Figura 1. Radiografía de tórax que muestra signos de congestión pulmonar, con redistribución vas...

Figura 2. Ecocardiograma Doppler, vista apical de cuatro cámaras. Evaluación del desplazamiento s...

Figura 3. Ecocardiograma Doppler color en vista apical de cuatro cámaras que evidencia insuficienci...

Figura 4. Estudio anatomopatológico con tinción de hematoxilina-eosina que muestra infiltrado inf...

Figura 5. Tinción de Giemsa que evidencia la presencia de amastigotes de Trypanosoma cruzi en tejid...

Introducción

La enfermedad de Chagas constituye un importante problema de salud pública en nuestro medio. La miocardiopatía chagásica es una causa relevante de insuficiencia cardíaca avanzada y trastornos arrítmicos, pudiendo requerir trasplante cardíaco.

La reactivación de la enfermedad es una complicación frecuente asociada al tratamiento inmunosupresor.

En este reporte presentamos el caso de una paciente trasplantada por miocardiopatía chagásica que desarrolló reactivación, con el objetivo de destacar la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.

Caso clínico

Se presenta el caso clínico de una paciente de 61 años, con antecedente de trasplante cardíaco en 2018 por miocardiopatía chagásica en contexto de tormenta arrítmica. Posteriormente, presentó múltiples internaciones por insuficiencia cardíaca descompensada; en una de ellas se documentó rechazo del injerto, por lo que recibió tratamiento con pulsos de corticoides, con mejoría clínica.

Además, presentaba antecedente de insuficiencia tricuspídea severa de causa iatrogénica secundaria a laceración de valva durante una biopsia endomiocárdica. Se encontraba en tratamiento inmunosupresor con tacrolimus, micofenolato mofetil y prednisona.

Ingresó a Unidad Coronaria por un cuadro de 72 horas de evolución caracterizado por disnea progresiva hasta clase funcional III, edemas en miembros inferiores y disminución de la respuesta diurética. Al ingreso se encontraba hemodinámicamente estable, con disnea a mínimos esfuerzos.

Al examen físico presentaba ingurgitación yugular 2/3, rales crepitantes en ambas bases pulmonares, hepatomegalia dolorosa a tres centímetros del reborde costal y edemas de miembros inferiores infrapatelar Godet tres cruces.

El electrocardiograma mostró bloqueo auriculoventricular de primer grado y bloqueo completo de rama derecha. En la radiografía de tórax se observaron signos de congestión pulmonar y borramiento de los senos costofrénicos (Figura 1). En el laboratorio se evidenció deterioro de la función renal (creatinina 1,7 mg/dl; clearance estimado 47 ml/min) y elevación de proBNP (3928 pg/ml).

Se realizó ecocardiograma Doppler color que informó: ventrículo izquierdo de tamaño conservado con remodelado, fracción de eyección (FEy) en el límite inferior de la normalidad y asincronía septal marcada. El ventrículo derecho se encontraba dilatado (diámetro basal 44 mm) con función sistólica severamente deprimida (TAPSE 7 mm). Se observó vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio. Se documentó insuficiencia tricuspídea severa con jet excéntrico que se dirige al septum interauricular y alcanza el techo auricular, vena contracta de 7 mm, área efectiva de regurgitación estimada por PISA de 0,32 cm² y flujo reverso sistólico en venas hepáticas (Figuras 2 y 3).

Se inició tratamiento con restricción hídrica y diuréticos endovenosos, con adecuada respuesta clínica y diurética. Se optimizó el tratamiento para insuficiencia cardíaca con compromiso derecho mediante la incorporación de dapagliflozina y espironolactona. Se mantuvo el esquema inmunosupresor sin modificaciones iniciales.

