Figura 1. Estratificación de riesgo de la ESC. Extraído de Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagl...

Tabla 1. Clasificación del sangrado BARC

Tabla 2. Características de los pacientes.

Tabla 3. Hallazgos en la angiotomografía con protocolo para tomboembolismo pulmonar.

Tabla 4. Complicaciones en la internación.

Figura 2. Mejoría de relación VD/VI 24 horas post procedimiento. Solo se expresan los pacientes so...

Figura 3. Comparación de la necesidad de reinternación entre grupo ACO vs. TDC. ACO: anticoagulant...

Figura 4. Mortalidad por cualquier causa a los 3 y 6 meses. ACO anticoagulantes.. TDC: trombólisis...

Introducción

El tromboembolismo venoso (TV) es una enfermedad de alta prevalencia en nuestro medio, y se suele presentar clínicamente como trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP). La presentación clínica del TEP agudo suele ser variable, y en algunas ocasiones puede ser mortal. A nivel mundial es el tercer síndrome cardiovascular agudo más frecuente después del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular (ACV)1. Por lo tanto, una vez diagnosticado es sumamente importante realizar una correcta evaluación del estado clínico del paciente para determinar su pronóstico e implementar una estrategia terapéutica correcta lo antes posible para evitar posibles complicaciones y reducir su morbimortalidad. El enfoque inicial de los pacientes con sospecha de TEP debe centrarse en estabilizar al paciente mientras se realiza la evaluación clínica y las pruebas diagnósticas definitivas. En estos pacientes el tratamiento anticoagulante debe iniciarse lo antes posible. Una vez que se confirma el diagnóstico, la estratificación del riesgo es crucial2. En base a los criterios clínicos y métodos complementarios, los pacientes son clasificados como: riesgo bajo, intermedio bajo o alto y alto riesgo1. En los pacientes de riesgo intermedio/alto, muchas veces el tratamiento anticoagulante no es suficiente y se deben implementar estrategias más agresivas como las terapias de reperfusión con trombolíticos sistémicos o locales. El estudio Pulmonary Embolism International THrOmbolysis (PEITHO)3 mostró que el 5,0% de los pacientes inicialmente anticoagulados sufrieron descompensación hemodinámica y/o fallecieron, en su mayoría dentro de las primeras 72 horas posteriores a su ingreso. Como es sabido, el tratamiento trombolítico asociado al tratamiento anticoagulante incrementa el riesgo de sangrado, y dentro de las complicaciones más temidas se encuentra el ACV hemorrágico, que muchas veces suele ser mortal. Con el objetivo de reducir las complicaciones hemorrágicas derivadas del tratamiento trombolítico se han evaluado distintas estrategias de reperfusión, y en este aspecto la trombólisis dirigida por catéter (TDC) ha despertado gran interés con el objetivo de reducir la carga trombótica y sobrecarga de cavidades derechas, con la utilización de menores dosis de trombolíticos. Las TDC son procedimientos invasivos que se realizan por vía percutánea, y consisten fundamentalmente en introducir catéteres o dispositivos dedicados para la fragmentación de trombos e infusión local de trombolíticos con el fin de reducir la carga trombótica y mejorar el estado hemodinámico del paciente. En los últimos años se ha comparado TDC estándar con diferentes dispositivos dedicados, y dosis de trombolíticos, pero ninguna estrategia ha demostrado ser más eficaz que la trombólisis local estándar dirigida por catéter4.

En nuestra institución hace ya algunos años que en los pacientes con indicación clínica de trombólisis se utiliza la TDC estándar con un protocolo de dosis de trombolíticos tomado del estudio MOPETT: Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis5, que a diferencia de los protocolos utilizados en otros estudios, requiere la infusión local de una dosis mayor de trombolítico (50 mg), en menor tiempo.

Objetivos

Comparar los resultados clínicos y la tasa de complicaciones relacionadas con el tratamiento implementado en los pacientes con TEP agudo de riesgo intermedio/alto ingresados en nuestra institución.

Materiales y métodos

Hemos revisado retrospectivamente los datos de pacientes consecutivos con TEP agudo recopilados desde septiembre de 2020 hasta julio de 2023 en la Historia Clínica digital de la Unidad Coronaria de ambas sedes del Sanatorio Allende. Se registraron los datos demográficos, clínicos y de terapias realizados durante la internación en nuestra institución. Los datos del procedimiento se tomaron de los informes realizados por los profesionales intervinientes. La información fue analizada mediante el programa de análisis estadístico IBM SPSS™.

