Figura 1. Valores ecocardiográficos de la válvula mitral prefibrinólisis (ETE).

Figura 2. Valores ecocardiográficos de la válvula mitral posfibrinólisis (ETE)

Figura 3. Fluoroscopia de válvula mitral prefibrinólisis.

Figura 4. Fluoroscopia de válvula mitral posfibrinólisis.

Introducción

La trombosis valvular protésica es una complicación grave, con una incidencia anual entre 0,1% y 5,6% por paciente-año, y es más frecuente en posiciones mitral y tricúspide que en la aórtica1, 2. Factores como la ubicación de la válvula y la calidad de la anticoagulación pueden incrementar el riesgo1,3. Los síntomas de presentación incluyen disnea, edema pulmonar y shock cardiogénico. El manejo puede requerir cirugía o terapia trombolítica, la cual presenta una efectividad del 80%, pero con riesgo de complicaciones embólicas2.

La mortalidad por trombosis de válvulas mecánicas es alta: 41,3% en hemodinamia crítica, 32,9% en cirugía de emergencia4. La trombólisis presenta un 2,4% (de mortalidad) a tres meses5, por lo que las decisiones deben ser individualizadas para cada paciente1.

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente femenina de 68 años con antecedentes de reemplazo valvular mitral por enfermedad reumática, se presentó con disnea progresiva clase funcional III-IV, ortopnea y edemas en miembros inferiores, acompañados de ingurgitación yugular y reflujo hepatoyugular positivo. El electrocardiograma evidenciaba fibrilación auricular. Los resultados de laboratorio mostraron un aumento del péptido natriurético (BNP 901 pg/ml) junto con una marcada sobreanticoagulación (RIN 5,31).

El ecocardiograma transesofágico (ETE) reveló una estenosis mitral severa con un gradiente medio de 19 mmHg. El disco anterior de la válvula protésica se encontraba inmovilizado, mientras que el disco posterior mostraba movilidad reducida. La función ventricular izquierda estaba preservada, con una fracción de eyección estimada en 53%, con un patrón de llenado ventricular pseudonormal y una dilatación leve de la aurícula izquierda (27 cm²).

En la tomografía contrastada, se observó material hipodenso en el margen endoprotésico, sugiriendo trombosis, aunque no era posible descartar la presencia de una lesión mixta de pannus y trombosis.

Con la colaboración del Heart Team, se evaluaron las opciones terapéuticas, descartando una intervención quirúrgica inmediata debido al estado clínico de la paciente. Se optó por la fibrinolisis como tratamiento inicial, administrando 25 mg de alteplase en 25 horas. Durante la infusión, la paciente fue monitoreada de manera estricta para detectar cualquier signo de complicación, especialmente hemorragias.

En el segundo día posterior al tratamiento fibrinolítico, se realizó un ETE de control, que mostró una notable mejoría en los parámetros valvulares. El gradiente medio transvalvular mitral se redujo significativamente de 18,8 mmHg a 7,6 mmHg y se restauró la movilidad del disco posterior (Figuras 1 y 2). El disco anterior, aunque aún restringido, mostró una leve mejora en su movilidad. Además, la insuficiencia mitral leve detectada antes del tratamiento no fue evidente en el estudio posterior. La evaluación con ecocardiograma transtorácico (ETT) complementaria corroboró estos hallazgos, mostrando una reducción progresiva en los gradientes a través de la válvula mitral.

La fluoroscopia también fue utilizada para evaluar la movilidad de los discos de la válvula antes y después del tratamiento. Previo a la fibrinolisis, las imágenes mostraron una movilidad severamente restringida del disco posterior, mientras que el disco anterior estaba completamente inmovilizado (Figura 3). Las imágenes posfibrinolíticas, sin embargo, evidenciaron una movilidad normal del disco posterior y una mejora parcial en el disco anterior, lo que sugiere la lisis exitosa del trombo (Figura 4).