A las 48 horas del ingreso, ante la sospecha de rechazo del injerto versus reactivación de enfermedad de Chagas, se realizó biopsia endomiocárdica. El estudio anatomopatológico evidenció hallazgos compatibles con miocarditis por enfermedad de Chagas, con presencia de amastigotes en tinción de Giemsa, asociados a infiltrado inflamatorio leucocitario y signos de miocitolisis en hematoxilina-eosina (Figura 4 y 5). No se evidenciaron hallazgos compatibles con rechazo agudo celular significativo.

Tras el diagnóstico de reactivación de enfermedad chagásica se inició tratamiento con benznidazol, manteniéndose el esquema inmunosupresor. Tras la compensación clínica, la paciente fue dada de alta con indicación de completar tratamiento antiparasitario por 60 días.

En el seguimiento ambulatorio, presentó mejoría clínica y reducción de los signos de insuficiencia cardíaca.

Discusión

La reactivación de la enfermedad de Chagas en pacientes trasplantados cardíacos representa una complicación frecuente, especialmente en aquellos con serología positiva previa, en el contexto de inmunosupresión. Otra forma menos frecuente de presentación es la transmisión a partir de donantes seropositivos1,2.

La incidencia de reactivación en receptores trasplantados seropositivos varía entre el 26,5% y el 42,9%, con diferencias entre centros, probablemente relacionadas con las estrategias de monitoreo y los esquemas inmunosupresores utilizados3,4.

El monitoreo debe realizarse semanalmente los primeros dos meses postrasplante, cada dos semanas el tercer mes, después en forma mensual por al menos seis meses y posteriormente según evolución clínica.

El riesgo de reactivación es mayor en el período postrasplante temprano y en situaciones de intensificación de la inmunosupresión, como en el tratamiento del rechazo del injerto. En este contexto, el caso presentado ilustra un escenario clínico relevante, donde la reactivación ocurre en una paciente con antecedentes de rechazo previo y tratamiento inmunosupresor sostenido.

En la reactivación de la enfermedad de Chagas (RA) las manifestaciones clínicas son variables, pudiendo ir desde parasitemia asintomática hasta compromiso sistémico grave con miocarditis, disfunción ventricular y arritmias. La presencia de lesiones cutáneas nodulares, aunque es poco frecuente, es altamente sugestiva de reactivación. Los momentos de mayor riesgo de RA son el período postrasplante inmediato y los episodios de intensificación de la inmunosupresión, como el tratamiento del rechazo3,4.

El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica. Las herramientas diagnósticas incluyen métodos parasitológicos directos como el método en gota gruesa de Strout, técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la biopsia endomiocárdica, siendo esta última particularmente útil en pacientes con compromiso cardíaco y para diferenciar reactivación de rechazo del injerto. Las pruebas serológicas no son útiles en este contexto debido a su persistente positividad en la fase crónica5.

El principal diagnóstico diferencial es el rechazo del injerto, con el cual comparte manifestaciones clínicas y hemodinámicas. Su diferenciación es fundamental, ya que el manejo terapéutico es opuesto: mientras el rechazo requiere intensificación de la inmunosupresión, la reactivación parasitaria puede agravarse con esta estrategia6.

El tratamiento de elección es el benznidazol, habitualmente a dosis de 5-7 mg/kg/día durante 60 días. El nifurtimox constituye una alternativa en casos de intolerancia, aunque su uso se ve limitado por su perfil de efectos adversos. El tratamiento profiláctico sistemático postrasplante no ha demostrado beneficios consistentes en la prevención de la reactivación.

Entre los efectos adversos del benznidazol se destacan la leucopenia y la hepatotoxicidad, por lo que se recomienda monitoreo hematológico y hepático durante el tratamiento. Se debe discontinuar el tratamiento si el paciente presenta menos de 2500 cel/mm3 o elevación de las transaminasas tres veces por encima del valor normal. Asimismo, es capaz de alterar la respuesta inmunológica, probablemente por su efecto citotóxico sobre los linfocitos T, pudiendo interactuar con el esquema inmunosupresor y modificar la respuesta inmunológica del huésped.

