Figura 1. Diagrama de flujo de la totalidad de personas estudiadas.

Figura 2. Tabla de características basales de la población.

Figura 3. Sobrevida y eventos cardiovasculares durante el seguimiento.

Figura 4. Resultados de la poligrafía y presurometría de 24 horas.

Figura 5. Característias ecocardiográficas.

Introducción

El síndrome de apnea e hipopnea del sueño (SAHOS) es un proceso patológico caracterizado por episodios tanto de apneas como hipopneas recurrentes producto del colapso de la vía aérea superior durante el sueño. Su severidad está determinada, entre otras cosas, por el índice apnea e hipopnea (IAH) y por el grado de hipoxemia1,2. Los principales factores de riesgo son la obesidad, el aumento de perímetro del cuello y la macroglosia. La sintomatología se caracteriza no solo por apneas durante sueño, sino también por ronquidos y somnolencia diurna, la cual puede ser valorada a través de diferentes herramientas como la escala de Epworth3.

Este proceso patológico es una de las principales causas de hipertensión secundaria, con inversión de ritmo circadiano. Estos cambios responden a diferentes mecanismos fisiopatológicos como el aumento del tono simpático y actividad de renina angiotensina aldosterona debido a la hipoxemia nocturna recurrente. Además, se encuentra una estrecha relación con la disfunción endotelial en relación al aumento del estrés oxidativo4.

El objetivo de este estudio fue analizar las características de población con diagnóstico de apneas e hipopneas del sueño e hipertensión arterial y determinar su relación con el desarrollo de eventos cardiovasculares (ECV) durante el seguimiento.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó pacientes que se realizaron presurometría de 24 horas para confirmación diagnóstica de hipertensión arterial (HTA) o con fines pronósticos en sujetos hipertensos, en un hospital de la Ciudad de Buenos Aires, en el período comprendido entre el mes de marzo de 2017 y diciembre de 2022. Se consideró como criterio de valoración principal el combinado de ECV mayores, MACE, (muerte cardiovascular, infarto no fatal, y accidente cerebrovascular no fatal), hospitalización o visita al departamento de emergencias por insuficiencia cardíaca (definida por criterios de Framingham), internación por urgencia/emergencia HTA. Se consideraron como criterios de valoración secundarios cada punto por separado.

Se confeccionó una base de datos propia, donde se incluyeron pacientes mayores de 18 años a los que se les realizó una presurometría en el Servicio de Cardiología.

Las variables incluidas en el registro fueron : a) datos filiatorios, sexo, edad, peso, índice de masa corporal (formula de DuBois), antecedentes patológicos y factores de riesgo cardiovascular clásicos; b) respecto de la presurometría: fecha de realización del estudio, porcentaje de lecturas exitosas, promedios de 24 hs, promedio diurno y nocturno, presión de pulso, patrón nocturno de comportamiento de la presión arterial (dipper, non dipper, dipper invertido, o hiperdipper); c) respecto del laboratorio: valor de creatinina previo a la realización del estudio y valor de clearance de creatinina por la fórmula de Cockroft-Gault y valores al seguimiento; d) datos del ecocardiograma: tamaño auricular, espesor septal, espesor de pared posterior, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) por método de Simpson; e) tratamiento antihipertensivo especificando las drogas empleadas, uso de estatinas y aspirina; f) respecto de la poligrafía ambulatoria: índice apnea hipopneas, tiempo (porcentaje) con saturación por debajo 90% (T90) e índice de desaturación (IDO).

Se excluyeron los pacientes con estudios técnicamente no satisfactorios, informes duplicados de presurometría (se incluyó solo el primer registro) y aquellos en los que no pudieron obtenerse datos de seguimiento. Se realizó seguimiento a través de la historia clínica electrónica de la institución, considerando un tiempo máximo de seguimiento de 36 meses luego de la presurometría índice.

Se definió HTA nocturna según el criterio de la Asociación Americana del Corazón (AHA) tomando como referencia un valor de presión arterial mayor o igual a 120/70 mmHg durante el período pasivo/nocturno, e hipertensión diurna como un valor de presión arterial mayor o igual a 135/85 mmHg, ambos referidos por la planilla de seguimiento8.

