Figura 1. Prevalencia ajustada por el sexo y la edad de la enfermedad carotidea moderada (A) y sever...

Figura 2. Prevalencia de enfermedad carotídea severa asintomática según factores de riesgo cardio...

Figura 3. Curva de Kaplan Meier, porcentaje libre de ACV en pacientes con enfermedad carotidea ≥ 6...

Figura 5. Kaplan Meier. Sobrevida libre de eventos adversos mayores (ACV o IAM). Línea continua: st...

Figura 6. Forest Plot: estudios randomizados de cirugía versus stenting que evaluaron como punto fi...

Figura 7. Evaluación de la ocurrencia del punto final primario (ACV o muerte) según la edad de rea...

INTRODUCCIÓN

En los últimos cien años la humanidad presenció grandes avances en la medicina: la aparición de los antibióticos, el saneamiento ambiental, la potabilización del agua, entre otros. Esto trajo como consecuencia un cambio epidemiológico significativo por el cual la primera causa de mortalidad se desplazó de las enfermedades transmisibes a las no transmisibles.

Los avances en la medicina también llevaron a un cambio en la pirámide poblacional, fundamentalmente por incremento en la esperanza de vida. La causa más frecuente de muerte en el mundo y en nuestro país actualmente se deriva de complicaciones de la aterosclerosis, como el infarto agudo de miocardio o el accidente cerebrovascular (ACV). De hecho, hay proyecciones que indican que la incidencia de ACV se incrementará en los próximos años y llegará a ser superior a la de las enfermedades oncológicas, instalándose así como segunda causa de mortalidad luego de las enfermedades cardiovasculares.1

De este grupo de enfermedades vasculares de origen aterosclerótico trataremos la enfermedad carotídea, que representa uno de los agentes etiológicos de la principal causa de invalidez de las sociedades occidentales, haciendo una puesta al día en su tratamiento endovascular y particularmente en una de sus modalidades, el stenting carotídeo.

Epidemiología

Con una incidencia anual de alrededor de 795.000 casos, el ACV es la tercera causa de muerte en Estados Unidos, con más de 143.000 personas que mueren todos los años por esta patología. Es así también la causa más frecuente de invalidez. Datos epidemiológicos sugieren que el número de casos aumentará en un futuro.2

Del total de los ACV isquémicos, se cree que el 20% es consecuencia de la enfermedad carotídea (EC). La prevalencia de la EC varía según la población estudiada. Es así que, como en todas las enfermedades cardiovasculares, hay una clara diferencia en la prevalencia de acuerdo a sexo y edad. De Weerd et al., en su metaanálisis de 4 estudios poblacionales, comunican que la prevalencia de enfermedad carotídea tanto severa (definida como estenosis >70%) como moderada (definida como estenosis >50%) en hombres menores de 50 años es del 0,2%, comparada con 0% en las mujeres del mismo rango etario (Figura 1).

Este grupo también describe que la prevalencia de EC aumenta con la edad: va desde 0,2% y 0,1% para las formas moderada y severa, respectivamente, en hombres menores de cincuenta años, hasta 7,5% y 3,1% para las formas moderada y severa en los mayores de ochenta años.3

La prevalencia de la EC es más alta en poblaciones con factores de riesgo cardiovascular; en efecto, la EC asintomática se encuentra en el 11-26% de los pacientes con enfermedad coronaria concomitante y en el 25-49% en pacientes con enfermedad vascular periférica.4,5

Esto se debe, entre otras cosas, a que todas las formas de enfermedad vascular comparten los mismos factores de riesgo, como se muestra en la Figura 2.

De hecho, hay estudios que demuestran correlación significativa entre la severidad de la EC y la enfermedad coronaria severa.6

Historia natural

Para describir la evolución de la enfermedad carotídea debemos tener en cuenta que esta difiere no solamente de acuerdo con el grado de estenosis, sino principalmente con la presentación clínica.

Enfermedad carotídea asintomática

En el caso de la EC asintomática, se han conducido numerosos estudios de seguimiento en pacientes asintomáticos. Como más relevante podemos mencionar el estudio ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study), donde se comparó la endarterectomía carotídea con el tratamiento médico (en ese entonces solo se medicaba con aspirina). Incluso se realizaron estudios aleatorizados donde se comparó el tratamiento médico contra la intervención (quirúrgica o percutánea) con resultados un tanto dispares principalmente debido a cuestiones metodológicas.

