Caso Clínico
Arteria coronaria circunfleja anómala, a propósito de un caso
Gimena Schneider, Bruno Cárdenas, Andrea Trevisan, Jorge Montecinos, Christian Iurno, Jorge Lopez, Luis Mantilla
Revista del Consejo Argentino de Residentes de CardiologÃa 2024;(173): 0049-0051
Las anomalías congénitas de las arterias coronarias son poco comunes, la más frecuente es el origen anómalo de la arteria circunfleja en el seno de Valsalva derecho o desde la propia coronaria derecha. Su relación con eventos cardiovasculares fatales aún no es muy clara. A continuación, se presenta el caso de un paciente masculino de 52 años, estudiado por presentar un cuadro de dos meses de evolución caracterizado por opresión retroesternal y disnea en clase funcional II-III al realizar esfuerzos, y finalmente se realiza una cinecoronariografía que evidenció el nacimiento anómalo de la arteria circunfleja con obstrucciones críticas que requirieron colocación de stents liberadores de drogas.
Palabras clave: nacimiento anómalo, arteria circunfleja, isquemia miocárdica.
Congenital anomalies of the coronary arteries are rare, the most common being the anomalous origin of the circumflex artery in the right sinus of Valsalva or from the right coronary artery proper. Its relationship with fatal cardiovascular events is still not very clear. Below is the case of a 52-year-old male patient, studied for presenting a two-month history of symptoms characterized by retrosternal oppression and dyspnea in functional class II-III when exerting effort, and finally a coronary angiography was performed which showed the anomalous origin of the circumflex artery with critical obstructions requiring placement of drug-eluting stents.
Keywords: anomalous origin, circumflex artery, myocardial ischemia.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.
Recibido 2024-05-02 | Aceptado 2024-05-02 | Publicado 2024-11-29
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Introducción
Las anomalías congénitas de las arterias coronarias son infrecuentes, se encuentran en un 0,2–1,4% de la población sometida a un estudio hemodinámico. Raramente causan angina, infarto de miocardio o arritmias malignas. El origen anómalo de la arteria circunfleja en el seno de Valsalva derecho o desde la propia coronaria derecha es la más frecuente de estas anomalías. Entre las más infrecuentes se encuentran la arteria coronaria única y la salida anómala de la arteria coronaria izquierda desde el tronco de la arteria pulmonar (síndrome de Bland, White y Garland)1-5. La relación con episodios cardiovasculares fatales no está muy clara aún y no existen datos estadísticos de peso suficiente para confirmar o reforzar esta teoría. A pesar de los avances tecnológicos en métodos de diagnóstico no invasivos como la tomografía computarizada con reconstrucción tridimensional y la resonancia nuclear magnética, la angiografía coronaria continúa siendo hoy en día el método que mayor información aporta en este tema.7
Caso clínico
Paciente masculino de 52 años, tabaquista de jerarquía, consultó en guardia general por cuadro de 2 meses de evolución caracterizado por opresión retroesternal y disnea al realizar esfuerzos mínimos. Al momento del examen físico no presentaba dolor precordial. Presentaba un eco-Doppler cardíaco previo con aquinesia de la pared inferior del ventrículo izquierdo y septum interventricular posterior. En el electrocardiograma se observaron ondas T negativas asimétricas en cara inferior (hallazgo similar en electrocardiograma previo). Se realizaron enzimas cardíacas que se encontraron dentro de valores normales.
Se indicó la realización de una tomografía por emisión de fotón único (SPECT por sus siglas en inglés) cardíaca con esfuerzo, como resultado las imágenes posteriores al esfuerzo demostraron un área de moderada a severa hipocaptación miocárdica inferior (Figura 1). Posteriormente, se realizó una cinecoronariografía que evidenció el nacimiento anómalo de la arteria circunfleja desde el seno coronario derecho, siendo un vaso superdominante. Presentó en el tercio medio una obstrucción focal crítica del 95% y una segunda obstrucción segmentaria severa del 70%. El ramo posterobasal presentó en el tercio proximal una obstrucción focal crítica (95-98%) (Figura 2).
