Tabla 1. Alteraciones estructurales o funcionales compatibles con disfunción diastólica o aumento...

Tabla 2. Escala HFA-PEFF. La puntuación tiene dominios (funcional, morfológico y biomarcadores). ...

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada (I...

Introducción

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) se caracteriza por una disfunción diastólica miocárdica con aumentos desproporcionados en las presiones de llenado a fin de mantener un adecuado gasto cardíaco. Se la considera como un síndrome heterogéneo por los distintos mecanismos patogénicos, así como también por su variabilidad fenotípica y de respuesta al tratamiento. Se ha visto que la obesidad, el sedentarismo y las alteraciones metabólicas predisponen en mayor medida al desarrollo de ICFEp respecto de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr)1.

La incidencia y prevalencia de la ICFEp continúa aumentando al igual que las cargas de obesidad, sedentarismo, trastornos metabólicos y el envejecimiento poblacional. Si bien su incidencia es similar entre hombres y mujeres, hay una mayor prevalencia en las segundas4. Se trata de una enfermedad subdiagnosticada a pesar de los avances recientes en la comprensión de su fisiopatología, la introducción de nuevos enfoques diagnósticos de fácil implementación y la disponibilidad de fármacos que han demostrado una reducción en la morbimortalidad y mejoría de la clase funcional.

Según estudios de cohorte y el registro Get With The Guidelines-HF, la tasa de mortalidad a 5 años fue del 75,3% en pacientes con ICFEp y del 75,7% en ICFEr. A pesar de esta similitud, la causa de muerte en ambos grupos fue diferente, con una mayor mortalidad de causa cardiovascular en ICFEr y de causa no cardiovascular en ICFEp4.

Clasificación y fenotipos

Entre las clasificaciones propuestas, podemos diferenciar a la ICFEp en primaria, donde la disfunción diastólica miocárdica se asocia a múltiples factores de riesgo, y secundaria, vinculada con miocardiopatías restrictivas, hipertróficas, constrictivas y la enfermedad cardíaca valvular1.

Los fenotipos pueden variar según la etiología subyacente de la enfermedad, la presencia de comorbilidades y la respuesta individual al tratamiento. Entre los fenotipos que caracterizan la ICFEp se incluyen la edad, sexo, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), obesidad, síndrome de apnea/hipopnea del sueño, hipertensión arterial (HTA), hipertensión pulmonar (HTP), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedad de las arterias coronarias, fibrilación auricular (FA), incompetencia cronotrópica y cáncer1,2.

Sexo y edad. Podemos definir dos grupos de pacientes. Por un lado, hombres jóvenes predominantemente de etnia negra/asiática, con factores de riesgo cardiovascular (obesidad, DM2). Por otro, mujeres de etnia blanca, añosas con otras comorbilidades como HTA, FA y enfermedad renal crónica. Se cree que la mayor prevalencia en mujeres puede deberse a diferencias en la genética y epigenética, el entorno estrogénico y diferencias antropométricas. Diferencias estructurales como cavidades ventriculares de menor tamaño y mayor grosor, con remodelado concéntrico, menor reserva diastólica y distensibilidad asociados a un mayor consumo de oxígeno y estructuras vasculares más pequeñas1,4.

DM2 y obesidad. El 30-40% de los pacientes con ICFEp son diabéticos tipo II y el 80% son obesos. El trabajo miocárdico aumenta y la eficiencia disminuye con el aumento del índice de masa corporal (IMC) y la resistencia a la insulina. Los productos finales de la glicosilación producen un aumento de la utilización de ácidos grasos por mayor consumo de oxígeno miocárdico, con su posterior acumulación en el miocito (lipotoxicidad), generando mayor apoptosis celular, aumento de citoquinas proinflamatorias, colágeno en la matriz extracelular y fibrosis intersticial. Por otro lado, el volumen sanguíneo y plasmático aumenta cuanto mayor sea el peso corporal y la capacitancia venosa disminuye, lo cual genera una mayor sensibilidad al aumento de las presiones de llenado ventricular1,4.