Objetivo primario: evaluar mortalidad, tasas de sangrado, y complicaciones relacionadas al procedimiento realizado.

Objetivos secundarios: evaluar los resultados y evolución clínica de los pacientes con TEP de riesgo intermedio/alto intervenidos con TDC estándar vs tratamiento anticoagulante parenteral, y si existe relación con la incidencia de hipertensión pulmonar tromboembólica residual.

Criterios de inclusión: pacientes mayores a 18 años con diagnóstico de TEP intermedio/alto riesgo.

Criterios de exclusión: pacientes menores de 18 años o con contraindicación para anticoagulación.

Criterios de riesgo intermedio/alto

Se utilizó la clasificación propuesta por la Sociedad Europea de Cardiología en sus guías de recomendaciones clínicas del año 20221.

Se consideran los siguientes ítems:

• Estabilidad hemodinámica.

• Parámetros clínicos.

• Disfunción del ventrículo derecho (VD) en ecocardiografía transtorácica (ETT) o angiotomografía computarizada (angio-TC).

• Elevación de biomarcadores (NT-ProBNP o troponinas ultrasensibles [TUS]).

El detalle de cada una de las categorías se detalla en la Figura 1.

Clasificación del sangrado: se utilizaron los criterios BARC6 (Bleeding Academic Research Consortium) para clasificarlos en Tipo I-V (Tabla 1).

Resultados

Se analizaron los datos de 76 pacientes con TEP ingresados a la Unidad Coronaria de nuestra institución, de los cuales 58 (76,3%) recibieron tratamiento anticoagulante con enoxaparina (ACO), y 18 (23,7%) recibieron TDC y continuaron con anticoagulantes en el seguimiento. Las características de los pacientes se detallan en la Tabla 2.

En lo que respecta a la clasificación de riesgo, todos los pacientes (100%) del grupo TDC se clasificaron como TEP de riesgo intermedio/alto mientras que en el grupo de ACO solo el 37,9% (Figura 1). La media de edad fue mayor en los pacientes que recibieron ACO únicamente (62,8±18 vs. 54±14,5), mientras que el índice de masa corporal (IMC) fue levemente menor (27,7±5,8 vs. 30,4±5,2).

En cuanto a los métodos de imagen realizados (angio-TC) se observó un mayor compromiso del árbol vascular pulmonar en los pacientes que fueron intervenidos con TDC que los que recibieron tratamiento médico. (Tabla 3)

Se observaron 2 (3,44%) episodios de sangrados en el grupo ACO, de los que 1 fue mayor (3a según la clasificación BARC) y uno menor (1 según BARC); mientras que en el grupo TDC ocurrieron 4 (22,3%), 2 mayores (3a según BARC) y 2 menores (2 según BARC). Las complicaciones en la internación se detallan en la Tabla 4. Se constataron dos óbitos (3,4% p=0,19) en el grupo de ACO y ninguno en el grupo de TDC.

Los pacientes del grupo TDC presentaron una tendencia a continuar con hipertensión pulmonar en el seguimiento. En el grupo de pacientes ACO, 2 (3,4%) pacientes presentaron enfermedad pulmonar tromboembólica crónica (EPTEC) al momento de su control, 2 (3,6%) requirieron internación y hubo 3 (5,4%) óbitos, en uno de los cuales su causa fue sangrado masivo (5a según BARC). Cuando se analizó el grupo de TDC, se observó que el 100% de estos presentaba una relación VD/ventrículo izquierdo (VI) alterada previa al tratamiento y, de estos, el 94,4% presentó una mejoría de la misma en las 24 hs posteriores (Figura 2).

A los 6 meses, en el grupo TDC, 3 (16,7%) presentaron hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) al momento del control y solo 1 paciente (5,7%) requirió reinternación, mientras que en el grupo ACO solo 2 (4%) pacientes presentaron EPTEC y hubo 2 (4%) reinternaciones. Durante el seguimiento, los pacientes no presentaron diferencias significativas en cuanto a necesidades de reinternación o muerte (Figuras 3 y 4).

