Introducción

La enfermedad cardiovascular (CV) es conocida como la principal causa a nivel global de discapacidad y muerte, con la enfermedad coronaria (EC) como su manifestación principal1,2. La EC estable o crónica abarca un abanico de entidades clínicas caracterizadas por la presencia de aterosclerosis coronaria sin trombosis aguda3. Los pacientes pueden desarrollar angina estable por lesiones que generan isquemia o incluso mantenerse asintomáticos cursando lo que se denomina “isquemia silente”.

La revascularización miocárdica se ha vuelto el pilar de tratamiento en aquellos pacientes sintomáticos con lesiones que causan isquemia. Las metas que buscamos alcanzar a la hora de tratar a estos pacientes son la reducción del riesgo de muerte y de eventos isquémicos, la necesidad de reintervención y, además, mejorarles la calidad de vida4. Sin embargo, estos beneficios son discutidos en los síndromes coronarios crónicos (SCC).

En la actualidad existen múltiples métodos diagnósticos para evaluar y documentar isquemia, tanto invasivos como no invasivos, que nos permiten llegar a una correcta estratificación del riesgo CV. De la misma manera, las técnicas de revascularización también han progresado, aplicando nuevas tecnologías en los stents utilizados durante los procedimientos, entre otros avances3. Sin embargo, el beneficio en concreto de las técnicas de revascularización miocárdica en comparación con el tratamiento médico óptimo (TMO) en materia de aumento de la supervivencia y mejoría del pronóstico de los pacientes con EC estable aún se encuentra en revisión.

El presente trabajo tiene como objetivo definir las herramientas para evaluar la carga isquémica de los individuos cursando SCC, su estratificación de riesgo y concluir si existe o no beneficio en las estrategias de revascularización respecto al TMO en estos casos.

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica que incluyó revisiones sistemáticas, estudios observacionales, ensayos clínicos randomizados, revistas científicas y guías de prácticas clínicas nacionales e internacionales. Se utilizaron bases de datos electrónicas: PubMed, MEDLINE, Cochrane, TRIP Database, Google Scholar, SciELO. Se utilizaron las palabras clave stable coronary artery disease therapy, stable ischemic heart disease therapy, revascularization y optimal medical therapy, y la biblioteca de términos MeSH para realizar la búsqueda. Además, se utilizó la función de “Artículos relacionados” de PubMed y se realizó búsqueda manual de citas bibliográficas que se consideraron relevantes.

DESARROLLO

1. Definición y epidemiología

La EC es un proceso dinámico que alterna períodos de estabilidad con procesos agudos, conocido como accidente de placa. Debido a esta naturaleza, tiene distintas presentaciones clínicas que se pueden categorizar como síndromes coronarios agudos (SCA) o SCC. Según la Sociedad Europea de Cardiología, podemos determinar los SCC en los siguientes contextos clínicos5:

• Pacientes con sospecha de EC y angina estable y/o disnea.

• Pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) de reciente comienzo o disfunción ventricular izquierda y sospecha de EC.

• Pacientes sintomáticos y asintomáticos con síntomas estabilizados hace menos de 1 año, luego de un SCA, o pacientes con revascularización reciente.

• Pacientes sintomáticos y asintomáticos hace más de 1 año del diagnóstico inicial o revascularización.

• Pacientes con angina y sospecha de enfermedad vasoespástica o microvascular.

• Sujetos asintomáticos en quienes se detecta EC en estudios de control o screening.

Durante los últimos años se ha desarrollado el tratamiento médico intensivo y se ha hecho hincapié en la modificación de los factores de riesgo cardiovascular; además, el desarrollo de estrategias de revascularización coronaria ha llevado a la casi desaparición de la angina de pecho estable como forma de presentación de los SCC6.

En un registro en el que se analizaron pacientes ambulatorios con antecedentes de EC crónica llevado a cabo en Estados Unidos se observó que solo el 32,7% presentaba síntomas (7,6% diaria/semanalmente y 25,1% mensualmente)7. Los pacientes mayores de 65 años son sintomáticos con mayor frecuencia, representando alrededor del 50% de los casos. Esto puede deberse a que presentan mayor carga de aterosclerosis coronaria y a que no siempre toleran el tratamiento médico8. El incremento de la prevalencia de angina de pecho a medida que aumenta la edad se da tanto en hombres como en mujeres.

