Figura 1. Electrocardiograma de ingreso. Electrocardiograma de ingreso: taquicardia a QRS ancho, reg...

Figura 2. Ecocardiograma transtorácico. Ecocardiograma transtorácico: eje largo paraesternal izqui...

Figura 3. Pseudoaneurisma ventricular.

Figura 4. Electrocardiograma al alta.

Introducción

Los pacientes con infarto de miocardio (IAM) extenso, evolucionado o no revascularizado, constituyen una población en riesgo de sufrir complicaciones mecánicas. La incidencia actual de estas es del 1%, gracias a los avances en los métodos de reperfusión farmacológicos, percutáneos y quirúrgicos1.

Caso clínico

Paciente masculino de 62 años hipertenso, sedentario, extabaquista (30 pack year) y antecedentes de IAM inferior no revascularizado en el año 2017. Consultó a guardia externa de nuestro hospital por presentar palpitaciones y astenia de tres meses de evolución. Se realizó electrocardiograma (Figura 1) que evidenció taquicardia ventricular monomorfa sostenida sin descompensación hemodinámica, por lo que se decidió su internación en unidad coronaria (UCO).

A su ingreso, se constató paciente hemodinámicamente compensado con tensión arterial (TA) 120/70 mmHg y frecuencia cardíaca (FC) 120 lpm con ingurgitación yugular 2/3 como único signo positivo. Se constató taquicardia ventricular (TV), que según la morfología tenía origen en cara posterior del tracto de salida de ventrículo izquierdo. Se realizó cardioversión eléctrica (150 joules) exitosa. En el electrocardiograma control se observó ritmo sinusal con bloqueo completo de rama derecha y secuela inferior. Se inició tratamiento antirrecurrencial con amiodarona y bisoprolol. Durante la internación, repitió otro evento de TV sin descompensación hemodinámica, que requirió una nueva cardioversión eléctrica.

Se realizó ecocardiograma transtorácico con hallazgo de ventrículo izquierdo (VI) levemente dilatado con aumento del espesor parietal septal, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) del 40%, aquinesia ínfero-póstero-lateral basal y medio e imagen compatible con pseudoaneurisma de 5 cm x 7 cm, con material ecogénico en su interior compatible con trombo a nivel inferoposterior basal (Figura 2).

La cinecoronariografía diagnóstica evidenció enfermedad de dos vasos coronarios epicárdicos. Arteria descendente anterior con lesión significativa en tercio distal y ramo diagonal con lesión significativa en tercio medio, arteria circunfleja con lesión significativa en tercio medio y arteria coronaria derecha dominante con infiltración difusa moderada.

Se realizó ateneo interdisciplinario (heart team) y se decidió cirugía de resección del pseudoaneurisma y eventual angioplastia coronaria diferida por malos lechos quirúrgicos. Evaluando riesgo/beneficio, se decidió continuar con betabloqueantes y amiodarona, sin anticoagulación hasta la fecha quirúrgica.

Se realizó resección de pseudoaneurisma en cara lateral del VI (Figura 3) y cierre simple en tres planos de pared libre ventricular. Evolucionó en el posquirúrgico inmediato con injuria subepicárdica en territorio inferoposterior, sin alteraciones nuevas en la motilidad, por lo que se decidió postergar el estudio coronario. A los 14 días posquirúrgicos, se realizó la angiografía coronaria que evidenció oclusión de la arteria circunfleja en su tercio medio con recanalización por circulación colateral homocoronariana luego de un corto trayecto, y oclusión del tercio distal de la arteria descendente anterior a nivel del ápex. Se decidió realizar angioplastia de la arteria circunfleja con un stent liberador de drogas que resultó exitosa y se inició doble antiagregación.

Previo al alta se realizó un ecocardiograma que mostró VI de diámetro normal con FEVI del 47%, aquinesia ínfero-postero-lateral, sin derrame pericárdico. Se otorgó el alta hospitalaria en ritmo sinusal (Figura 4), en plan de continuar el seguimiento por Servicio de Electrofisiología, Cardiología y Cirugía cardiovascular.

Discusión

Los pacientes con infarto de miocardio extenso, evolucionado o no revascularizado, constituyen una población en riesgo de sufrir complicaciones mecánicas. La incidencia de las mismas es del 1%, gracias a los avances en los métodos de reperfusión farmacológicos, percutáneos y quirúrgicos1.

Dentro de las complicaciones mecánicas, el pseudoaneurisma ventricular es una entidad infrecuente, que ocurre en menos del 0,1% de los pacientes con IAM2. Se desconoce su historia natural y su epidemiología real, probablemente infraestimada por su alta mortalidad3. El mismo consiste en un saco pericárdico que puede contener sangre, coágulos y elementos pericárdicos fibrosos, secundario a la ruptura ventricular. Se encuentra contenido por hematoma, trombo o tejido cicatrizal en el sitio de entrada4.

El mecanismo de formación se basa en el pasaje de sangre como consecuencia del aumento de la presión ventricular a través del pequeño defecto en la pared hacia la cavidad. Progresa en días o semanas y su pared está compuesta únicamente por pericardio (sin arterias coronarias adyacentes)5.