La primera pregunta que debemos responder es si la EC progresa con el tiempo y si esta progresión aumenta el riesgo de eventos neurológicos. Si bien en el estudio ACAS no se observó una clara relación entre estas dos variables, estudios más pequeños, observacionales y prospectivos propondrían que dicha relación existe.

Podemos citar el estudio de Muluk et al. en una serie de 1004 pacientes seguidos por una media de 28 meses, en el que observaron un riesgo de progresión de la enfermedad del 9,3%. Dicho evento fue definido como el pasaje de lesiones al comienzo del estudio < 50% a >50% al final del seguimiento, o en pacientes con estenosis >50% basal el paso a una categoría más grave de lesión.7

En otro estudio conducido por Roederer et al. se siguió de manera prospectiva a 167 pacientes, con controles ecográficos por un período de diez años. El objetivo de este estudio fue evaluar la progresión de la enfermedad carotídea y eventos neurológicos, con una incidencia anual de ACV del 4%; en este estudio se observó que en la mayoría de los pacientes los síntomas estaban precedidos por progresión de las lesiones carotídeas.8

El riesgo de déficits neurológicos ipsilaterales a la lesión carotídea para pacientes con EC < 50% es del 0 al 3,8%, para pacientes con EC entre el 50-80% es del 2 al 5% y para EC >80% es del 1,7 al 18%; la mayoría de estos eventos eran accidentes isquémicos transitorios (AIT). Si consideramos la tasa anual de ACV, para los distintos grupos de severidad serán < 1% para EC < 50%, del 0,8 al 2,4% para las lesiones entre el 50-80% y del 1 al 5% para los que tienen lesiones >80% (Figura 3).9

En la actualidad, la indicación de revascularización carotídea en el paciente asintomático es tema de debate debido a la baja tasa de eventos con el tratamiento médico moderno. Las actuales guías recomiendan la endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis asintomática mayor del 60% con un riesgo de stroke y muerte menor del 3% y con una expectativa de vida mayor de 5 años (clase IIa), y recomienda la angioplastia como alternativa en centros con experiencia con riesgo de stroke y muerte menor del 3% (clase IIb).10

Sin embargo, el riesgo de ACV isquémico parece disminuir en los pacientes con un grado muy elevado («oclusión casi total») de estenosis, lo que indica que un flujo posestenótico bajo puede proteger al cerebro del infarto al reducir la frecuencia de embolias cerebrales. Los ACV que ocurren en el territorio carotídeo de una estenosis asintomática no siempre son causados por la lesión carotídea. De hecho, los datos del estudio NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial) muestran que también pueden ser debidos a vasculopatía de pequeño vaso (lacunae) y cardioembolias. Además del grado de la estenosis, se han asociado con mayor riesgo de ACV la progresión rápida de la estenosis, las lesiones carotídeas inestables detectadas con ecografía, la presencia de infartos cerebrales silentes y una frecuencia elevada de microémbolos en el Doppler transcraneal.11

Enfermedad carotídea sintomática

La información más relevante en este grupo de pacientes proviene del estudio NASCET. En este estudio, pacientes con EC sintomática fueron asignados aleatoriamente a recibir tratamiento médico o tratamiento quirúrgico.

En el brazo de tratamiento médico se observó una clara relación entre la gravedad de la estenosis y el riesgo de un evento neurológico recurrente: por año, los pacientes con EC < 50% presentaban una tasa de recurrencia del 3,7%; aquellos con estenosis del 50 al 69%, una tasa de 4,4%, y los que tenían una estenosis superior al 70% presentaban un riesgo de 13% de un evento neurológico recurrente (Figura 4).11

Llama la atención que la tasa de recurrencia disminuía cuando aumentaba el tiempo desde el último evento. Sin embargo, en este estudio se observaron los siguientes predictores de recurrencia:

• edad,

• sexo masculino,

• ACV hemisférico.

Las guías recomiendan la endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis carotídea sintomática del 70-99% (clase Ia) y el stenting como alternativa en pacientes sintomáticos de alto riesgo (clase IIa) o en centros de alto volumen de procedimientos con tasa de stroke y muerte menor al 6% (clase IIb).10

En resumen, la historia natural de la enfermedad oclusiva carotídea asintomática es benigna y tiene baja incidencia de ACV, mientras que en el paciente sintomático es elevada y hace necesaria la revascularización para cambiar el pronóstico.