2. Fisiopatología

2.1. Evolución de la aterosclerosis coronaria

Al presentarse altas concentraciones de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en sangre, comienzan a acumularse en la capa íntima arterial. Lo mismo sucede en algunos individuos con menores concentraciones de LDL pero asociadas a otros factores como tabaquismo, hipertensión, diabetes (DBT) mellitus, entre otros, por lo que se considera un proceso multifactorial.

Una vez en la íntima arterial, las LDL son modificadas por procesos de oxidación y comienzan a unirse. Estas lipoproteínas modificadas inducen de forma crónica a las células endoteliales y a las células musculares lisas (CML) a expresar moléculas de adhesión, secretar sustancias quimioatrayentes y factores de crecimiento que interactúan con los receptores de los monocitos circulantes, estimulándolos a migrar y diferenciarse en macrófagos y células dendríticas9. Ambos tipos celulares servirán de depósito de las LDL que vayan ingresando a la lesión, transformándose en células espumosas, con capacidad de replicarse y proliferar localmente en la lesión9,10.

Además, los linfocitos tipo T reconocen las LDL modificadas y otros autoantígenos y secretan citoquinas proinflamatorias; participando tanto la inmunidad innata como la adaptativa.

A medida que evoluciona la lesión se ve una migración de CML hacia la íntima lesionada, luego proliferan y sirven de depósito para las LDL ingresantes9,10. Esto generaría aumento del tamaño de la placa de ateroma.

El cúmulo de células espumosas y CML generado sufre apoptosis, dando lugar al núcleo necrótico rico en lípidos y material acelular9. A medida que evoluciona la placa se forman nuevos vasos a partir de los vasa vasorum arterial, creando una entrada alternativa para monocitos y células inmunes. Esta neovascularización es frágil, por lo que los sangrados intraplaca son frecuentes. La hemorragia y trombosis in situ podría llevar a una proliferación local de CML y acumulación de matriz extracelular.

Por último, es común ver que en las lesiones ateroscleróticas se genere calcificación con el paso del tiempo. Distintos componentes del núcleo necrótico sirven de nido para este fenómeno de mineralización microscópica. A mayor cronicidad de la placa, mayor es la probabilidad de encontrar calcificación de la misma9. En la Figura 1 se detalla el proceso evolutivo de la placa de ateroma.

Durante la formación de la placa, que puede llevar años, el segmento del vaso comprometido se va remodelando. Inicialmente no comprometerá la luz del mismo (remodelado expansivo) pero llega un momento en que el crecimiento es tanto, o bien que la sección del vaso se reduce (remodelado constrictivo) o bien ocurre una combinación de ambos procesos, que genera estenosis del vaso.

Durante el desarrollo de la placa pueden suscitarse eventos agudos como ruptura o erosión de la capa fibrosa que recubre al núcleo lipídico llevando a la consecuente trombosis. De este concepto surge la “vulnerabilidad de placa”. Es un conjunto de características que fueron definidas mediante diversos estudios, que hacen a las lesiones propensas a presentar trombosis a corto plazo (placas vulnerables o de alto riesgo): gran núcleo lipídico, cápsula fibrosa fina, remodelamiento expansivo con preservación de la luz, neovascularización, hemorragia intraplaca, inflamación perivascular, núcleos de calcificación9.

Las placas no vulnerables o estables son las que no reúnen estas características, de modo que las probabilidades de presentar un accidente de placa son bajas.

2.2. Cascada isquémica

Cuando existe disbalance entre oferta y demanda miocárdica de oxígeno, sin importar el motivo, lo primero que se evidencia es hipoperfusión tisular, que puede ser detectada por estudios de perfusión miocárdica como mencionaremos más adelante.

La disminución del aporte de oxígeno lleva a alteraciones metabólicas tempranas, y el tejido entra en una fase de anaerobiosis y producción aumentada de ácido láctico. Luego, el ventrículo presenta una relajación enlentecida, generando anormalidades en la función diastólica (primer hallazgo evidenciable por ecocardiograma). Le sigue un deterioro de la función sistólica, desde trastornos regionales de la motilidad hasta una disminución de la fracción de eyección (FEy) ventricular. Posteriormente ocurren las alteraciones eléctricas que son objetivables mediante el electrocardiograma. Por último, la aparición de angina de pecho nos habla de isquemia severa, y este es el final de la cascada isquémica11.

