Figura 1. ECG de ingreso: FC 37 l/pm, QTm 880 ms, QTc 840 ms.

Figura 2. ECG que muestra ciclos corto-largo-corto con taquicardia ventricular polimorfa de tipo taq...

Figura 3. Taquicardia ventricular polimorfa.

Figura 4. Tomografía axial de cerebro: hemorragia subaracnoidea Fisher 3 en área silviana izquierd...

INTRODUCCIÓN

Varias alteraciones electrocardiográficas han sido observadas y reportadas en la hemorragia subaracnoidea (HSA) entre las cuales figuran: prolongación del intervalo QT corregido (QTc), cambios morfológicos en el ST-T, bradicardia sinusal, onda T invertida, extrasístoles ventriculares y alternancia eléctrica. Se ha observado también que la HSA está fuertemente asociada al desarrollo de taquicardia ventricular de tipo torsade de pointes a partir de la prolongación del QTc, para lo cual la hipótesis de descarga catecolaminérgica masiva por sobreestimulación hipotalámica y pérdida de la inhibición desde la corteza insular es la más aceptada. También se ha visto que la prolongación del QTc y la perpetuación de este durante la internación están asociados a un peor pronóstico tanto hemodinámico como neurológico.1

Reportamos un caso de taquicardia ventricular polimorfa del tipo torsade de pointes secundario a QTc prolongado por HSA de origen aneurismático, en ausencia de otro factor predisponente para la prolongación del intervalo QT.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 55 años. El único factor de riesgo cardiovascular que refirió era dislipidemia, tratada con atorvastatina 20 mg diarios. Como antecedentes de importancia presentaba hipotiroidismo tratado con levotiroxina 75 µg diarios y síndrome depresivo tratado con fluoxetina 20 mg diarios. Consulta al departamento de emergencias por haber presentado episodio presincopal asociado a mareos. Refirió, además, cefalea con rigidez de nuca y visión borrosa de una semana de evolución por lo cual le fueron prescriptos diclofenac 50 mg con pridinol 4 mg. El electrocardiograma (ECG) presentaba ritmo sinusal, frecuencia cardíaca de 37 latidos por minuto, ondas P de 80 mseg, QRS de 80 mseg, QTm de 880 mseg, QTc por fórmula de Hodges de 840 mseg, extrasístoles ventriculares, con ciclos de R-R corto-largo-corto, que degenera rápidamente en taquicardia ventricular polimorfa de tipo torsade de pointes (Figuras 1, 2 y 3) produciéndose un paro cardiorrespiratorio. Se realizan maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada, que requieren cardioversión eléctrica con 360 joules en 2 oportunidades, revirtiendo inicialmente a fibrilación auricular con alta respuesta ventricular y posteriormente a ritmo sinusal. Se procedió a la intubación orotraqueal y asistencia ventilatoria mecánica.

El laboratorio de ingreso mostró: hematocrito de 42%, recuento de glóbulos blancos de 9.200 /mm3, glucemia de 0,98 g/l, urea 0,24 g/l, creatinina de 1,07 mg/dl, Na de 135 mEq/l, K de 4,5 mEq/l, calcemia de 8,1 mg/dl, calcio iónico de 4,2 mg/dl, fosfatemia de 2,3 mg/dl, magnesemia de 2,1 mEq/l, TSH 2,05 µU/ml, T4 libre 1,04 ng/dl.

Por sospecha de HSA, se realizó tomografía axial computada (TAC) de cerebro simple, la cual no evidenció signos de hemorragia. La paciente evolucionó favorablemente, sin signos de foco neurológico, procediéndose a su extubación, a las 10 horas del evento.

