Figura 1. Ecocardiograma transtorácico. A: Vista apical 4 cámaras donde se observa solución de co...

Figura 2. Resonancia magnética cardíaca: vista de eje corto donde se constata solución de contin...

Figura 3. Ventriculografía anteroposterior craneal. A: Se observa pasaje de flujo de contraste en ...

Introducción

El traumatismo cardíaco penetrante, comúnmente asociado a heridas por arma blanca o de fuego, representa un desafío significativo en la atención médica debido a su alta morbilidad y mortalidad. A pesar de los avances en las técnicas quirúrgicas y la atención de emergencias, las lesiones cardíacas pueden llevar a complicaciones severas, como la formación de comunicaciones interventriculares, que ocurren en un pequeño porcentaje de los casos. La detección temprana y el manejo adecuado de estas complicaciones son esenciales para mejorar los resultados clínicos. En este reporte, se presenta el caso de un paciente masculino de 36 años con traumatismo cardíaco por arma blanca, quien desarrolló una comunicación interventricular (CIV) posoperatoria. Se analiza el curso clínico, los hallazgos diagnósticos y el tratamiento, enfatizando la importancia de un seguimiento riguroso en pacientes con lesiones cardíacas traumáticas.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente masculino de 36 años, tabaquista de jerarquía y usuario de drogas ilícitas que ingresa a nuestro nosocomio por herida de arma blanca en hemitórax izquierdo con inestabilidad hemodinámica, que requirió toracotomía de urgencia anterolateral izquierda, ventana pleuropericárdica y ventriculorrafia por lesión cardíaca en cara anterosuperior de ventrículo derecho (VD). En Unidad de Terapia Intensiva requirió inicialmente drogas vasoactivas, con buena evolución posterior. En sala general, es valorado por nuestro servicio, donde se halla un soplo holosistólico 4/6 mesocardico en la auscultación, sin signos de insuficiencia cardíaca (IC) en el resto del examen físico. En el ecocardiograma transtorácico (ETT) se constata un ventrículo izquierdo (VI) no dilatado con función conservada, rebote septal diastólico, cavidades derechas no dilatadas con función sistólica conservada y una solución de continuidad en tercio medio distal del tabique interventricular de 4 mm que generaba un jet estrecho de izquierda a derecha (Figura 1), sin repercusión hemodinámica.

En conjunto con especialista en Cardiopatías Congénitas se decide conducta expectante, otorgar alta hospitalaria y realizar resonancia magnética cardíaca por ambulatorio (Figura 2), la cual reveló CIV a nivel inferoseptal medial, VI y VD con volúmenes aumentados y función sistólica conservada, y QP/QS 2,06. El paciente se mantuvo sintomático por disnea en clase funcional II desde el alta hospitalaria y presentó escasa adherencia a los controles por ambulatorio durante 6 meses, por lo que se decidió internación. La reevaluación con ETT mostró persistencia de la CIV, de 4 mm, en segmento medio apical del septum interventricular, con flujo restrictivo a dicho nivel, shunt de izquierda a derecha, y QP/QS 3,3.

Por persistir sintomático por disnea y presentar compromiso de cavidades izquierdas, se decidió en conjunto con los servicios de Cardiopatías Congénitas, Hemodinamia y Cirugía Cardiovascular llevar a cabo cierre percutáneo con dispositivo oclusor (Figura 3). El procedimiento resultó exitoso y sin complicaciones. El paciente evolucionó favorablemente. Se realizó ETT de control donde se constató dispositivo en septum interventricular, sin shunt residual. Se otorgó el alta hospitalaria con controles por ambulatorio.

Discusión

El traumatismo cardíaco penetrante aún conlleva una morbilidad y mortalidad significativas, a pesar de las mejoras en la atención médica de emergencia y las instalaciones quirúrgicas cardíacas fácilmente disponibles. Un informe de Ivatury que describe su experiencia de 20 años con traumatismo cardíaco penetrante mostró una tasa de mortalidad de más del 57,6%10.

La mayoría de los traumatismos cardíacos penetrantes implican heridas por arma blanca y/o por arma de fuego2, como se informa en un análisis de 240 casos de hospitales de Bogotá (Colombia), donde el mecanismo de herida más prevalente fue el del arma blanca en un 93%3.

Los sitios comunes de lesiones cardíacas debidas a heridas penetrantes incluyen el VD (40%), el VI (40%), la aurícula derecha (24%) y la aurícula izquierda (3%)2. La pared libre cardíaca, los septos interventriculares o interauriculares, las válvulas cardíacas y las arterias coronarias pueden resultar dañadas por estas lesiones.

La CIV traumática es una ocurrencia poco común en casos de lesión cardíaca penetrante, con una incidencia de solo el 1% al 5%4.

La condición fisiológica del paciente al momento de la consulta es crítica. Algunos autores afirman que el taponamiento no predice la mortalidad5,6, aunque una liberación urgente del taponamiento puede ser crucial. Se informa que el taponamiento cardíaco ocurre en el 55%-69% de los pacientes con heridas por arma blanca3,5,6 y que un porcentaje menor pero no poco significativo, 44%, se presentan con un estado hemodinámico normal3. Esto explica en ocasiones la baja mortalidad global que se ha informado en algunas series de casos. Otros predictores de muerte incluyen exsanguinación, lesión de grandes vasos ventriculares izquierdos o intrapericárdicos, lesión multicameral o una lesión cardíaca >2 cm5-7.