En 1974, Gould y Lipscomb realizaron un estudio basado en perros buscando la relación entre estenosis de arterias coronarias y la hipoperfusión consecuente en dicho lecho. Observaron que una reducción de la luz ≥50% limitaba el flujo coronario máximo, y ≥85% también comprometía el flujo basal del territorio. Desde entonces, las estenosis ≥50% se han considerado hemodinámicamente significativas (inicio a la cascada isquémica), y ≥85%, obstrucciones críticas12,13 (Figura 2).

En torno al último eslabón de esta “cascada” y de la importancia de su tratamiento, Mesnier y cols. llevaron a cabo un registro observacional prospectivo que involucró a 32.691 pacientes con EC estable para estudiar la historia natural de esta entidad14. Comparado con pacientes que no permanecieron asintomáticos hasta el año de seguimiento, tanto la aparición de angina de pecho como su persistencia se relacionaron con peor pronóstico.

La persistencia de angina, a pesar de TMO, se asoció a mayor tasa de muerte de origen CV o infarto de miocardio (IM) (hazard ratio [HR]=1,32; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,12-1,55; p< 0,001). También aumentó la probabilidad aislada de IM, mortal o no, y revascularización electiva14.

Por otro lado, la aparición de síntomas anginosos también se asoció a un aumento en muerte de origen CV e IM (HR=1,37; IC95%: 1,11-1,7; p=0,003). La resolución de síntomas llevó a una tasa de mortalidad comparable a los que siempre fueron asintomáticos, a pesar de permanecer con un riesgo elevado de IM y revascularización electiva14.

Se concluyó que la presencia de síntomas es un factor de riesgo independiente en los pacientes con EC, y que su resolución disminuye la tasa de muerte de origen CV y la ocurrencia de infartos (Tabla 1), presentando el mismo número de eventos que aquellos pacientes que fueron siempre asintomáticos.

3. Estratificación de riesgo

Una adecuada estratificación de riesgo en la EC estable es importante para la planificación de una adecuada terapéutica. Para conseguir esto, debemos tener en cuenta tres aspectos de la EC: anatomía, fisiología y morfología de las lesiones (3,15).

La selección de las pruebas se basa principalmente en la probabilidad clínica de presentar EC (Figura 3). Para aquellos pacientes con baja probabilidad se recomienda iniciar con angiografía coronaria por tomografía computarizada (ACTC) debido a su alto valor predictivo negativo.

En pacientes con probabilidad intermedia, las guías recomiendan llevar a cabo pruebas funcionales sensibilizadas por imágenes5,6,16. Por último, en los que tienen alta o muy alta probabilidad pretest, se realizará directamente una cinecoronariografía (CCG) para descartar EC, o tratarla en su defecto.

3.1. Evaluación de isquemia y cálculo del monto isquémico

Las pruebas funcionales sensibilizadas por imágenes son superiores en cuanto a sensibilidad y especificidad para detectar EC obstructiva6. Además, aportan información sobre la función ventricular izquierda, localización y extensión de la isquemia, es decir, el monto isquémico del miocardio.

Las técnicas utilizadas para este fin son: ecocardiograma de estrés, estudios de perfusión miocárdica estrés/reposo (SPECT) y resonancia magnética de estrés. En base a múltiples estudios se determinaron a lo largo del tiempo predictores de alto riesgo para cada método (Tabla 2), es decir, hallazgos que representan un riesgo de presentar eventos cardiovasculares en el próximo año >3%: área isquémica ≥10% en SPECT, hipocinesia o acinesia en ≥3 segmentos en ecocardiograma de estrés o resonancia cardíaca y, entre los métodos invasivos, reserva fraccional de flujo ≤0,80 o índice basal diastólico ≤0,895,6,17,18.

3.2. Carga de EC y morfología de placa

El monto isquémico nos expresa la gravedad y la extensión de la isquemia miocárdica, evaluada a partir del porcentaje de miocardio o del número de segmentos afectados.

