Figura 1. Clasificación propuesta para el síndrome coronario agudo. BCRI: Bloqueo completo de ram...

Figura 2. Clasificación terapéutica del síndrome coronario agudo (SCA) que engloba a las clasific...

Introducción

A pesar de los avances notables tanto en la medicina en general como en el ámbito específico de la cardiología, las enfermedades cardiovasculares continúan ocupando el primer lugar como causa de muerte a nivel mundial1. Dentro del amplio espectro de manifestaciones clínicas que estas enfermedades pueden adoptar, el síndrome coronario agudo (SCA) representa una de las entidades más relevantes, no solo por su frecuencia sino también por su impacto pronóstico. Aunque en las últimas décadas se han logrado mejoras sustanciales en el tratamiento y en la evolución clínica del SCA, resulta llamativo que su clasificación, basada principalmente en los cambios observados en el segmento ST del electrocardiograma (ECG), permanece prácticamente inalterada desde hace casi 30 años.

Tradicionalmente, el SCA se ha dividido en dos grandes grupos: SCA con elevación del segmento ST (SCAcST) y SCA sin elevación del segmento ST (SCAsST), distinción que se fundamenta exclusivamente en el comportamiento del segmento ST en el ECG inicial. Siguiendo esta clasificación clásica, los pacientes con SCAcST deben recibir de manera inmediata una estrategia de reperfusión coronaria, ya sea mediante fibrinólisis, intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o cirugía de revascularización miocárdica. La elección entre estas opciones depende de factores como la disponibilidad de recursos, el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el tratamiento y la complejidad anatómica de las lesiones coronarias. En contraste, para los pacientes con SCAsST generalmente la estrategia terapéutica está guiada hacia el tratamiento antitrombótico y antiisquémico para luego evaluar la necesidad de reperfusión2,3.

No obstante, existe un subgrupo de pacientes que se presentan clínicamente como SCAsST pero que, por sus características, podrían beneficiarse significativamente de una estrategia de reperfusión inmediata. En este contexto, hemos propuesto en 2023 una nueva clasificación para el SCA, orientada no únicamente por los hallazgos electrocardiográficos, sino principalmente por la necesidad de guiar adecuadamente la estrategia terapéutica inicial. Según este nuevo enfoque, el interrogante clave que debe plantearse el equipo médico al evaluar a un paciente con sospecha de SCA es si requiere o no una reperfusión inmediata4. Esta propuesta nace de la necesidad de replantear el esquema actual de clasificación del SCA y de considerar de forma integral los diversos escenarios clínicos que pueden presentarse en la práctica cotidiana.

La dicotomía clásica SCAcST/SCAsST se originó a partir de un metaanálisis en el que se evidenció una relación entre la elevación del ST en el ECG y el beneficio del tratamiento fibrinolítico inmediato, observándose una reducción absoluta de la mortalidad entre el 2% y el 3% en aquellos pacientes que presentaban este hallazgo electrocardiográfico y eran tratados con fibrinolíticos5. En términos generales, la elevación del ST suele reflejar la presencia de una oclusión coronaria aguda, situación en la cual la reperfusión inmediata ha demostrado de manera contundente su eficacia terapéutica2,3,6.

Sin embargo, se ha documentado que aproximadamente uno de cada tres o cuatro pacientes con SCAsST presentan una lesión coronaria oclusiva, y que en estos casos se incrementa de forma significativa la mortalidad, así como la incidencia de eventos cardiovasculares mayores, tanto en el corto como en el mediano y largo plazo, en comparación con aquellos sin lesiones oclusivas7,8. Asimismo, se ha establecido que la capacidad diagnóstica del ECG para detectar una oclusión coronaria en el contexto del SCA, cuando se basa exclusivamente en la presencia de supradesnivel del ST, tiene una sensibilidad aproximada del 70%9. Esto implica que cerca del 30% de los pacientes con una oclusión coronaria no serán identificados adecuadamente mediante los criterios actuales de SCAcST. Esta limitación puede explicarse, en parte, por la ubicación anatómica específica de la oclusión y por el intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y la realización del ECG, factores que pueden dar lugar a patrones electrocardiográficos atípicos o poco característicos10-15.