El manejo de la inmunosupresión en estos pacientes constituye un desafío, ya que requiere equilibrar el riesgo de rechazo del injerto con la probabilidad de reactivación de la enfermedad3,6. Si bien no existe un esquema universalmente aceptado, se recomienda individualizar la terapia, evitando niveles excesivos de inmunosupresión y considerando, cuando sea posible, la reducción progresiva de corticoides.

En pacientes trasplantados por miocardiopatía chagásica, el tratamiento inmunosupresor inicial suele basarse en el esquema triple convencional, que incluye un inhibidor de la calcineurina, un agente antiproliferativo y corticoides. Algunos estudios sugieren que la modulación del esquema inmunosupresor podría influir en el riesgo de reactivación, aunque la evidencia disponible es limitada.

En este contexto, se ha propuesto el uso de azatioprina o micofenolato en dosis ajustadas, así como la reducción temprana de corticoides, como estrategias potenciales para disminuir el riesgo de reactivación y de complicaciones asociadas a la inmunosupresión, incluyendo neoplasias. No obstante, estas estrategias deben ser individualizadas según el perfil clínico de cada paciente4.

El pronóstico de la reactivación es generalmente favorable cuando se realiza un diagnóstico precoz y se instaura tratamiento oportuno, como se evidenció en el caso presentado.

Conclusiones

La reactivación de la enfermedad de Chagas en pacientes trasplantados constituye una complicación relevante que debe ser sistemáticamente considerada en este grupo. El diagnóstico precoz resulta fundamental para la instauración oportuna del tratamiento antiparasitario. Asimismo, el manejo de la inmunosupresión debe individualizarse, procurando un adecuado equilibrio entre el riesgo de rechazo del injerto y la reactivación de la infección.

Introducción

La enfermedad de Chagas constituye un importante problema de salud pública en nuestro medio. La miocardiopatía chagásica es una causa relevante de insuficiencia cardíaca avanzada y trastornos arrítmicos, pudiendo requerir trasplante cardíaco.

La reactivación de la enfermedad es una complicación frecuente asociada al tratamiento inmunosupresor.

En este reporte presentamos el caso de una paciente trasplantada por miocardiopatía chagásica que desarrolló reactivación, con el objetivo de destacar la importancia del diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno.

Caso clínico

Se presenta el caso clínico de una paciente de 61 años, con antecedente de trasplante cardíaco en 2018 por miocardiopatía chagásica en contexto de tormenta arrítmica. Posteriormente, presentó múltiples internaciones por insuficiencia cardíaca descompensada; en una de ellas se documentó rechazo del injerto, por lo que recibió tratamiento con pulsos de corticoides, con mejoría clínica.

Además, presentaba antecedente de insuficiencia tricuspídea severa de causa iatrogénica secundaria a laceración de valva durante una biopsia endomiocárdica. Se encontraba en tratamiento inmunosupresor con tacrolimus, micofenolato mofetil y prednisona.

Ingresó a Unidad Coronaria por un cuadro de 72 horas de evolución caracterizado por disnea progresiva hasta clase funcional III, edemas en miembros inferiores y disminución de la respuesta diurética. Al ingreso se encontraba hemodinámicamente estable, con disnea a mínimos esfuerzos.

Al examen físico presentaba ingurgitación yugular 2/3, rales crepitantes en ambas bases pulmonares, hepatomegalia dolorosa a tres centímetros del reborde costal y edemas de miembros inferiores infrapatelar Godet tres cruces.

El electrocardiograma mostró bloqueo auriculoventricular de primer grado y bloqueo completo de rama derecha. En la radiografía de tórax se observaron signos de congestión pulmonar y borramiento de los senos costofrénicos (Figura 1). En el laboratorio se evidenció deterioro de la función renal (creatinina 1,7 mg/dl; clearance estimado 47 ml/min) y elevación de proBNP (3928 pg/ml).