La carga de EC o carga de placa es una medida de la extensión de la enfermedad aterosclerótica, ya sea en todo el sistema vascular o en un lecho en particular (arterias coronarias), al margen de otros aspectos como la actividad de la placa o si genera o no isquemia. Se puede medir como volumen de placa, porcentaje de superficie arterial lesionada o mediante la correlación con otros índices como el score de calcio o presencia de placas en arterias carótidas9.

El aspecto anatómico del árbol coronario puede ser evaluado por métodos invasivos como la CCG, complementada o no con ultrasonido intravascular (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT) y no invasivos como la ACTC, y se ha demostrado que es un poderoso marcador pronóstico independiente. El compromiso de tres vasos con estenosis proximal, estenosis del tronco de coronaria izquierda (TCI) o enfermedad proximal en la arteria descendente anterior (DA), sea en CCG o en ACTC, son hallazgos compatibles con alto riesgo de eventos cardiovasculares5,15.

El cálculo del porcentaje de estenosis, su localización y la carga de placa de ateroma contribuyen sustancialmente al riesgo CV de la persona. En el registro CONFIRM se vio que la mera presencia de lesiones, incluso no obstructivas (< 50%), empeoran el pronóstico de los pacientes cuando se los compara con la ausencia total de aterosclerosis constatada por ACTC19.

En cuanto al monto isquémico del paciente, múltiples estudios han demostrado que existe una relación entre la extensión y la severidad de la isquemia y el riesgo de presentar un evento CV17,20. Otro aspecto a evaluar, en lesiones con porcentaje de estenosis intermedio, es el impacto hemodinámico que las mismas tienen.

Por último, las características morfológicas de las lesiones también tienen importancia porque podemos encontrar patrones de placa vulnerable, como ya fue mencionado. Pueden ser evaluadas por métodos no invasivos o invasivos.

En el estudio PROSPECT-II se evaluaron pacientes con antecedente de infarto reciente luego de haber recibido tratamiento de todas las lesiones con impacto hemodinámico. Se realizó CCG complementada con espectroscopia infrarroja (NIRS) e IVUS para estudiar las arterias coronarias e identificar las lesiones no obstructivas en busca de características de alto riesgo. Se observó que la carga de placa elevada (≥70%) y un núcleo lipídico abundante resultaron ser factores de riesgo para presentar eventos cardiovasculares, empeorando aún más el pronóstico en aquellos que presentaron ambos15,21.

3.3. Evaluación anatómica

La ACTC es un método no invasivo que permite la detección de EC y la cuantificación del grado de estenosis. Además, brinda información pronóstica en cuanto a las características de las placas, el grado de inflamación perivascular y, con los últimos avances tecnológicos, podría llegar a realizar un estudio funcional de las lesiones obstructivas. Se precisa un tomógrafo multicorte de 64 cortes (o más) y se utiliza contraste yodado. Presenta una sensibilidad de 93-97% y especificidad del 80-90% para la detección de EC obstructiva6,22. Por su elevado valor predictivo negativo se elige como primera prueba en pacientes con pretest bajo.

La cuantificación de calcificación coronaria es uno de los marcadores imagenológicos más utilizados a la hora de evaluar EC22. Inicialmente se forman microcalcificaciones, característico de placa inestable9, llegando a formar grandes núcleos. El score de calcio cuantifica estos últimos y si bien tiene una pobre correlación con el grado de estenosis del vaso, es un buen marcador indirecto de la carga de placa. La ausencia de calcio coronario, representado por un puntaje de Agatston=0, se correlaciona con baja prevalencia de EC obstructiva (≤ 5%) y con un riesgo bajo de muerte o infarto no mortal (riesgo anual < 1%)6.

El cálculo del porcentaje de obstrucción con ACTC tiene una buena precisión diagnóstica. Se considera como lesión obstructiva a aquella que compromete ≥50% de la luz12,13. En un metaanálisis del año 2017 llevado a cabo por Wang et al., en el que se agruparon 1.395.190 pacientes que reportaron prevalencia y pronóstico de lesiones no obstructivas (< 50%), se observó que el riesgo anual de presentar un evento CV grave en pacientes con angina crónica estable (ACE) y lesiones moderadas fue 0,7% anual en comparación al 2,7% que presentaron los pacientes con ACE y lesiones severas23.