Una hipótesis plausible que explicaría el mayor riesgo en aquellos pacientes con SCAsST y lesión coronaria oclusiva es que al ser manejados de acuerdo con las recomendaciones vigentes para SCAsST, no reciben tratamiento de reperfusión inmediata, lo cual podría representar una oportunidad terapéutica desaprovechada16.

En función de estas observaciones, desde 2021 se viene proponiendo una nueva clasificación del SCA que introduce los conceptos de OMI (Obstructive Myocardial Infarction – Infarto de Miocardio Obstructivo) y no OMI (NOMI). Este enfoque se centra precisamente en aquellos escenarios en los que un paciente con SCAsST podría, sin embargo, estar cursando una oclusión coronaria significativa, aun sin cumplir los criterios clásicos de SCAcST. Según esta clasificación, los pacientes con OMI deben recibir una estrategia de reperfusión inmediata, mientras que los considerados como NOMI podrían manejarse conforme a las guías actuales para SCAsST17,18.

Sin embargo, dicha clasificación presenta ciertas limitaciones, ya que no contempla otras situaciones clínicas en las que pacientes categorizados como NOMI podrían beneficiarse también de una revascularización urgente. Ejemplo de ello son los SCAsST considerados de muy alto riesgo, como aquellos que cursan con inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico, dolor torácico persistente o refractario a tratamiento médico, arritmias graves, complicaciones mecánicas del infarto o insuficiencia cardíaca (IC) aguda de causa isquémica, todos los cuales requieren una intervención inmediata19,20. Asimismo, cuadros clínicos como el síndrome de Wellens, caracterizado por patrones ECG específicos, podrían también beneficiarse de una estrategia de reperfusión precoz21-23.

En un estudio retrospectivo que incluyó a 160 pacientes con diagnóstico de SCAsST asociado a IC, se observó que aquellos que recibieron revascularización inmediata (mediana de 2 horas desde el ingreso hasta la intervención invasiva) presentaron una reducción significativa del 56% en el desenlace compuesto de infarto de miocardio no fatal, arritmias potencialmente letales y mortalidad cardiovascular, según el análisis multivariado24. En paralelo, se ha demostrado que el síndrome de Wellens puede evolucionar hacia un infarto transmural en hasta el 75% de los casos si no se realiza una intervención a tiempo21, lo cual subraya la relevancia de identificar precozmente estas entidades y actuar en consecuencia.

Una nueva perspectiva

La clasificación que hemos propuesto para el SCA, que distingue entre aquellos pacientes que requieren reperfusión inmediata (SCA que RIR, por sus siglas en inglés: Require Immediate Reperfusion) y aquellos que no la requieren (SCA que no RIR), puede visualizarse en la Figura 1. Esta nueva visión pretende facilitar la toma de decisiones clínicas, especialmente en contextos donde los pacientes son evaluados inicialmente por profesionales no especializados en cardiología, como ocurre en servicios de emergencia extrahospitalarios o en centros que no cuentan con cardiólogos de guardia las 24 horas de los 7 días de la semana, donde las decisiones iniciales suelen guiarse casi exclusivamente por la interpretación del ECG.

Más cercano en el tiempo, la Sociedad Europea de Cardiología ha emitido una guía que por primera vez agrupa a todo el espectro del SCA en un solo documento y justamente propone que una vez realizado el diagnóstico de SCA, el primer paso debería ser pensar si se requiere de reperfusión inmediata o no2.

Por otra parte, si bien las guías clínicas sobre dolor torácico y SCAsST reconocen ciertos escenarios en los que la reperfusión no debe demorarse2,25,26, la clasificación RIR vs. no RIR ofrece un marco más claro y centrado específicamente en la urgencia terapéutica, lo que refuerza la necesidad de una reevaluación de la estrategia diagnóstica y terapéutica del SCA.