Se utilizaron presurómetros de marca MEDITECH® modelo ABPM 05, con método oscilométrico y con precisión de ±3 mmHg del valor medido según especificaciones técnicas del fabricante. Los instrumentos fueron programados para tomar mediciones cada 15 minutos durante el período activo y cada 60 minutos durante el período pasivo por intervalos de 24 horas. El software de análisis de recolección de datos y confección de informes fue el provisto por el fabricante. El seguimiento se realizó por un grupo de 4 de los investigadores mediante la consulta de la historia clínica electrónica institucional, y en casos donde los datos eran incompletos o ausentes se procedió al contacto y seguimiento mediante llamado telefónico y de preguntas cerradas por el período máximo de 36 meses a partir de la presurometría índice.

Los análisis estadísticos se realizaron con R Studio, versión 1.4.1106 (The R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Las variables continuas se expresan como media y desviación estándar (DE) o mediana y rango intercuartílico (RIC), según su tipo de distribución. Las variables cualitativas se expresan como frecuencias absolutas y relativas. Las variables cualitativas se compararon mediante la prueba de chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher, mientras que las variables continuas con distribución paramétrica y no paramétrica se compararon mediante la prueba de t de Student y la prueba de la U de Mann Whitney, respectivamente. Se realizó imputación múltiple de la base de datos para el tratamiento de los datos faltantes, que se llevó a cabo a través del método de random forest ya que la mayoría de las variables a imputar eran categóricas9. Se realizó análisis de sobrevida a través de la generación de curvas de Kaplan-Meier. Todas las pruebas fueron a dos colas y la significación estadística se estableció en p < 0,05.

Resultados

Sobre un total de 1060 sujetos iniciales, 79 casos fueron excluidos del análisis debido a que 60 no cumplían con la definición de HTA y otros 19 no presentaban seguimiento, permaneciendo como población de estudio 981 pacientes. De este último subgrupo, 79 pacientes (8%) presentaban diagnóstico de apneas de sueño a través de poligrafía ambulatoria e hipertensión arterial (Figura 1).

El 35,4% (n=28) era de sexo masculino mientras que la edad promedio fue 56 años (DE=12,26). Los principales factores de riesgo cardiovascular fueron la dislipemia con 41,8% (n=33), tabaquismo con 24,1% (n=190 y sedentarismo con 73,4% (n=58). Además, el 14% previo a la realización de la presurometría ya había presentado un evento cardiovascular (ECV) (accidente cerebrovascular no fatal o síndrome coronario agudo). El índice de masa corporal promedio fue de 33 kg/m2 (RIC: 28.8-38) (Figura 2).

Del total del subgrupo de pacientes con apneas de sueño, el 12,6% presentó al seguimiento algún ECV: 2,5% (n=2) MACE, 1,3% (n=1) muerte cardiovascular, 2,5% (n=2) insuficiencia cardíaca descompensada y 6,3% (n=5) crisis hipertensiva (Figura 3).

No hubo diferencias significativas en cuanto a la presencia de factores de riesgo cardiovascular en el grupo que desarrolló ECV y el que no.

De las variables obtenidas en la poligrafía ambulatoria, se tuvieron en cuenta el IAH, con una media de 30,85; el T90, con una media 24,78%; y el IDO, con una media 24. No hubo diferencias estadísticas en estos parámetros y el desarrollo de eventos al seguimiento (Figura 4).

Se realizó a todos los pacientes ecocardiograma transtorácico. Se evidenció más frecuentemente el patrón de relajación transmitral de tipo prolongado y aproximadamente el 45% presentó algún grado de afectación de agrandamiento en aurícula izquierda. Los pacientes que desarrollaron ECV presentaron una diferencia estadísticamente significativa en el diámetro del septum interventricular con 12 mm (RIC: 11,25-13,30; p=0,054) y fracción de eyección (FEy) 60% (RIC: 52,25-64; p=0,005) (Figura 5).