Este método complementario nos permite caracterizar las lesiones identificando aquellas placas inestables. La presencia de baja atenuación se correlaciona con un gran núcleo necrótico, y representa un riesgo 8 veces mayor de presentar SCA. También puede evaluar el remodelado positivo, que se encuentra relacionado más frecuentemente a placas con cápsula fibrosa fina. Por último, el napkin-ring sign es el hallazgo más característico y se presenta en placas inestables, está relacionado con hemorragia intraplaca, neovascularización, microcalcificaciones o ruptura preexistente22,24.

Este método diagnóstico no está exento de limitaciones: al utilizar contraste yodado no se recomienda en pacientes con reacciones adversas ni falla renal; es un método útil para estudiar segmentos proximales del árbol coronario, pero no distales; las calcificaciones muy densas pueden sobreestimar algunas lesiones6,25; y no sirve para estudiar permeabilidad de stents ya colocados debido al artefacto generado por los struts6.

El método invasivo de elección para el estudio anatómico es la CCG, que permite evaluar el árbol coronario, evidenciar la presencia de lesiones, su gravedad y localización, además de la presencia de circulación colateral. Se realiza una estratificación de riesgo anatómico, utilizando el SYNTAX score y en base a él se define la conducta terapéutica26.

3.4. Valoración de isquemia invasiva y no invasiva: reserva de flujo fraccional (FFR)/índice basal diastólico (IFR) y ACTC-FFR en SCC

La medición de presión intracoronaria es un método invasivo que utiliza una guía de presiones para evaluar el grado de limitación que sufre el flujo intracoronario distal a una estenosis. Es utilizado para evaluar el impacto funcional de las lesiones coronarias moderadas, es decir, si inducen o no isquemia miocárdica.

En las guías actuales5 se recomienda su utilización en pacientes de alto riesgo, complementario a la angiografía, y en aquellos con resultados no concluyentes en pruebas no invasivas.

La FFR se define como el cociente entre el flujo hiperémico máximo en una arteria estenótica y el flujo máximo que existiría en dicha arteria en ausencia de estenosis28. Es independiente de los cambios en la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la contractilidad miocárdica. Se realiza el cociente entre la presión media medida distal a la estenosis y la presión media aórtica obtenida a través del catéter guía en condiciones de máxima hiperemia, pudiendo determinar el porcentaje de flujo coronario que llega distal a la lesión28,29.

En 1998, Belch et al. iniciaron un estudio randomizado con un seguimiento de 2 años en pacientes con EC estable, con estenosis intermedias y revascularización guiada por FFR30. Para ver los efectos a largo plazo, Zimmerman et al. prolongaron el seguimiento a 15 años31. En este trabajo, todas las lesiones que presentaron un FFR< 0,75 fueron intervenidas por ser consideradas funcionalmente significativas. Ante un valor de FFR>0,75 se decidió randomizar entre diferir el procedimiento invasivo y realizarlo en el momento. No se encontraron diferencias significativas tras el seguimiento, demostrando que es seguro a largo plazo diferir la intervención en lesiones funcionalmente no significativas (FFR>0,75) 31. Ambos grupos presentaron IM a lo largo del seguimiento: 2,2% en el grupo diferido vs. 10% en el grupo intervención. No hubo diferencias en la mortalidad31.

El FAME trial fue un estudio que también comparó la angioplastia transluminal coronaria (ATC) guiada por angiografía con la ATC guiada por FFR. Estableció un punto de corte de 0,80, por debajo del cual se revascularizaba la lesión32. En el seguimiento a 2 años se observó solo un 0,2% de infartos en las lesiones no revascularizadas (FFR>0,80), con una tasa de revascularización de 3,2%, demostrando seguridad a la hora de diferir la intervención sobre lesiones no significativas33.

Otros métodos como el IFR permiten identificar el impacto hemodinámico de una lesión coronaria sin necesidad de usar adenosina para aumentar el flujo. Se realizaron dos grandes estudios comparativos entre FFR e IFR que demostraron la no inferioridad de este último método, quedando establecido un valor de corte determinado para revascularizar de < 0,8034,35.

