Tabla 1. Características de la población basadas en la presencia de placa carotídea.

Figura 1. Prevalencia de placa carotídea según el número de vasos enfermos.

Introducción

La enfermedad coronaria (EC), causada principalmente por la aterosclerosis, sigue siendo la primera causa mundial de muerte prematura1. Dado que su prevalencia aumenta con la edad y la esperanza de vida sigue aumentando en los países desarrollados y en desarrollo, se espera que su impacto aumente, lo que justifica una intensificación de las medidas de salud pública y esfuerzos preventivos individuales. El estudio INTERHEART ha señalado claramente los factores de riesgo asociados con enfermedades cardiovasculares: tabaquismo, dislipidemia, hipertensión arterial (HTA) y diabetes (DBT)2. Más importante aún, varias puntuaciones de riesgo, como la Tabla de riesgos de la Organización Mundial de la Salud3, el algoritmo de predicción de riesgos SCORE24 y la puntuación de riesgo de Framingham5, ayudan a predecir el riesgo de muerte y eventos cardiovasculares e iniciar medidas preventivas.

Sin embargo, los grupos de alto riesgo identificados por estas ecuaciones solo representan el 40% de los infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares que ocurren, y el resto ocurrirá en los grupos de bajo riesgo que abarcan tres cuartas partes de la población6. Una forma de identificar a estos pacientes es mediante la evaluación de aterosclerosis subclínica. La presencia de placa carotídea se ha asociado con un mayor riesgo de sufrir eventos coronarios agudos7,8, el estudio de bioimagen determinó que está asociado de forma independiente con eventos cardiovasculares9. Es una manifestación temprana de aterosclerosis subclínica y puede evaluarse con un estudio de bajo costo y fácil acceso como la ecografía carotídea. Sin embargo, las directrices actuales recomiendan en contra la detección de estenosis carotídea asintomática en todas las poblaciones, y como un modificador de riesgo cuando la puntuación del calcio en las arterias coronarias no está disponible10.

Pocos estudios han investigado la prevalencia de placa carotídea en pacientes con síndrome coronario agudo. La razón de ser de este estudio es saber cuántos eventos cardiovasculares se podrían haber intentado prevenir en pacientes de bajo riesgo con una ecografía carotídea oportuna. Nuestro objetivo fue determinar la prevalencia de placas carotídeas en pacientes ingresados por IAMCEST y evaluar el perfil de riesgo y características basales asociadas con las placas carotídeas.

Materiales y métodos

Realizamos un estudio observacional retrospectivo de pacientes ingresados por IAMCEST en un centro de atención terciaria, donde se realiza de forma rutinaria una ecografía carotídea antes del alta hospitalaria. Las características basales se obtuvieron de registros médicos electrónicos. La Junta de Revisión Institucional renunció al consentimiento informado debido a la naturaleza retrospectiva del estudio, y se siguieron las regulaciones locales de habeas data, así como los principios de la Declaración de Helsinki.

Analizamos las características diferenciales según la presencia de placa carotídea y la carga aterosclerótica evaluada por el número de vasos enfermos. La placa se definió como la presencia de un engrosamiento de la pared focal que supera en 50% o más a la pared del vaso circundante, o como una región focal con una medida de espesor de la íntima media carotídea (IMT)>1,5 mm que sobresale hacia la luz11.

Las variables continuas se resumieron como medias ± desviaciones estándar y se compararon con la prueba t si demostraban una distribución normal, y con la prueba de Wilcoxon en caso contrario. Se presentaron variables categóricas como frecuencias absolutas y relativas, y se compararon con la prueba de chi-cuadrado. Un modelo de regresión logística se construyó para evaluar las variables asociadas de forma independiente con la presencia de placa carotídea. El nivel de significación se fijó en p< 0,05. Todos los cálculos se realizaron con R versión 4.1.1.