Discusión

El tratamiento de los pacientes con diagnóstico de TEP de riesgo intermedio/alto continúa siendo un gran desafío por su riesgo de inestabilidad hemodinámica y muerte inminente. Por tal motivo, hace algunos años surgió el concepto de los equipos de respuesta en tromboembolismo (PERT, por sus siglas en inglés)7. Y cuando estos pacientes presentan inestabilidad hemodinámica o criterios de mal pronóstico, diversos estudios han demostrado el beneficio del tratamiento con trombolíticos parenterales3,4. El problema principal del tratamiento con trombolíticos radica en el incremento del riesgo de sangrado grave, como lo demostró el estudio PEITHO3, en el que se observó un considerable aumento del sangrado en estos pacientes. Por tal motivo surgió el estudio MOPETT5, el cual demostró que una dosis reducida de trombolíticos por vía parenteral es igual de eficaz, sobre todo en pacientes con alto riesgo de sangrado. Por otro lado, hace ya algunos años que se están utilizando las terapias trombolíticas dirigidas por catéter, con el objetivo de reducir la dosis de trombolíticos infundidos y por ende el riesgo de sangrado. Al respecto, se han realizado múltiples estudios y aparecido diversos dispositivos en el mercado para tal fin, pero ninguno ha demostrado superioridad frente al tratamiento trombolítico local estándar guiado por catéter, como lo demostró el registro PERFECT7. También se ha intentado demostrar cuál es la dosis recomendada de infusión de trombolíticos locales como en el estudio Optaliyse8, en el que se probaron diferentes dosis y tiempos de infusión, y lo que se observó es que a mayor dosis de trombolíticos hubo una mayor reducción de la carga trombótica, y esto llevó a que se recomendaran dosis máximas de 24 mg de activador tisular de plasminógeno (rtPA) en infusión local.

Basados en las evidencias citadas, en nuestra institución se realiza desde hace algunos años el tratamiento TDC con infusión local de 10 mg en bolo y posteriormente 40 mg a pasar en 2 horas, al igual que el estudio MOPETT5 lo recomienda por vía periférica. Y lo que hemos observado es que, como se estudió en otros trabajos, en los pacientes que presentaban alteración de la relación VD/VI hubo una franca mejoría de la misma a las 24 horas del tratamiento, y que dicha dosis no presentó complicaciones significativas, como muerte o sangrados graves que pongan en riesgo la vida del paciente. Por otro lado, es llamativo que un número no despreciable de pacientes hayan permanecido con hipertensión pulmonar en el seguimiento a 3 y 6 meses, y esto debería ser evaluado con estudios de mayor número de pacientes.

Limitaciones

Las principales debilidades de este estudio son, su diseño retrospectivo y el bajo número de pacientes en el grupo de TDC para poder evaluar seguridad y eficacia de los procedimientos realizados.

Conclusiones

El tratamiento de los pacientes con TEP de riesgo intermedio/alto con TDC y las dosis de trombolíticos utilizadas en nuestra institución parecería ser un tratamiento eficaz, con baja tasa de complicaciones graves relacionadas al procedimiento.

1. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF, Brida M, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731.

2. Thompson BT, Kabrhel C. Overview of acute pulmonary embolism in adults. UptoDate. 2018;11:1-22.

3. Meyer G, Vicaut E, Danays T, Agnelli G, Becattini C, Beyer-Westendorf J, et al. Fibrinolysis for Patients with Intermediate-Risk Pulmonary Embolism. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.

4. Avgerinos ED, Saadeddin Z, Abou Ali AN, Fish L, Toma C, Chaer M, et al. A meta-analysis of outcomes of catheter-directed thrombolysis for high- and intermediate-risk pulmonary embolism. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018;6(4):530-540.

5. Sharifi M, Bay C, Skrocki L, Rahimi F, Mehdipour M. MOPETT: Moderate pulmonary embolism treated with thrombolysis. Am J Cardiol. 2013;111(2):273-277.

6. Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, Gibson CM, Caixeta A, Eikelboom J, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation. 2011;123(23):2736-2747.

7. Kuo WT, Banerjee A, Kim PS, DeMarco FJ Jr, Levy JR, Facchini FR, et al. Pulmonary Embolism Response to Fragmentation, Embolectomy, and Catheter Thrombolysis (PERFECT): Initial Results From a Prospective Multicenter Registry. Chest. 2015;148(3):667-673.

8. Tapson VF, Sterling K, Jones N, Elder M, Tripathy U, Brower J, et al. A Randomized Trial of the Optimum Duration of Acoustic Pulse Thrombolysis Procedure in Acute Intermediate-Risk Pulmonary Embolism: The OPTALYSE PE Trial. JACC Cardiovascular interventions. 2018;11(14):1401-1410.

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Resultados y evolución clínica de los pacientes con tromboembolismo pulmonar agudo de riesgo intermedio tratados con anticoagulación parenteral vs. trombólisis local estándar dirigida por catéter

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