Figura 1. Cinecoronariografía. A) y B) se visualiza fístula coronario-pulmonar (FCP) a nivel de la...

Figura 2. Angiotomografía coronaria. A) Reconstrucción 3D. B) Corte axial, se observa la relación...

Figura 3. Cinecoronariografía de control. Plug microvascular liberado (MVP). DA: arteria descenden...

Introducción

Las fístulas de las arterias coronarias se definen como conexiones anómalas entre una arteria coronaria y una cavidad cardíaca o un gran vaso intratorácico. La mayoría son de origen congénito, aunque también pueden adquirirse1,2. Se trata de malformaciones poco frecuentes, con una incidencia estimada entre el 0,2% y el 0,6% en estudios angiográficos, y de aproximadamente el 0,002% en la población general1-4. Dentro de este grupo, las fístulas coronario-pulmonares (FCP) representan entre el 15% y el 30% de los casos5,6.

Aunque la mayoría de los pacientes tienen una sola fístula, el 20% presentan fístulas que se originan en dos o más arterias coronarias2,7. El sitio de origen más frecuente varía en las diferentes series de casos, pero coinciden en que, mayormente son de la arteria coronaria derecha o la arteria descendente anterior (DA). Las FCP originadas en la porción proximal de la DA son típicamente formaciones arteriovenosas en forma de red, que suelen ser hallazgos incidentales y por lo general no necesitan ser ocluidas8.

Lo más frecuente es que los pacientes cursen asintomáticos y se diagnostiquen de manera incidental mediante angiografía coronaria o imágenes cardiológicas no invasivas. Dentro de las manifestaciones más comunes se encuentran la insuficiencia cardíaca por sobrecarga de volumen, ángor por isquemia secundaria a robo coronario, disnea, arritmias, rotura o trombosis de la fístula y endocarditis infecciosa9.

Aunque no existe evidencia de alta calidad más allá de pequeñas series de casos para guiar el tratamiento de las FC, se recomienda su cierre cuando se trata de FC sintomáticas, medianas o grandes o asociadas a alguna complicación, mediante cirugía o técnicas percutáneas10,11.

Varias series de casos han demostrado que el cierre transcatéter, mediante diferentes dispositivos (coils, stents forrados, plugs vasculares, dispositivos de cierre de defectos septales), es una alternativa válida cuando la anatomía es adecuada y no hay lesiones concomitantes complejas que tratar, ofreciendo varias ventajas, entre ellas una hospitalización más corta y una recuperación más rápida con baja morbimortalidad, pero existe información limitada sobre la tasa de recanalización a corto y largo plazo de esta técnica10.

Caso clínico

Paciente femenina de 64 años, con antecedentes de artritis reumatoidea e hipertensión arterial, con buena adherencia al tratamiento médico. Acude a consultorio clínico cardiológico por cuadro de aproximadamente 6 meses de evolución caracterizado por disnea y dolor precordial opresivo ante esfuerzos. Al examen físico no mostró hallazgos significativos, en el electrocardiograma se constató ritmo sinusal con frecuencia cardíaca de 80 lpm, QRS 80 ms, segmento ST rectificado con ondas T negativas en precordiales V5 y V6. Se realizó prueba ergométrica graduada en la que desarrolló ángor de intensidad 7/10 en esfuerzo, a los 600 kgm/min, que cedió en reposo, sin cambios electrocardiográficos.

El ecocardiograma Doppler transtorácico evidenció fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 40-45%, diámetro de fin de diástole de 58 mm y fin de sístole de 48 mm con hipocinesia septal, anterior y apical, aurícula izquierda levemente dilatada, sin valvulopatías significativas.

Por los hallazgos descritos anteriormente se solicitó una cinecoronariografía, la cual objetivó arterias coronarias epicárdicas sin lesiones angiográficamente significativas y una FCP a nivel de la porción proximal de la DA que comprometía su flujo (Figura 1). Además, se realizó una resonancia magnética cardíaca, que resultó sin evidencias de realce tardío con gadolinio.

Para mayor caracterización se realizó una angiotomografía coronaria en la que se observó un vaso de trayecto tortuoso con nacimiento de un ramo septal (diámetro del vaso de 2,1 mm) de la arteria DA y en comunicación con el tronco de arteria pulmonar (1,5 cm por encima del plano valvular pulmonar aproximadamente), compatible con FCP (Figura 2). Además, en el segmento proximal de la arteria coronaria derecha, se visualizó el nacimiento de un vaso fino con dirección ascendente que impresionaba desarrollar vasos tortuosos, muy finos, con dificultad para precisar hasta donde llegaban (se los visualizaba discurrir por la pared de la arteria pulmonar próximos a la bifurcación), que impresionó ser también una pequeña FCP.

Dado que la paciente presentaba signos y síntomas sugestivos de robo coronario, se decidió el cierre por abordaje percutáneo mediante un Micro Vascular Plug (MVP), con resultado exitoso confirmado por angiografía final, sin complicaciones (Figura 3). La paciente evolucionó favorablemente y, a los seis meses de seguimiento, se encontraba asintomática.

Discusión

Las fístulas coronarias, aunque infrecuentes, pueden dar lugar a complicaciones graves que justifican su cierre, particularmente cuando son sintomáticas o de gran tamaño. La cirugía convencional ha sido el método de elección durante muchos años, pero en la actualidad el abordaje percutáneo ha ganado terreno como una alternativa efectiva y segura.

Existen varios dispositivos de oclusión mecánica. El MVP, aunque diseñado principalmente para tratar malformaciones arteriales pulmonares, renales o esplénicas, ha demostrado ser útil en casos seleccionados de fístulas coronarias11. Está compuesto de nitinol y cubierto por una membrana de politetrafluoroetileno, se entrega a través de un microcatéter y genera una oclusión inmediata del vaso12. Su principal ventaja es que con un solo dispositivo se puede lograr la oclusión exitosa a diferencia de los coils que en la mayoría de los casos se necesita de varios de ellos para lograr una embolización efectiva.

Sin embargo, la experiencia en el uso de MVP para el cierre de fístulas coronarias en nuestro medio es escasa y predomina sobre todo en niños13-15.

Conclusión

Las fístulas coronarias son entidades poco frecuentes, con escasa evidencia disponible respecto a su manejo. No obstante, el tratamiento percutáneo representa una opción efectiva y segura en casos seleccionados, con baja tasa de complicaciones. Son necesarios más estudios que proporcionen evidencia sólida para optimizar su abordaje terapéutico.

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Cierre percutáneo de fístula coronario-pulmonar con plug microvascular

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