Discusión

El manejo de la trombosis de válvulas mecánicas puede incluir tratamiento quirúrgico, anticoagulación intensiva o fibrinolisis, dependiendo de la severidad y presentación clínica del paciente1. En este caso, la elección de la fibrinólisis fue justificada por la condición clínica de la paciente, el riesgo quirúrgico y la probabilidad de éxito del tratamiento médico.

La fibrinólisis se ha consolidado como una opción eficaz para tratar la trombosis de válvulas protésicas, mostrando tasas de éxito que oscilan entre el 72% y el 90%. La revisión sistemática de Castilho y colaboradores señaló una tasa de éxito del 80,7%7, y en el estudio HATTUSHA se alcanzó una tasa del 90,4% usando infusión lenta de alteplase5. La localización y tamaño del trombo son factores determinantes, con mayor eficacia de la trombólisis con fibrinolíticos en trombosis aórticas y en trombos más pequeños2. La elección de la fibrinólisis frente a la cirugía puede verse condicionada por la adecuación del protocolo de infusión y por el estado clínico del paciente1,5. Esta alternativa es especialmente valiosa en pacientes con alto riesgo quirúrgico, aunque el riesgo de complicaciones embólicas y hemorrágicas debe ser evaluado cuidadosamente.

En este caso, la paciente no presentó complicaciones hemorrágicas, y la resolución parcial del trombo fue confirmada tanto por ecocardiografía como por fluoroscopia.

La fluoroscopia, el ETT y el ETE fueron esenciales para monitorear la evolución del tratamiento. La combinación de ambas modalidades de imagen permitió una evaluación precisa de la función valvular y la movilidad de los discos protésicos, documentando objetivamente la mejoría postratamiento.

Conclusión

Este caso demuestra el éxito de la fibrinólisis en la resolución de una trombosis de válvula mitral protésica, restaurando parcialmente la función de los discos protésicos y mejorando significativamente los parámetros hemodinámicos. La colaboración del Heart Team y el uso de múltiples modalidades de imagen (ETE, ETT, fluoroscopia) fueron fundamentales para el diagnóstico preciso y el manejo efectivo. Este caso subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario y un manejo individualizado en pacientes con trombosis valvular.

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin 3rd JP, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Thorac Cardiovasc Surg. 2021;162(2):e183-e353.

2. Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. Antithrombotic and thrombolytic therapy for valvular disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2):e576S-e600S.

3. Patel IJ, Rahim S, Davidson JC, Hanks SE, Tam AL, Walker TG, et al. Society of Interventional Radiology Consensus Guidelines for the Periprocedural Management of Thrombotic and Bleeding Risk in Patients Undergoing Percutaneous Image-Guided Interventions-Part II: Recommendations: Endorsed by the Canadian Association for Interventional Radiology and the Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe. J Vasc Interv Radiol. 2019;30(8):1168-1184.e1.

4. Saleh H, Azzam M, Ah Swailum A, Farouk A. Early Outcomes of Emergency Surgery for Left-Sided Mechanical Valve Thrombosis. Heart Surg Forum. 2021;24(6):E983-E987.

5. Özkan M, Gündüz S, Güner A, Kalçik M, Gürson MO, Uygur B, et al. Thrombolysis or Surgery in Patients With Obstructive Mechanical Valve Thrombosis: The Multicenter HATTUSHA Study. J Am Coll Cardiol. 2022;79(10):977-989. Sadeghipour P, Salehi M, Kohansal E, Mozafarybazargany M, Parsaee M, Farrashi M, et al. Ultraslow low-dose thrombolytic therapy in patients with acute mechanical prosthetic heart valve thrombosis - A prospective cohort study. Int J Cardiol. 2024;416:132507. 

6. Castilho FM, De Sousa MR, Mendonça AL, Ribeiro AL, Cáceres-Lóriga FM. Thrombolytic therapy or surgery for valve prosthesis thrombosis: systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2014;12(8):1218-1228.

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Manejo no quirúrgico de trombosis valvular protésica con fibrinolíticos: un caso clínico multidisciplinario

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