Se realizó ecocardiograma Doppler color que informó: ventrículo izquierdo de tamaño conservado con remodelado, fracción de eyección (FEy) en el límite inferior de la normalidad y asincronía septal marcada. El ventrículo derecho se encontraba dilatado (diámetro basal 44 mm) con función sistólica severamente deprimida (TAPSE 7 mm). Se observó vena cava inferior dilatada sin colapso inspiratorio. Se documentó insuficiencia tricuspídea severa con jet excéntrico que se dirige al septum interauricular y alcanza el techo auricular, vena contracta de 7 mm, área efectiva de regurgitación estimada por PISA de 0,32 cm² y flujo reverso sistólico en venas hepáticas (Figuras 2 y 3).

Se inició tratamiento con restricción hídrica y diuréticos endovenosos, con adecuada respuesta clínica y diurética. Se optimizó el tratamiento para insuficiencia cardíaca con compromiso derecho mediante la incorporación de dapagliflozina y espironolactona. Se mantuvo el esquema inmunosupresor sin modificaciones iniciales.

A las 48 horas del ingreso, ante la sospecha de rechazo del injerto versus reactivación de enfermedad de Chagas, se realizó biopsia endomiocárdica. El estudio anatomopatológico evidenció hallazgos compatibles con miocarditis por enfermedad de Chagas, con presencia de amastigotes en tinción de Giemsa, asociados a infiltrado inflamatorio leucocitario y signos de miocitolisis en hematoxilina-eosina (Figura 4 y 5). No se evidenciaron hallazgos compatibles con rechazo agudo celular significativo.

Tras el diagnóstico de reactivación de enfermedad chagásica se inició tratamiento con benznidazol, manteniéndose el esquema inmunosupresor. Tras la compensación clínica, la paciente fue dada de alta con indicación de completar tratamiento antiparasitario por 60 días.

En el seguimiento ambulatorio, presentó mejoría clínica y reducción de los signos de insuficiencia cardíaca.

Discusión

La reactivación de la enfermedad de Chagas en pacientes trasplantados cardíacos representa una complicación frecuente, especialmente en aquellos con serología positiva previa, en el contexto de inmunosupresión. Otra forma menos frecuente de presentación es la transmisión a partir de donantes seropositivos1,2.

La incidencia de reactivación en receptores trasplantados seropositivos varía entre el 26,5% y el 42,9%, con diferencias entre centros, probablemente relacionadas con las estrategias de monitoreo y los esquemas inmunosupresores utilizados3,4.

El monitoreo debe realizarse semanalmente los primeros dos meses postrasplante, cada dos semanas el tercer mes, después en forma mensual por al menos seis meses y posteriormente según evolución clínica.

El riesgo de reactivación es mayor en el período postrasplante temprano y en situaciones de intensificación de la inmunosupresión, como en el tratamiento del rechazo del injerto. En este contexto, el caso presentado ilustra un escenario clínico relevante, donde la reactivación ocurre en una paciente con antecedentes de rechazo previo y tratamiento inmunosupresor sostenido.

En la reactivación de la enfermedad de Chagas (RA) las manifestaciones clínicas son variables, pudiendo ir desde parasitemia asintomática hasta compromiso sistémico grave con miocarditis, disfunción ventricular y arritmias. La presencia de lesiones cutáneas nodulares, aunque es poco frecuente, es altamente sugestiva de reactivación. Los momentos de mayor riesgo de RA son el período postrasplante inmediato y los episodios de intensificación de la inmunosupresión, como el tratamiento del rechazo3,4.

El diagnóstico requiere un alto índice de sospecha clínica. Las herramientas diagnósticas incluyen métodos parasitológicos directos como el método en gota gruesa de Strout, técnicas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la biopsia endomiocárdica, siendo esta última particularmente útil en pacientes con compromiso cardíaco y para diferenciar reactivación de rechazo del injerto. Las pruebas serológicas no son útiles en este contexto debido a su persistente positividad en la fase crónica5.