HTA y enfermedad renal. La HTA es el factor de riesgo cardiovascular más prevalente de todos los relacionados a ICFEp, aunque no está claro si es un factor o una causa que favorece su aparición. Como consecuencia de la hipertensión, se produce un aumento del espesor miocárdico (hipertrofia), aumentando la rigidez ventricular2. Por otro lado, el trastorno hemodinámico producido por la HTA y eventualmente la ICFEp puede alterar la función renal. El estudio TOPCAT9 mostró una relación inversamente proporcional entre la tasa de filtrado glomerular, la mortalidad y número de hospitalizaciones por IC1.

Enfermedad pulmonar. La ICFEp con HTP tiene peor pronóstico, esta asociación se suele encontrar en pacientes añosos e hipertensos. Es difícil establecer su prevalencia dado que no se realizan cateterismos derechos de forma sistemática. El 14,4% pacientes con ICFEp padece EPOC. Son generalmente hombres, fumadores e hipertensos y con rigidez aórtica. La inflamación sistémica, disfunción endotelial, HTP por vasoconstricción hipóxica, remodelado arterial pulmonar, obstrucción de las vías respiratorias e hiperinsuflación pulmonar son algunos de los mecanismos que explican la disfunción cardíaca en este grupo de pacientes1,4.

Enfermedad coronaria. La isquemia miocárdica, principalmente en ejercicio, y la disfunción microvascular coronaria (DMC) generan fibrosis y disfunción diastólica. Los factores predisponentes son la edad, sexo femenino, DM2, HTA, tabaquismo y enfermedades inflamatorias crónicas1.

FA e incompetencia cronotrópica. Se puede considerar a la FA como un biomarcador de la miopatía auricular e indicador de la progresión de ICFEp. Muchas hospitalizaciones son debidas a episodios de FA, por lo que es un factor importante a tener en cuenta1.

El reconocimiento y comprensión de los diferentes fenotipos de ICFEp son fundamentales para el desarrollo de enfoques de tratamiento personalizados y efectivos. Al identificar alteraciones específicas de cada paciente, es posible adaptar mejor las estrategias terapéuticas a fin de tener un abordaje individualizado y mejorar el pronóstico a largo plazo.

Diagnóstico

El diagnóstico de la ICFEp comienza con una alta sospecha basada en la identificación de signos y síntomas cardinales en la evaluación clínica del paciente. La diferenciación entre disnea o intolerancia al ejercicio por IC u otras causas puede ser desafiante en el contexto de comorbilidades con presentaciones clínicas similares. Por ejemplo la obesidad, EPOC, anemia, entre otras5.

Sin embargo, el diagnóstico no debe establecerse solamente basándose en una impresión clínica general, sino a través de una evaluación sistemática y objetiva. La estrategia diagnóstica simplificada incluye: el pretest del paciente, la signo-sintomatología de IC, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >50% y datos objetivos de disfunción diastólica o presiones de llenado del ventrículo izquierdo (VI) aumentadas (laboratorio, imágenes, estudio hemodinámico)6. Si los resultados de la ecocardiografía Doppler en reposo (E/e´ ≥15, E´ septal < 7 cm/s, E’ lateral < 10 cm/s, velocidad de regurgitación tricuspídea >2,8 m/s, índice de volumen de aurícula izquierda >34 ml/m2 o índice de masa ventricular izquierda >149 g/m2 en hombres o 122 g/m2 en mujeres) y marcadores de laboratorio (NT-ProBNP o BNP) no son concluyentes, se recomienda la realización de pruebas de estrés diastólico. La determinación invasiva de una presión de enclavamiento pulmonar (PCP) ≥15 mmHg en reposo o ≥25 mmHg durante el ejercicio o una presión telediastólica del VI ≥16 mmHg en reposo se consideran diagnósticas (Tabla 1). Se desarrollaron sistemas de puntuación diagnóstica como el HFA-PEFF (Tabla 2) para ayudar en la toma de decisiones con respecto a la necesidad de pruebas de ejercicio invasivas. La presencia de puntaje alto o bajo ayuda a diagnosticar o descartar la enfermedad, mientras que un puntaje intermedio sugiere la realización de pruebas confirmatorias adicionales, como la prueba de esfuerzo cardiopulmonar, pruebas de estrés y pruebas hemodinámicas invasivas a fin de identificar la causa de la disnea y confirmar la reducción de la capacidad de esfuerzo8 (Figura 1).