Resultados

Se incluyeron 170 pacientes con IAMCEST y en 57 (29,8%) se detectó placa carotídea evaluada mediante ecografía. Las características basales y los resultados se enumeran en la Tabla 1 junto con el análisis de acuerdo con la presencia de placa carotídea. La única diferencia significativa entre pacientes con o sin placa carotídea fue la edad (54,36±9,93 vs. 61,12±11,48 años; p< 0,001). Los pacientes con enfermedad subclínica aterosclerótica eran mayores (y por lo tanto tenían una puntuación GRACE más alta), pero otros marcadores de riesgo eran similares, al igual que el uso de aspirina y estatinas.

El modelo ajustado mostró que solo la edad se asociaba significativamente con la presencia de placa carotídea (odds ratio [OR]=1,06; p = 0,001), mientras que el sexo, antecedentes de hipertensión, dislipidemia, diabetes, tabaquismo, enfermedad renal crónica (ERC) o la obesidad no mostraron asociaciones significativas.

La prevalencia de la enfermedad carotídea aumentó con el número de vasos enfermos, como se puede observar en la Figura 1.

Discusión

La aterosclerosis subclínica es un marcador de riesgo prometedor, aunque no establecido, que podría optimizar medidas preventivas a nivel individual. En uno de los mayores análisis de la asociación entre eventos cardiovasculares y aterosclerosis subclínica, Simon et al. encontraron su asociación con un IMT positivo, calcio elevado en la arteria coronaria en el examen de TC y disminución del índice tobillo-brazo. La presión evaluada por Doppler o la velocidad de la onda del pulso evaluada por mecanografía aumentaron la incidencia de eventos cardiovasculares al 1-3% en comparación con menos del 1% en pacientes sin síntomas subclínicos de aterosclerosis de cualquier tipo12.

Por otro lado, no existe evidencia clara que indique que el tratamiento de pacientes con enfermedad aterosclerótica subclínica mejore los resultados a largo plazo. En el ensayo METEOR, la rosuvastatina revirtió significativamente o detuvo la progresión de la aterosclerosis, pero no tuvo el poder para detectar diferencias clínicas13.

Nuestros hallazgos respaldan la necesidad de detección y tratamiento de la aterosclerosis subclínica ya que el 29,8% de los pacientes con IAMCEST tenían placas carotídeas a pesar de tener un perfil de riesgo bajo o moderado y no eran tratados más que los pacientes sin placas carotídeas con estatinas o aspirina. Otro estudio evaluó las características de las placas carotídeas en pacientes con síndromes coronarios agudos o crónicos, observándose que la presentación aguda se asoció con placas con un mayor componente lipídico14.

Podría decirse que las personas mayores de 55 años con riesgo bajo a moderado deberían someterse a una gammagrafía arterial utilizando ultrasonido. Pendientes de ensayos aleatorios que demuestren una reducción de eventos cardiovasculares en pacientes de bajo riesgo con aterosclerosis subclínica, la mayoría de los médicos los tratarían como de alto riesgo15.

La principal limitación de este estudio es su carácter retrospectivo. Aunque los datos fueron recopilados minuciosamente y la ecografía carotídea se realizó de forma rutinaria en nuestro centro en todos los pacientes coronarios agudos, podría haber habido un sesgo hacia la prueba de los pacientes con un mayor riesgo de enfermedad carotídea. Además, los resultados de un estudio unicéntrico deben extrapolarse con precaución a otros escenarios.

Conclusión

La prevalencia de placa carotídea detectable mediante ecografía es aproximadamente del 30% en pacientes con IAMCEST. Con una evaluación de riesgo tradicional, su riesgo cardiovascular inicial se habría evaluado como leve o moderado y pocos fueron tratados con aspirina o estatinas. Con una ecografía carotídea oportuna, podrían haber sido reclasificados como de alto riesgo y tratados en consecuencia. Solo la edad se asoció con la presencia de placa carotídea, destacando la importancia del cribado ecográfico carotídeo en pacientes mayores de 55 años. Se deben realizar futuros estudios aleatorios para determinar la población objetivo para detección y evaluar el beneficio del tratamiento temprano.

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Placa carotídea en infarto agudo de miocardio con elevación del ST: evidencia de una oportunidad perdida para reclasificar el riesgo

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