El principal diagnóstico diferencial es el rechazo del injerto, con el cual comparte manifestaciones clínicas y hemodinámicas. Su diferenciación es fundamental, ya que el manejo terapéutico es opuesto: mientras el rechazo requiere intensificación de la inmunosupresión, la reactivación parasitaria puede agravarse con esta estrategia6.

El tratamiento de elección es el benznidazol, habitualmente a dosis de 5-7 mg/kg/día durante 60 días. El nifurtimox constituye una alternativa en casos de intolerancia, aunque su uso se ve limitado por su perfil de efectos adversos. El tratamiento profiláctico sistemático postrasplante no ha demostrado beneficios consistentes en la prevención de la reactivación.

Entre los efectos adversos del benznidazol se destacan la leucopenia y la hepatotoxicidad, por lo que se recomienda monitoreo hematológico y hepático durante el tratamiento. Se debe discontinuar el tratamiento si el paciente presenta menos de 2500 cel/mm3 o elevación de las transaminasas tres veces por encima del valor normal. Asimismo, es capaz de alterar la respuesta inmunológica, probablemente por su efecto citotóxico sobre los linfocitos T, pudiendo interactuar con el esquema inmunosupresor y modificar la respuesta inmunológica del huésped.

El manejo de la inmunosupresión en estos pacientes constituye un desafío, ya que requiere equilibrar el riesgo de rechazo del injerto con la probabilidad de reactivación de la enfermedad3,6. Si bien no existe un esquema universalmente aceptado, se recomienda individualizar la terapia, evitando niveles excesivos de inmunosupresión y considerando, cuando sea posible, la reducción progresiva de corticoides.

En pacientes trasplantados por miocardiopatía chagásica, el tratamiento inmunosupresor inicial suele basarse en el esquema triple convencional, que incluye un inhibidor de la calcineurina, un agente antiproliferativo y corticoides. Algunos estudios sugieren que la modulación del esquema inmunosupresor podría influir en el riesgo de reactivación, aunque la evidencia disponible es limitada.

En este contexto, se ha propuesto el uso de azatioprina o micofenolato en dosis ajustadas, así como la reducción temprana de corticoides, como estrategias potenciales para disminuir el riesgo de reactivación y de complicaciones asociadas a la inmunosupresión, incluyendo neoplasias. No obstante, estas estrategias deben ser individualizadas según el perfil clínico de cada paciente4.

El pronóstico de la reactivación es generalmente favorable cuando se realiza un diagnóstico precoz y se instaura tratamiento oportuno, como se evidenció en el caso presentado.

Conclusiones

La reactivación de la enfermedad de Chagas en pacientes trasplantados constituye una complicación relevante que debe ser sistemáticamente considerada en este grupo. El diagnóstico precoz resulta fundamental para la instauración oportuna del tratamiento antiparasitario. Asimismo, el manejo de la inmunosupresión debe individualizarse, procurando un adecuado equilibrio entre el riesgo de rechazo del injerto y la reactivación de la infección.

1. Benassi MD, Avayú DH, Tomasella MP, Valera ED, Pesce R, Lynch S, et al. Consenso Enfermedad de Chagas 2019. Rev Argent Cardiol 2020;88(8):1-74.

2. Figueredo RC, Renedo MF, Absi DO, Giordanino EF, Ameri AS, Favaloro LE, et al. Trasplante cardíaco en miocardiopatía chagásica: 23 años de experiencia en un centro de referencia. Rev Argent Cardiol 2022;90:50-56.

3. Bocchi EA, Fiorelli A, First Guideline Group for Heart Transplantation of the Brazilian Society of Cardiology. The paradox of survival results after heart transplantation for cardiomyopathy caused by Trypanosoma cruzi. J Heart Lung Transplant 2001;20:1313-1319.

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Trasplante cardíaco y enfermedad de Chagas: cuando la cura revive la causa

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