Tratamiento endovascular

Ninguna intervención médica está exenta de riesgos. Las decisiones terapéuticas que tomamos están basadas en la creencia, y en el mejor de los casos la evidencia, de que nuestra intervención beneficiará al paciente, que nuestras acciones y el resultado de ellas son de mayor beneficio que dejar librada la dolencia de los pacientes a su evolución espontánea.

El tratamiento de la EC busca reducir la tasa de eventos neurológicos en los pacientes que la padecen. Al igual que la enfermedad coronaria, los procedimientos invasivos son uno de los pilares, pero, de ninguna manera, la cura de la enfermedad vascular. Por lo tanto, debemos considerarlos como complementarios al tratamiento médico, a los cambios en los hábitos de vida y al control de los factores de riesgo cardiovascular.

El tratamiento endoluminal de las lesiones vasculares ha evolucionado de manera considerable desde su nacimiento en 1963 de la mano del Charles Dotter, quien trató una lesión de arteria femoral con catéteres concéntricos de tamaño progresivo, o desde que en 1977 Klaus Mathias trató la primera lesión carotídea con balones expandibles.

Evidencias hasta la actualidad

El primer estudio aleatorizado que comparó stenting contra cirugía convencional fue el CAVATAS, publicado en 2001, sobre 504 pacientes. El punto final primario de este estudio fue una combinación de ACV invalidante o muerte, que se observó en el 6,4% vs. el 5,9% en los grupos angioplastia y cirugía, respectivamente; esta diferencia no fue significativa. Sin embargo, luego de un año del tratamiento la estenosis ipsilateral severa, definida como estenosis de entre el 70-99%, fue más frecuente en el grupo angioplastia (14% vs. 4%; p< 0,001). Como puntos finales primarios de seguridad se observó parálisis de nervios craneales en 8,7% de los pacientes operados contra ninguno de los pacientes angioplastiados. El hematoma del cuello ocurrió menos frecuentemente luego del procedimiento percutáneo que posterior a la cirugía (1,2% vs. 6,7%; p< 0,0015). Hay que destacar que en este estudio solamente el 26% de los pacientes angioplastiados recibió un stent.12

Luego de varios registros que evidenciaron la factibilidad y seguridad del procedimiento, el principal estudio aleatorizado fue el SAPPHIRE (Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy). En este estudio, diseñado para testear la hipótesis de no inferioridad, 334 pacientes de alto riesgo fueron asignados aleatoriamente a cirugía vs. angioplastia con stent y filtro de protección cerebral. El punto final primario era la incidencia acumulada de ACV o IAM (infarto agudo de miocardio) a los 30 días, al año y a los tres años del procedimiento (Figura 5).

Como se observa en el gráfico, la angioplastia con dispositivos de protección parecería ser superior a la cirugía convencional. Sin embargo, este estudio tiene numerosas críticas a su diseño, con la consecuente reducción de su validez externa.

En primer lugar se ha criticado que el punto final primario otorgó cierta ventaja a la angioplastia, ya que los IAM, definidos solamente por elevación de troponina, viraron la balanza a favor de la angioplastia, es relevante que estos infartos fueron no Q.13

En segundo lugar los cirujanos que realizaban la cirugía tenían bajo volumen de procedimientos realizados previamente. Además, los pacientes seleccionados fueron heterogéneos, 70% de ellos se encontraban asintomáticos y cerca del 20% en cada rama sufría de reestenosis, situación en la que está indicada la angioplastia y el riesgo de ACV es menor debido a que dicha obstrucción se debe a hiperplasia y no a una placa aterosclerótica friable.14

El estudio ICSS (International Carotid Stenting Study) aleatorizó 1713 pacientes con EC sintomática; una particularidad de este estudio es que el 72% del grupo tratamiento endoluminal utilizó sistemas de protección cerebral. Sin embargo, a pesar de esto, en el análisis del punto final primario (muerte, ACV o I) se observó una incidencia del 5,2% vs. 8,5% en el tratamiento quirúrgico y el tratamiento percutáneo respectivamente.15

En el metaanálisis de Luebke et al. se toman como muestra siete estudios, con una población total de 2.900 pacientes. Este metaanálisis incluyó, entre otros, a los estudios SAPPHIRE, SPACE, CAVATAS y EVA-3S; se observó un odds ratio (OR) para cualquier ACV a 30 días del procedimiento de 1,39 (IC95%: 1,05-1,84); para el ACV ipsilateral a 30 días, OR=1,48 (IC95%: 1,05-2,07); para muerte o ACV a seis meses del procedimiento, OR=1,99 (IC95%: 1,09-3,62), resultados que favorecen la cirugía convencional (Figura 6).16