Los defectos del tabique ventricular generalmente se presentan con soplos sistólicos de nueva aparición, cardiomegalia, disnea y signos de IC congestiva durante el período posoperatorio8, como fue el caso de nuestro paciente. En estas situaciones, el ETT sigue siendo el pilar en el tratamiento diagnóstico. Proporciona un método no invasivo confiable de evaluación tanto en la fase de diagnóstico inicial como en el seguimiento posterior. Sin embargo, Cha Olsovsky y colegas informan que la incidencia de secuelas tardías de lesión cardíaca penetrante es de 23% utilizando aun así la ecocardiografía9.

A su vez, en situaciones equívocas, el cateterismo cardíaco ha sido tradicionalmente utilizado para proporcionar un diagnóstico preciso de las comunicaciones interventriculares, permitiendo la visualización y cuantificación del defecto, así como la evaluación de la anatomía coronaria4,8. Sin embargo, actualmente este procedimiento ha sido desplazado por la ecocardiografía, que ofrece una evaluación más rápida, es ampliamente disponible y no invasiva, lo que la convierte en la opción preferida inicialmente ante estas situaciones.

La decisión de reparar el defecto depende del estado clínico del paciente, y del compromiso de cavidades izquierdas4. Cuando el paciente presenta síntomas, taponamiento cardíaco, compromiso del VI o se detecta un defecto grande, es imperativo que se someta al paciente a una reparación del defecto del septum interventricular10. A diferencia de la rotura asociada con la isquemia, en la que el deterioro clínico del paciente es rápido, algunos autores defienden que un defecto del septum interventricular secundario a una lesión traumática puede retrasarse hasta que mejore el estado clínico del paciente. Este retraso en la intervención quirúrgica permitirá la recuperación de la lesión traumática y la formación de tejido fibrótico que facilitará la colocación de la sutura, en caso de optarse por la reparación quirúrgica. Este retraso en la intervención es controvertido y, si el shunt contribuye al mal estado clínico del paciente, se debe considerar una reparación temprana8.

Aunque las CIV postraumáticas a menudo se detectan intraoperatoriamente o durante el período posoperatorio inmediato, a veces puede producirse un desarrollo latente de CIV. Esto puede atribuirse a la curación fibrótica y la retracción de la herida intracardíaca después de la resolución del edema tisular agudo11. En nuestro caso, el gran compromiso de la pared anterolateral debería habernos dado motivos para sospechar el posible compromiso del septum interventricular, a pesar de ello fue detectado posteriormente. Es por ello que se resalta la importancia del examen físico con una auscultación meticulosa y la realización de un examen cuidadoso mediante ecocardiografía transtorácica o transesofágica para detectar una CIV y/o alteraciones valvulares. A pesar de ello, muchas veces incluso si se detecta una CIV intraoperatoriamente, generalmente no se recomienda la reparación inmediata, prefiriendo la reparación electiva, ya que se ha informado la posibilidad del cierre espontáneo de CIV traumáticas; además, puede dar tiempo a que los márgenes del defecto se fibrosen, haciéndose así más favorable para una posible sutura9. La intervención diferida fue lo que se optó inicialmente en nuestro paciente. El mismo permaneció sintomático y a su vez, al constatarse sobrecarga de volumen del VI, nos llevó a definir la conducta de intervención, a través de un dispositivo oclusor percutáneo.

Conclusiones

En este reporte, presentamos el caso de un paciente con traumatismo cardíaco penetrante causado por una herida de arma blanca, que resultó en un defecto del septum interventricular identificado durante el período postoperatorio. Aunque se optó inicialmente por un manejo expectante de la CIV, enfatizamos en la importancia de un seguimiento ecocardiográfico inicial riguroso y evaluaciones periódicas. Esto es crucial para identificar de manera temprana cualquier indicación de intervención, mejorando así las perspectivas de supervivencia del paciente.

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3. Isaza-Restrepo A, Bolívar-Sáenz DJ, Tarazona-Lara M, Tovar JR. Penetrating cardiac trauma: analysis of 240 cases from a hospital in Bogotá, Colombia. World J Emerg Surg. 2017:12:26.

4. Olsovsky MR, DiSciascio G, Vetrovec GW. Acute traumatic ventricular septal rupture. Am Heart J. 1996;131(5):1039-1041.

5. Tyburski JG, Astra L, Wilson RF, Dente C, Steffes C. Factors affecting prognosis with penetrating wounds of the heart. J Trauma. 2000;48(4):587-590; discussion 590-591.

6. Arreola-Risa C, Rhee P, Boyle EM, Maier RV, Jurkovich GG, Foy HM. Factors influencing outcome in stab wounds of the heart. Am J Surg. 1995;169(5):553-556.

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9. Cha EK, Mittal V, Allaben RD. Delayed sequelae of penetrating cardiac injury. Arch Surg. 1993;128(8):836-839; discussion 839-841.

10. Knott-Craig CJ, Dalton RP, Rossouw GJ, Barnard PM. Penetrating cardiac trauma: management strategies based on 129 surgical emergencies over 2 years. Ann Thorac Surg. 1992;53(6):1006-1009.

11. Cothren CC, Moore EE. Traumatic ventricular septal defect. Surgery. 2007;142(5):776-777.

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Comunicación interventricular traumática: a propósito de un caso

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