Fue evaluada por la Sección de Electrofisiología del Servicio de Cardiología, que indicaron suspender tratamiento con fluoxetina y colocación de cardiodesfibrilador implantable por sospecha de síndrome de QT largo congénito. La paciente permaneció estable hemodinámicamente y bajo monitoreo en la Unidad Coronaria. Presentó diariamente cefaleas intensas que cedían parcialmente con analgésicos comunes. El ECG diario mostró persistencia del QTc prolongado > 500 mseg y ondas T positivas-negativas en derivaciones precordiales anteriores. A los 7 días de su ingreso intercurrió con cefalea pulsátil que progresó inmediatamente con crisis comicial y movimientos de descerebración. Se procedió a la intubación orotraqueal y se conectó a asistencia respiratoria mecánica. Se realiza nueva TAC de cerebro, en la cual se evidencia HSA en el territorio silviano izquierdo, sin volcado ventricular, Fisher 3; Hunt y Hess 5 (Figura 4). Se realizó angiografía cerebral que solo evidenció vasoespasmo. El seguimiento se realizó con ecografía Doppler transcraneana y solo se constató persistencia del vasoespasmo. Como otras complicaciones presentó isquemia cerebral parietooccipital izquierda extensa, cerebro perdedor de sal y diabetes insípida, con hipertensión intracraneana refractaria al tratamiento médico, que requirió craniectomía descompresiva e introducción de catéter medidor de presión intracraneana la cual se mantuvo con tendencia a valores elevados. En los sucesivos ECG realizados se observó en forma persistente el intervalo QTc prolongado y ondas T positivas-negativas en derivaciones precordiales anteriores, sin desarrollar nuevo evento de arritmia ventricular y por persistencia de bradicardia sinusal se decide colocación de marcapaso transitorio. La paciente evolucionó en forma desfavorable neurológica y hemodinámicamente, con requerimiento de drogas vasoactivas en dosis máximas, produciéndose su fallecimiento a los 13 días de su ingreso al hospital.

DISCUSIÓN

La HSA es una emergencia neurológica con alta tasa de mortalidad. Es causada principalmente por un traumatismo craneoencefálico, pero también se puede dar en forma espontánea por la rotura de un aneurisma o una malformación arteriovenosa; su edad de aparición más frecuente es entre los 55 y 60 años. A principios del siglo pasado, H. Cushing fue el primero en interrelacionar al sistema nervioso central con el corazón. Por otro lado, fue E. Byer en el año 1947 el primero en reportar alteraciones electrocardiográficas en la HSA.1 Estas alteraciones han sido observadas posteriormente en numerosas publicaciones y la incidencia de ellas varía según las series publicadas, pudiendo observarse en el 40 al 100% de los casos1,2. Han sido reportados, además, en pacientes con HSA, signos de disfunción cardíaca, con implicancia en la morbimortalidad.2 Existen múltiples factores causales que pueden prolongar el intervalo QT y favorecer el desarrollo de taquicardia ventricular de tipo torsade de pointes; estos incluyen al síndrome de QT largo congénito, a algunas drogas, a la isquemia miocárdica, a alteraciones electrolíticas y a la enfermedad cerebrovascular.3

Se ha observado en diferentes publicaciones que el sexo femenino constituye una variable independiente para la prolongación severa del QTc relacionada a la HSA, a través de distintos mecanismos propuestos que incluyen: cambios hormonales, mayor susceptibilidad a la hipokalemia, diferencia en la actividad de la Na/K-ATPasa sexo específica, variaciones regionales respecto a canales iónicos, entre otros.4 Brouwers et al. mostraron que los cambios en el ECG eran más pronunciados luego de las primeras 72 horas de la aparición de la HSA,5 mientras que Di Pasquale et al. determinaron que el 90% de los pacientes tenían anomalías electrocardiográficas en las primeras 48 horas de padecido el evento;6 ello sugiere que la demora en comenzar la investigación puede derivar en pérdida de datos importantes.