El estudio EVA-3S fue un estudio multicéntrico aleatorizado realizado en Francia. Enroló a pacientes con EC sintomática con estenosis ipsilateral al ACV de al menos 60%. En este estudio, en pacientes con estenosis carotídea sintomática del 60% o superior, las tasas de muerte y ACV al mes y a los 6 meses fue inferior con la endarterectomía que con el tratamiento endovascular.

La incidencia de ACV o muerte a los 30 días fue de 3,9% para la endarterectomía (IC95%: 2-7,2) y de 9,6% para el grupo ATP (angioplastia periférica) (IC95%: 6,4-14), y a los 6 meses fue de 6,1% y 11,7%, respectivamente. Esta diferencia fue estadísticamente significativa.17

Sin embargo, este estudio no se encuentra exento de muchas críticas metodológicas, entre las que vale la pena destacar:

• Inexperiencia de ambos grupos. A los cirujanos se requería 25 endarterectomías en el último año, y a los intervencionistas 12 angioplastias carotídeas o 35 angioplastias de los vasos del cuello.

• Diferentes dispositivos endovasculares, sin entrenamiento adecuado.

• Los sistemas de protección distal no eran obligatorios al comienzo del estudio.

• Solo el 38% de los pacientes tomaba algún tipo de antiagregante luego del procedimiento.

El estudio SPACE fue un estudio que trató de comprobar la hipótesis de no inferioridad del stenting carotídeo vs. cirugía en pacientes mayores de 50 años sintomáticos (ACV o AIT) con EC >70%. Si bien el estudio tuvo que ser detenido a los cuatro años por el lento reclutamiento, al momento de analizar los resultados que se obtuvieron con 1200 pacientes se observó que la tasa de ACV ipsilateral y muerte a los 30 días del procedimiento fue de 6,84% en el grupo angioplastia y 6,34% en el grupo cirugía. Debido a que se excedió el margen predefinido como no inferioridad, el estudio SPACE no logró demostrar la no inferioridad del stenting respecto de la endarterectomía.

Es relevante destacar que los operadores que podían participar del estudio SPACE debían demostrar al menos 25 intervenciones exitosas y si bien solamente el 26% de los pacientes del grupo angioplastia recibió dispositivos de protección cerebral, la tasa de eventos no fue estadísticamente significativa, de lo que se podría inferir la importancia del entrenamiento del operador en la angioplastia carotídea.15

Como último trabajo de stenting carotídeo vs. cirugía nombraremos el estudios CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial). Es el estudio más reciente publicado y el más grande, que incluyó a 2500 pacientes.

El objetivo primario del CREST fue ACV, IAM o muerte por cualquier causa durante el período de seguimiento. Tras un seguimiento medio de 2,5 años, no se observaron diferencias significativas en el objetivo primario entre el grupo de stent y el grupo endarterectomía (7,2% y 6,8%; hazard ratio (HR)=1,11; IC95%: 0,81-1,51; p=0,51). No se observaron diferencias en función de la sintomatología del paciente o el sexo. La tasa a cuatro años de accidente cerebrovascular o muerte (incluyendo el período perioperatorio) fue del 6,4% con stent y 4,7% con la endarterectomía (HR=1,50; p=0,03).

Los componentes individuales del objetivo primario periprocedimiento fueron diferentes entre el grupo de stent y el grupo endarterectomía: muerte (0,7% vs. 0,3%; p=0,18), accidente cerebrovascular (4,1% vs. 2,3%; p=0,01) e infarto de miocardio (1,1% vs. 2,3%; p=0,03). Después de este período, la incidencia de accidente cerebrovascular ipsilateral con stent y la endarterectomía fue similar (2,0% y 2,4%, respectivamente; p=0,85). Con estos resultados, los autores concluyen que entre las dos opciones de tratamiento no se encuentran diferencias significativas respecto al objetivo primario del estudio, pero durante el período periprocedimiento hubo un mayor riesgo de accidente cerebrovascular con el stent y un mayor riesgo de infarto de miocardio con la endarterectomía.18