Es importante tener en claro qué se entiende por reperfusión inmediata en este contexto. Por un lado, la reperfusión puede lograrse por vía farmacológica (uso de fibrinolíticos) o mediante intervención mecánica (ya sea a través de ICP primaria o cirugía de revascularización). Por otro lado, la inmediatez hace referencia a que esta intervención debe realizarse en el menor tiempo posible desde el primer contacto médico, idealmente entre los 30 y 120 minutos, como se recomienda actualmente para los pacientes con SCAcST. Esta ventana temporal debería considerarse aplicable a todos los casos que entren dentro del grupo de SCA que RIR. La elección de la modalidad de reperfusión dependerá de factores como los recursos disponibles en el lugar de atención inicial y el contexto clínico específico del paciente27,28.

Por ejemplo, si el ECG muestra cambios sugestivos de oclusión coronaria, aunque no cumplan criterios para SCAcST, como en los patrones de de Winter o Aslanger, el personal médico podría plantear tanto fibrinólisis como angioplastia para cumplir con los tiempos recomendados. En cambio, si el paciente se encuentra en un escenario de SCA que RIR sin sospecha de oclusión coronaria (como en el síndrome de Wellens o SCAsST de muy alto riesgo), la reperfusión inmediata podría realizarse a través de ICP. En estos casos, si esta tecnología no está disponible en el centro inicial, se debe proceder al traslado inmediato a un centro con capacidad de llevarla a cabo.

Finalmente, es importante remarcar que esta clasificación es dinámica y puede incorporar nuevos escenarios clínicos en el grupo de SCA que RIR, ya que su fundamento es guiar la estrategia de reperfusión y no limitarse estrictamente a las formas clínicas tradicionalmente reconocidas, sumado al hecho de que es una clasificación que engloba tanto a la de SCAcST/SCAsST así como a la de OMI/NOMI29 (Figura 2).

Conclusiones

En resumen, la clasificación basada en la necesidad de reperfusión inmediata propone enfocar la evaluación inicial del paciente con SCA en determinar si requiere o no una estrategia urgente de revascularización, más allá de los hallazgos electrocardiográficos convencionales. Esta propuesta podría mejorar la toma de decisiones iniciales, optimizar el tratamiento y, potencialmente, reducir la morbimortalidad cardiovascular. Se requieren estudios futuros para validar este enfoque y evaluar su impacto clínico en la práctica real.

1. Martin SS, Aday AW, Allen NB, Almarzooq ZI, Anderson CAM, Arora P, et al. 2025 Heart Disease and Stroke Statistics: A Report of US and Global Data From the American Heart Association. Circulation. 2025;151(8):e41-e660.

2. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826.

3. Rao SV, O’Donoghue ML, Ruel M, Rab T, Tamis-Holland JE, Alexander JH, et al. 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2025:S0735-1097(24)10424-X.

4. Zoni CR, Mukherjee D, Gulati M. Proposed new classification for acute coronary syndrome: Acute coronary syndrome requiring immediate reperfusion. Catheter Cardiovasc Interv. Catheter Cardiovasc Interv. 2023;101(7):1177-1181.

5. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group. Lancet. 1994;343(8893):311-322.

6. DeWood MA, Spores J, Notske R, Mouser LT, Burroughs R, Golden MS, et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med. 1980;303(16):897-902.

7. Khan AR, Golwala H, Tripathi A, Bin Abdulhak AA, Bavishi C, Riaz H, et al. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2017;38(41):3082-9.

8. Hung CS, Chen YH, Huang CC, Lin MS, Yeh CF, Li HY, et al. Prevalence and outcome of patients with non-ST segment elevation myocardial infarction with occluded “culprit” artery - a systemic review and meta-analysis. Crit Care. 2018;22(1):34.

9. McCabe JM, Armstrong EJ, Ku I, Kulkarni A, Hoffmayer KS, Bhave PD, et al. Physician accuracy in interpreting potential ST-segment elevation myocardial infarction electrocardiograms. J Am Heart Assoc. 2013;2(5):e000268.