Los cambios electrocardiográficos frecuentemente observados en las distintas series tienen lugar durante la repolarización ventricular, tales como elevación o depresión del ST, ondas T negativas y prolongación del QT, con el consiguiente riesgo aumentado de desarrollar arritmias ventriculares malignas como torsade de pointes. Otros cambios menos frecuentemente asociados han sido el fenómeno bradicardia-taquicardia sinusal o extrasístoles ventriculares.1 De los diferentes estudios, surgen variables predictoras para el desarrollo de arritmia ventricular, tales como: edad avanzada, mayor severidad del stroke y bradicardia. Se ha observado también una importante relación entre el grado de prolongación del QTc y la morbimortalidad cardiológica y neurológica.7,8 Ichinomiya et al.9 observaron que el intervalo QTc persiste prolongado en pacientes que presentan mala evolución neurológica o muerte luego del episodio de HSA, mientras que el intervalo QTc disminuye en aquellos con buena evolución neurológica durante el período agudo poshemorragia. Los mecanismos fisiopatológicos implicados parecen estar vinculados con una disfunción autonómica caracterizada por sobreexpresión del sistema simpático con liberación excesiva de catecolaminas, en especial noradrenalina, como resultado de un daño vascular hipotalámico en la HSA, produciendo taquicardia, espasmos coronarios, vasoconstricción y un aumento del calcio intracelular,10 lo cual favorece la prolongación de la repolarización y el desarrollo de arritmias ventriculares por medio de la generación de pospotenciales precoces. Dada la variabilidad regional de la inervación simpática y la heterogeneidad espacial existente en cuanto a los receptores adrenérgicos en el corazón, la estimulación adrenérgica puede promover la dispersión de la repolarización, prolongar el QTc y favorecer el desarrollo de arritmias ventriculares.11 Mediante la revisión del caso clínico nos fue posible atribuir los cambios en el ECG, en especial la prolongación del intervalo QTc, al evento neurológico sufrido por la paciente. Esta presentaba un cuadro de cefaleas, visión borrosa y rigidez de nuca de una semana de evolución, previo a la internación, que fue tratado con analgésicos miorrelajantes. Dicho síntoma que se conoce como cefalea centinela se suele presentar en el 50% de los casos entre 6 y 20 días antes del episodio hemorrágico y en caso de fuerte sospecha diagnóstica con TAC de cerebro sin signos de sangrado debe motivar a la realización de una punción lumbar. Los cambios electrocardiográficos ocurren con una incidencia que varía entre el 40% al 100% de los casos, según la serie consultada; uno de los más frecuente es la prolongación del intervalo QTc, que se perpetúa según la severidad de la hemorragia y es significativamente más frecuente en pacientes de sexo femenino. Nuestra paciente se encontraba dentro del rango etario de mayor prevalencia de desarrollo de HSA, presentó desde su ingreso un intervalo QTc prolongado que persistió durante toda la internación y se relacionó con su pronóstico adverso.

1. Sakr Y, Ghosn I, Vincent J. Cardiac manifestations after subarachnoid hemorrhage: a systematic review of the literature. Prog Cardiovasc Dis 2002;45:67-80.

2. Carrillo-Esper R, Antigua-Bretón Y, Carrillo- Córdova J. Alteraciones electrocardiográficas en hemorragia subaracnoidea por ruptura de aneurisma. Reporte de un caso y revisión de la literatura. Revista Mexicana de Anestesiología 2007;30:122-126.

3. Takenaka I, Aoyama K, Iwagaki T, et al. Development of torsade de pointes caused by exacerbation of QT prolongation during clipping of cerebral artery aneurysm in a patient with subarachnoid haemorrhage. Br J Anaesth 2006;97:533-535.

4. Fukui S, Katoh H, Tsuzuki N, et al. Multivariate analysis of risk factors for QT prolongation following subarachnoid hemorrhage. Critical Care 2003; 7: R7-R12.

5. Brouwers P, Wijdicks E, Hasan D, et al. Serial electrocardiographic recording in aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1989; 20: 1162-1167.

6. Di Pasquale G, Pinelli G, Andreoli A, et al. Holter detection of cardiac arrhythmias in intracranial subarachnoid hemorrhage. Am J Cardiol 1987; 59: 596-600.

7. Van Bree M, Roos Y, Van der Bilt I, et al. Prevalence and characterization of ECG abnormalities after Intracerebral Hemorrhage. Neurocrit Care 2010; 12: 50- 55.

8. Frangiskakis J, Hravnak M, Crago E, et al. Ventricular arrhytmia risk after subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2009; 10: 287- 294.

9. Ichinomiya T, Terao Y, Miura K, et al. QTc interval and neurological outcome in aneurismal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care 2010; 13: 347-354.

10. Lorsheyd A, Simmers TA, Robles De Medina E. The relationship between electrocardiographic abnormalities and location of the intracranial aneurysm in subarachnoid hemorrhage. PACE 2003; 26:1722-1728.

11. Brodde O, Bruck H, Leineweber K, et al. Presence, distribution and physiological function of adrenergic and muscarinic receptor subtypes in the human heart. Basic Res Cardiol 2001;96:528-538

Para descargar el PDF del artículo
Intervalo QTc prolongado y torsade de pointes ligados a la hemorragia subaracnoidea

Haga click aquí