Finalmente, se realizó angioplastia coronaria transluminal percutánea con el implante de dos stents liberadores de drogas a las obstrucciones crítica y severa, medial y mediodistal; y el implante de un stent liberador de drogas a la obstrucción crítica y proximal del ramo posterobasal de la arteria circunfleja (Figura 3). Se realizó un ecocardiograma Doppler posterior a la angioplastia, evidenciándose motilidad normal de los segmentos y fracción de eyección ventricular conservada.
Discusión
Se define como anomalía coronaria a la presencia de una alteración que ocurre en menos del 1% de la población y que difiere de lo encontrado en la población general. La incidencia total oscila entre el 0,1 y el 8,4%, mientras que la incidencia de las que se originan en el seno contralateral varía entre el 0,28 y 1,74%, siendo estas últimas las que se asocian a eventos clínicos como isquemia miocárdica y muerte súbita1,2,8. Algunos autores incluyen en esta definición a los puentes musculares y a la microdisección7. Se describen diferentes tipos de anomalías en las arterias coronarias: en el nacimiento, en la estructura (hipoplasia, aneurisma), en el trayecto (puentes musculares) y en el lugar de drenaje (fístulas). Según la clasificación angiográfica de Angelini, se clasifican en anomalías de origen y curso, anomalías intrínsecas, anomalías de la terminación y anomalías de los vasos colaterales7.
Luego de nacer del seno de Valsalva contralateral, una arteria coronaria anómala puede seguir los siguientes trayectos: a) retrocardíaco, por detrás de las válvulas mitral y tricúspide; b) retroaórtico, seguido por la arteria circunfleja originada en el seno de Valsalva derecho o en la coronaria derecha, junto a la pared posterior de la aorta, en el surco entre la aurícula y la aorta; c) preaórtico o interarterial, entre la aorta y la arteria pulmonar; d) intraseptal, a través de la parte superior del septum intraventricular; e) precardíaco o prepulmonar, caracterizado por su localización subepicárdica, en la pared anterior del tracto de salida del ventrículo derecho o infundíbulo1.
La sintomatología es variable, desde angina, disnea, síncope, muerte súbita hasta ser asintomática. Tienen mayor riesgo de presentar muerte súbita los pacientes con arteria circunfleja anómala con trayecto interarterial o intramural, cuando es la arteria dominante y cuando los síntomas se manifiestan en pacientes menores de 35 años1,2.
El nacimiento anómalo de la arteria circunfleja puede presentar isquemia debido a múltiples teorías. Una considera que la causa es la marcada angulación de la arteria anómala tras su salida de la aorta, por esta razón el ostium estaría reducido de tamaño, hendido en forma de rendija, en comparación con un ostium circular normal, y podría comprimirse en caso de una gran expansión aórtica. Otra teoría es que cuando el trayecto es interarterial, entre la aorta y la arteria pulmonar, el aumento de la presión en ambos vasos, que se produce durante el esfuerzo, produciría una compresión de la coronaria anómala.. En tercer lugar, la coronaria anómala puede presentar espasmos como resultado de un daño endotelial. Para otros autores, podría suceder una intususcepción de la parte proximal de la arteria anómala en la pared aórtica. Finalmente, todos los mecanismos expuestos pueden producir isquemia aguda o crónica (pequeños eventos isquémicos) que provocan fibrosis miocárdica que, a su vez, podría ser la causa de la generación de arritmias letales y ocasionar muerte súbita2,3.
Deben considerarse como potencialmente malignas hasta que se realicen pruebas que pongan en evidencia isquemia miocárdica2. En pacientes mayores de 35 años, el riesgo de muerte súbita es menor, pero cuando ocasiona isquemia miocárdica, se elige la revascularización quirúrgica para personas jóvenes y la percutánea para los adultos4.
Conclusión
El nacimiento anómalo de las arterias coronarias es poco usual, siendo el más frecuente el origen del seno contralateral de la arteria circunfleja. Suelen ser hallazgos casuales en cinecoronariografías solicitadas para estudio de dolor torácico o enfermedades valvulares.
Son consideradas un reto para el cardiólogo clínico debido a que si bien pueden ser benignas, es mandatorio descartar la posibilidad de isquemia miocárdica por el riesgo que tienen de desencadenar arritmias y muerte súbita.
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