Tratamiento: nuevos horizontes

El tratamiento de la ICFEp es uno de los desafíos apremiantes en la cardiología clínica actual dada su creciente prevalencia, subdiagnóstico y pronóstico desfavorable2.

En un análisis post hoc del estudio TOPCAT9, que valoró el uso de espironolactona contra placebo en ICFEp, se esbozaron los primeros indicios de posibles resultados alentadores, con una reducción significativa de muerte cardiovascular y hospitalizaciones por IC en el subgrupo de pacientes obesos, diabéticos, con síntomas graves de IC, con ventrículos hipertróficos, relación E/e´ muy elevada y resistencias vasculares sistémicas relativamente bajas. Con resultados poco concluyentes, el tratamiento farmacológico hasta el momento se limitaba al uso de antagonistas del receptor mineralocorticoide y diuréticos en los pacientes con sobrecarga hídrica. El otro pilar terapéutico consistía en el control de los factores de riesgo acorde a cada fenotipo: control de la presión arterial (objetivo < 130/80 mmHg), control de ritmo en FA, la reducción de peso y ejercicio en obesos, etc.5

En ensayos como DELIVER (dapagliflozina)11 y EMPEROR-Preserved (empagliflozina)12, los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) demostraron por primera vez un beneficio real en el tratamiento de la ICFEp. El uso de empagliflozina y dapagliflozina se asoció con una reducción del 18 al 21%, respectivamente, en los puntos finales principales de hospitalización por IC o muerte cardiovascular. La dapagliflozina también demostró mejorar la calidad de vida y la capacidad de ejercicio medida mediante la distancia caminada en 6 minutos. Estos beneficios aplican para pacientes con y sin diabetes, y en todo el espectro de FEVI.

Nuevos resultados prometedores fueron presentados en el estudio STEP-HFpEF10. Encontraron que el semaglutide (agonista del péptido símil glucagón 1) administrado una vez por semana a una dosis de 2,4 mg durante 1 año redujo el peso corporal (pérdida del 13,3% vs. 2,6% en el grupo placebo) y mejoró significativamente la puntuación del cuestionario de Kansas City y la distancia caminada en 6 minutos.

Con estos resultados, parecería ser que el foco está puesto en el control metabólico independientemente del fenotipo del cual se trate. Estos resultados fueron trasladados a pacientes con ICFEr, lo que nos permite encuadrar la IC, independientemente de su FEy, en un paradigma de comorbilidad-inflamación-disfunción endotelial3.

La última guía americana de IC7 posiciona a los iSGLT2 en un nivel de indicación IIa en pacientes con ICFEp, pasando a recomendación IA tanto para ICFEp e ICFEr en la actualización del año 2023 de la guía ESC 2021 sobre el diagnóstico y tratamiento de IC aguda y crónica.

Conclusiones

Cada vez son más los pacientes con ICFEp y representa un desafío a la hora del diagnóstico. Actualmente contamos con estrategias farmacológicas prometedoras que demostraron cambiar el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. Es menester agudizar la sospecha y el cribado de esta patología, comprendiendo el fenotipo al que cada paciente pertenece para poder realizar un tratamiento temprano y dirigido, poniendo el foco en el control de factores de riesgo e inicio precoz de iSGLT2, entendiendo que se trata de una enfermedad donde la inflamación y las comorbilidades son parte de los principales determinantes de su desarrollo y pronóstico.

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Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: revisión sistemática para un correcto diagnóstico y tratamiento

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