna por ICA. Sin embargo, y en coincidencia al registro CONAREC XVIII sobre insuficiencia cardíaca descompensada en la Argentina, publicado en el año 2014, observamos que se trató de una población de edad avanzada con alta prevalencia de comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes, dislipemia y fibrilación auricular)28. La función sistólica con deterioro moderado a severo así como el antecedente de infarto de miocardio tuvieron una prevalencia menor en nuestro registro (39% y 18%, respectivamente). Finalmente, el 26% de los pacientes presentaron un proceso infeccioso asociado al momento de la internación, similar a lo ocurrido en el registro CONAREC XVIII.

Limitaciones del estudio

El bajo número de pacientes incorporados impide obtener conclusiones definitivas; a pesar de ello el nivel de significación estadística logrado fue sustancial. Es un hecho limitante no conocer el grado de hiperglucemia y leucocitosis de la población estudiada previo a la admisión. La falta de validación de este índice, la necesaria participación multicéntrica y su aplicación prospectiva son aspectos a tener en cuenta para investigaciones futuras.

Conclusiones

El ILG puede constituirse en una herramienta útil para la estratificación del riesgo en la admisión de los pacientes con ICA. En nuestro estudio, el ILG mayor o igual a 1.500 se asoció con mayor morbimortalidad intrahospitalaria.

Agradecimientos

Al grupo de profesionales que trabajan en nuestra institución, los residentes de Cardiología, los médicos de staff y todo el equipo de salud.

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Índice leucoglucémico como marcador pronóstico de evolución intrahospitalaria en insuficiencia cardíaca aguda

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