En cuanto a las presurometrías realizadas, se observó cómo el 52% de los pacientes con SAHOS presentaron algún tipo de afectación en el ritmo circadiano; los más frecuentes fueron el patrón dipper atenuado (16.5%) y non dipper (16.5%). Los parámetros analizados fueron la presión sistodiastólica y la presión de pulso en período diurno (activo), nocturno (pasivo) y promedio de 24 horas. Los pacientes que desarrollaron ECV presentaron mayor nivel de presión arterial sistólica nocturna (143 mmHg, DE=25,10 vs. 129 mmHg, DE=19,81; p=0,040)

Discusión

Los factores de riesgo para el desarrollo de apneas de sueño son ampliamente conocidos; entre ellos, sexo, edad y obesidad están dentro de los principales5. Particularmente, en nuestra cohorte, hubo una mayor proporción de sexo femenino (75%) y la edad promedio fue 56,2 años (DE=12,26). Por otro lado, el IMC promedio fue 33 kg/m2 (RIC: 28,8-38), y una alta prevalencia de hipertensión (83%), dislipemia (41,8%) y sedentarismo (73%).

Diferentes escenarios cardiovasculares son frecuentes en personas con apneas del sueño. Alonso-Fernández y cols. evidenciaron que estos pacientes presentan más episodios de arritmias y alteraciones del segmento ST durante el sueño, eventos relacionados principalmente con fragmentación del sueño, hipoxemia nocturna y excreción de catecolaminas urinarias aumentadas6.

La HTA diurna y nocturna, la hipertensión refractaria y la alteración del ritmo circadiano son alteraciones frecuentes, que se encuentran en relación aproximada al 30 a 50% según diferentes registros7. En la cohorte estudiada, observamos cómo el grupo de pacientes con diagnóstico de apneas que desarrollaron ECV presentaban valores más altos de presión arterial sistólica nocturna (143±25 mmHg) y del promedio sistólico de 24 hs (153,8±21,8 mmHg), con respecto al grupo que no desarrolló eventos, con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,040 y p=0,005, respectivamente). Además evidenciamos cómo los pacientes que desarrollaron ECV tenían mayores porcentajes de alteración del ritmo circadiano, con el patrón non dipper como el más predominante.

La utilización de la ecocardiografía es útil para la valoración del daño del órgano blanco en pacientes con HTA. Xu y cols. demostraron cómo la apnea de sueño se relaciona con hipertrofia miocárdica y además, por análisis de regresión logística, cómo la edad y la severidad a través del IAH son predictores para el desarrollo de hipertrofia8. Por otro lado, Leite y cols. demostraron la estrecha relación del desarrollo con la disfunción diastólica, cuyos mejores indicadores son el volumen de aurícula izquierda indexado, relación E/A y relación E/e’ 9. En nuestra cohorte, observamos cómo el grupo que desarrolló ECV en comparación con el que no presentaban peores porcentajes de FEVI (60 vs. 67%; p=0,005) y diámetro del septum interventricular (12 mm, RIC: 11.5-13 mm vs. 11 mm, RIC: 10-12 mm; p=0,054).

Esta patología no solo se encuentra relacionada con el desarrollo de hipertensión arterial, sino también de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar y enfermedad aterosclerótica10. En nuestro grupo, un 12,3% de la población estudiada con SAHOS e hipertensión arterial desarrolló algún ECV en el seguimiento, principalmente crisis hipertensiva (6,3%).

Conclusión

El SAHOS es una patología con una importante implicancia cardiovascular. Tiene un gran impacto en el desarrollo de HTA, especialmente en el desarrollo nocturno con alteración de ritmo circadiano. Existen diferentes parámetros que nos permiten predecir la aparición de ECV, como lo son la gravedad de la hipoxemia, como alteración estructural en el ecocardiograma como caída de la función ventricular izquierda y aumentos de espesores parietales.

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Síndrome de apnea del sueño en pacientes con hipertensión arterial y desarrollo de eventos cardiovasculares al seguimiento

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