10. Aslanger E, Yildirimturk O, Simsek B, Sungur A, Turer Cabbar A, Bozbeyoglu E, et al. A new electrocardiographic pattern indicating inferior myocardial infarction. J Electrocardiol. 2020;61:41-6.

11. Pride YB, Tung P, Mohanavelu S, Zorkun C, Wiviott SD, Antman EM, et al. Angiographic and clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes presenting with isolated anterior ST-segment depression: a TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) substudy. JACC Cardiovasc Interv. 2010;3(8):806-11.

12. Zorzi A, Perazzolo Marra M, Migliore F, Tarantini G, Iliceto S, Corrado D. Interpretation of acute myocardial infarction with persistent ‘hyperacute T waves’ by cardiac magnetic resonance. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2012;1(4):344-8.

13. Qu B, Tao G, Liu R. An emergency ECG sign of ST elevation myocardial infarction. BMC Cardiovasc Disord. 2019;19(1):130.

14. de Silva R, Steg PG. Identifying patients with acute total coronary occlusion in NSTEACS: finding the high-risk needle in the haystack. Eur Heart J. 2017;38(41):3090-3.

15. Krishnaswamy A, Lincoff AM, Menon V. Magnitude and consequences of missing the acute infarct-related circumflex artery. Am Heart J. 2009;158(5):706-12.

16. Pendell Meyers H, Bracey A, Lee D, Lichtenheld A, Li WJ, Singer DD, et al. Accuracy of OMI ECG findings versus STEMI criteria for diagnosis of acute coronary occlusion myocardial infarction. Int J Cardiol Heart Vasc. 2021;33:100767.

17. Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. Time for a new paradigm shift in myocardial infarction. Anatol J Cardiol. 2021;25(3):156-62.

18. McLaren J, de Alencar JN, Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. From ST-Segment Elevation MI to Occlusion MI: The New Paradigm Shift in Acute Myocardial Infarction. JACC Adv. 2024;3(11):101314.

19. Zoni R. Acute Coronary Syndrome Requires (or Not) an Immediate Reperfusion Strategy: It Is Time to Change the Paradigm. Anatol J Cardiol. 2022;26(4):336-7.

20. Lawton JS, Tamis-Holland JE, Bangalore S, Bates ER, Beckie TM, Bischoff JM, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2022;79(2):e21-e129.

21. de Zwaan C, Bär FW, Wellens HJ. Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction. Am Heart J. 1982;103(4 Pt 2):730-6.

22. Honda S, Kawasaki T. Wellens’ Syndrome. N Engl J Med. 2022;387(12):e25.

23. Alexander J, Rizzolo D. Wellens syndrome: An important consideration in patients with chest pain. JAAPA. 2023;36(2):25-9.

24. Yoshida R, Ishii H, Morishima I, Tanaka A, Morita Y, Takagi K, et al. Early versus delayed invasive strategy in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome and concomitant congestive heart failure. J Cardiol. 2019;74(4):320-7.

25. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, Birtcher KK, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2021;78(22):e187-e285.

26. Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, Diercks DB, Gore MO, Hess EP, et al. 2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Evaluation and Disposition of Acute Chest Pain in the Emergency Department: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2022;80(20):1925-60.

27. Chandrashekhar Y, Alexander T, Mullasari A, Kumbhani DJ, Alam S, Alexanderson E, et al. Resource and Infrastructure-Appropriate Management of ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in Low- and Middle-Income Countries. Circulation. 2020;141(24):2004-25.

28. Zapata G, Lorena L, Hominal M, Muntaner J, Amoroso A, Rengel E, et al. Consenso sobre el manejo del infarto agudo de miocardio no complicado en la República Argentina 2024. Rev Fed Arg Cardiol. 2024:3-13.

29. Zoni CR, Mukherjee D, Gulati M. Classification of Acute Coronary Syndrome From a Therapeutic Perspective. JACC Adv. 2025;4(2):101552.

Para descargar el PDF del artículo
Rompamos el paradigma del síndrome coronario agudo: clasificación basada en la necesidad de reperfusión

Haga click aquí