Con respecto a la etiología, la más frecuente es el IAM (55%), seguido por la cirugía cardiotorácica, traumatismos o endocarditis con abscesos. La mayoría de los pseudoaneurismas se desarrollan en las regiones inferoposteriores y basales del ventrículo izquierdo, secundarios a oclusiones de la arteria coronaria derecha o circunfleja según la dominancia. El soporte anatómico del diafragma facilita la contención de la cavidad ventricular, en contraposición a las rupturas de la pared anterior, que suelen desarrollar taponamiento cardíaco6.

Los factores de riesgo conocidos para el desarrollo del pseudoaneurisma son el sexo masculino, la edad avanzada, la presencia de hipertensión arterial no controlada e IAM transmurales silentes de localización inferior o lateral (posterolateral)7.

Pueden ser agudos, subagudos o crónicos cuando ocurren luego de los tres meses del evento. En el 12% de los casos, los pacientes son asintomáticos o pueden presentar síntomas inespecíficos, como mareos o astenia8.

Las principales complicaciones del pseudoaneurisma, que tienen mayor frecuencia dentro de los 3 primeros meses del IAM, son: la ruptura de la pared, con una incidencia del 30-45%, se produce por el adelgazamiento de la pared con aumento de la tensión; tromboembolismo secundario a la formación de trombos en la cavidad por la estasis venosa; insuficiencia cardíaca y arritmias, secundarias a la dilatación, el adelgazamiento y la disquinesia del VI2.

El diagnóstico temprano es crucial para el tratamiento y pronóstico de estos pacientes. Se requiere un alto índice de sospecha9 y los métodos complementarios incluyen el ecocardiograma que es de primera línea, la resonancia magnética y la tomografía computarizada10. Estos estudios permiten realizar el diagnóstico diferencial con aneurismas o divertículos ventriculares. Los pseudoaneurismas muestran un movimiento paradójico, observándose flujo desde la cavidad del VI al pseudoaneurisma durante la sístole y del pseudoaneurisma al VI durante la diástole11.

Como el pseudoaneurisma es una condición infrecuente, la evidencia disponible consta solo de reportes y series de casos. En cuanto al tratamiento, es esencial diferenciar si son agudos o crónicos, ya que los primeros tienen indicación de reparación quirúrgica de urgencia, mientras que en los segundos, la clínica va a definir el mejor curso de acción en cuanto al tratamiento. En pacientes sintomáticos, se debe considerar el tratamiento quirúrgico electivo. En cambio, en pacientes asintomáticos y estables clínicamente, según el tamaño y la posibilidad de expansión, se podría optar por tratamiento conservador, cuyo objetivo es evitar la expansión y la ruptura2,12,13.

La estrategia quirúrgica puede ser con sutura simple o con colocación de parche pericárdico, con una mortalidad del 50% en agudo y 15% en subagudos. En pacientes con elevado riesgo quirúrgico y orificio del cuello pequeño con trayecto largo, puede ser elegible el tratamiento percutáneo mínimamente invasivo con implante de un dispositivo de cierre, como el Amplatzer9,14.

Abordando las complicaciones eléctricas, las arritmias ventriculares son una causa frecuente de muerte por IAM, y es la forma de presentación de hasta un 10% de los pacientes con síndrome coronario agudo. El desarrollo del sustrato arritmogénico depende del estado de reperfusión, y los pacientes que no fueron revascularizados son más propensos a experimentar una TV espontánea durante el seguimiento15.

Definir la severidad de la enfermedad cardíaca estructural y la extensión de la isquemia miocárdica es parte esencial de la evaluación clínica del paciente con TV isquémica. El electrocardiograma permite localizar el sitio de origen de la TV, orientando el mapeo electrofisiológico para identificar el circuito de TV, que suele ubicarse en las zonas de cicatriz densa con menor voltaje. En el caso de nuestro paciente, el origen es del ventrículo izquierdo basal y posterior, coincidente con el sitio adyacente al pseudoaneurisma. Es importante aclarar que el origen no pudo ser el pseudoaneurisma ya que su pared no está formada por miocardio.

En pacientes con TV monomorfa sostenida hemodinámicamente tolerada, el manejo a largo plazo es discutido y hay menor evidencia que cuando se presentan con descompensación hemodinámica. La ablación con catéter se ha convertido en una opción segura y efectiva en pacientes seleccionados después de un IAM con FEVI preservada o levemente reducida. El riesgo de recurrencia de TV luego de la ablación es del 30%, y en esos casos se recomienda el implante de cardiodesfibrilador implantable en prevención secundaria16.

Conclusión

Es fundamental remarcar la importancia de la revascularización temprana del IAM, ya que su evolución trae como consecuencia mayor riesgo de desarrollar complicaciones, tanto mecánicas como eléctricas. La sospecha clínica apoyada en los métodos complementarios resulta la principal forma de diagnóstico de estas entidades.

Respecto del paciente de este informe, presentaba todos los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de pseudoaneurisma ventricular y a la vez su localización fue inferoposterior, como ocurre en la mayoría de los casos reportados. La resolución, en la mayoría de los casos, requiere intervención quirúrgica.

La presencia de arritmias implica la necesidad de continuar con un estudio electrofisiológico para identificar el sustrato y tratarlo, especialmente en el caso de arritmias ventriculares. La resolución de estas arritmias no solo mejora la supervivencia, sino que también contribuye a una mejor calidad de vida.

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Pseudoaneurisma y taquicardia ventricular posinfarto. Reporte de un caso

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