El estudio CREST fue muy esperado porque es el estudio aleatorizado con mayor número de pacientes que evaluó cirugía vs. el stent carotídeo en pacientes sintomáticos, asintomáticos, de distintas edades y riesgo. El estudio aportó información relevante: los eventos fueron menores comparados con estudios previos (EVA 3S, SPACE, ICSS, ACST), sobre todo en el stenting; ello es reflejo del mayor entrenamiento y acreditación de cirujanos y hemodinamistas, la auditoría de los procedimientos y la evolución de la tecnología endovascular. No hubo diferencias del punto final primario (ACV, IAM, mortalidad periprocedimeinto y ACV ipsilateral a 4 años) entre ambos grupos. Sin embargo, cuando se analizan los eventos por separado, la incidencia del ACV periprocedimiento fue mayor en el grupo stenting y la de IAM fue mayor en el grupo endarterectomía.

La gran pregunta en el CREST es: ¿el ACV y el IAM periprocedimiento pueden ser considerados equivalentes en términos de salud a largo plazo? La respuesta es NO; de hecho, el estudio evaluó además el estado de salud (mediante el cuestionario SF-36), y la calidad de vida fue peor en los pacientes poststroke que en los pacientes que habían sufrido un IAM.

Se observó una interacción entre eficacia de tratamiento y edad. Estableciendo como punto de corte los 70 años, parecería haber mayor tendencia al beneficio en pacientes menores de esta edad con el tratamiento percutáneo.

Esto último se explicaría por la asociación de la edad con la mayor carga aterosclerótica en el arco aórtico y el remodelado vascular (mayor incidencia de arco tipo III), lo que genera un sitio (anatomía compleja más ateromas) ideal para la embolia (no solo ipsilateral).

Se observó una baja tasa de ACV a los cuatro años en ambas ramas de tratamiento. Demostrando una aceptable duración de los mismos a mediano plazo.

Para concluir diremos que:

La evidencia que soporta la realización de la endarterectomía para obtener una reducción de eventos isquémicos cerebrales se llevó a cabo en un grupo muy selecto de pacientes, los cuales presentaban pocas comorbilidades cardiorrespiratorias y condiciones anatómicas favorables para la intervención quirúrgica. La angioplastia siendo un procedimiento menos invasivo, sin requerimiento de incisiones quirúrgicas y sin necesidad de anestesia general, se convirtió en el tratamiento para pacientes de alto riesgo quirúrgico. En la actualidad, existe un consenso global de considerar a la ATP como tratamiento de elección en pacientes con alto riesgo clínico o anatómico:

• Estenosis carotídea sintomática > 70% en pacientes con alto riesgo quirúrgico NASCET no elegibles.

• Estenosis carotídea sintomática > 70% asociada con alguna de las siguientes condiciones:

 Estenosis posradiación, reestenosis de una endarterectomía, estenosis severa en tándem, estenosis proximal o distal a la bifurcación, cuello ostil, radioterapia y/o cirugía previa de cuello.

 Estenosis secundaria a disección carotídea, estenosis secundaria a fibrodisplasia, estenosis secundaria a arteritis de Takayasu.

 Estenosis carotídea sintomática > 70% en pacientes con enfermedad coronaria extensa, función ventricular deteriorada o enfermedad respiratoria.

 En muchas de estas circunstancias donde la EC es de elevado riesgo, la ATP ofrece una revascularización de menor riesgo que la cirugía.

 También hay situaciones anatomo-clínicas donde no se recomienda la angioplastia carotídea:

 Angioplastia carotídea sin protección cerebral.

 Una estenosis que no pueda ser atravesada por los dispositivos endovasculares en forma segura (p. ej., estenosis severamente calcificada) o tortuosidad severa.

 Contraindicación para utilizar material de contraste.

 Contraindicaciones para antiagregación.

 Dilatación, tortuosidad y calcificación severa del cayado aórtico.

El dinámico desarrollo de las imágenes cardiovasculares, de la tecnología endovascular y de la experiencia ofrece a la angioplastia carotídea con protección cerebral como una alternativa eficaz y segura en pacientes con enfermedad obstructiva significativa.

Sin embargo con la evidencia disponible debemos destacar el rol de la cirugía como tratamiento de elección ya que a pesar de permanecer casi invariable en su técnica por alrededor de 60 años ofrece excelentes resultados con un NNT de 8 para prevenir un ACV en pacientes sintomáticos con lesiones >70%.

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Stenting carotídeo: controversia y evidencia actual

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