Un metaanálisis publicado por Johnson et al. demostró que existe una asociación lineal entre los eventos adversos cardíacos o cerebrovasculares mayores (MACE) y los valores de FFR, con un aumento progresivo de MACE a menor FFR36. Este hecho nos hace considerar los valores de FFR como una variable continua y no como un punto de corte.

Con los avances tecnológicos de los últimos años, la ACTC ha pasado a ser capaz de determinar el impacto hemodinámico de las lesiones coronarias. Nos permite mediante el cálculo de la perfusión miocárdica en reposo y durante el estrés determinar si existen defectos de perfusión de una forma similar al SPECT22. Sin embargo, el avance más novedoso es el desarrollo de un cálculo no invasivo de la reserva de flujo fraccional (FFR-TC). Se realizaron estudios prospectivos pequeños que comparan el cálculo no invasivo vs. FFR, en los que se encontró que el FFR-TC presentaba una sensibilidad del 91% y una especificidad del 96% para detectar lesiones hemodinámicamente significativas37. Es un método que aún no está validado pero que puede generar un cambio de paradigma en lo que a estratificación de riesgo CV respecta, evitando que el paciente se exponga a procedimientos invasivos innecesarios.

Existen parámetros de alto riesgo desde la anatomía, la fisiología y la morfología de las lesiones que empeoran el pronóstico de los pacientes. Basarse en uno solo de ellos dejaría de lado información valiosa y puede llevarnos a subestimar el riesgo de nuestro paciente. Solo una minoría de pacientes con lesiones obstructivas (20% en 5 años), lesiones hemodinámicamente significativas (10% en 2 años) y lesiones con características de alto riesgo (16-20% en 5 años) presentaron muerte o SCA solo con TMO38,40. Por lo tanto, la estratificación de riesgo debería realizarse teniendo en cuenta estos tres aspectos, para reconocer qué pacientes presentan el mayor beneficio con una eventual revascularización y determinar a quiénes vale la pena exponer a las complicaciones.

4. Tratamiento para el paciente con SCC

En los pacientes que padecen cardiopatía isquémica estable es esencial el TMO para reducir los síntomas, detener el avance de la aterosclerosis y prevenir eventos aterotrombóticos. Debe entenderse el tratamiento médico como una combinación de cambios en el estilo de vida y medidas farmacológicas (el máximo tolerado por cada paciente).

La revascularización miocárdica actúa como un complemento al TMO con dos objetivos claros: aliviar los síntomas y mejorar el pronóstico. Su beneficio continúa en debate, particularmente la ATC, dado que múltiples estudios han demostrado a lo largo del tiempo ausencia de beneficio en cuanto a sobrevida y notorios costos asociados al procedimiento.

En la guía de revascularización coronaria presentada en 2021 por ACC/AHA/SCAI se recomienda revascularización en enfermedad isquémica estable y EC multivaso o estenosis significativa del TCI asociado a deterioro de la FEy (< 50%) por cirugía de revascularización miocárdica (CRM) con mayor nivel de evidencia que por ATC41. También se recomienda en pacientes con angina refractaria a TMO asociada a estenosis coronaria significativa41.

A continuación, se presentará la evidencia con respecto al abordaje terapéutico en estos casos.

4.1. ATC vs. TMO

En el año 2007, Boden et al. realizaron un estudio en el que seleccionaron 2.287 pacientes con EC estable con una lesión en arteria coronaria del 70% o más en al menos 1 vaso epicárdico con evidencia de isquemia miocárdica o al menos una lesión del 80% y sintomatología anginosa38. Se excluyeron a los individuos con angor de clase funcional (CF) IV, pruebas de estrés con parámetros de alto riesgo, IC refractaria, shock cardiogénico, FEy< 30%, revascularización en los últimos 6 meses y/o anatomía no adecuada para ATC.

Se los randomizó en dos brazos de tratamiento: ATC asociada a TMO (1.149 pacientes) y TMO solo (1.138 pacientes). Se realizó seguimiento durante 4,6 años (media). No se observó reducción de muerte, IM o cualquier otro evento CV en el grupo ATC + TMO en comparación con TMO solo. Cabe destacar que solo a 31 pacientes del brazo ATC se les colocó stents liberadores de drogas (DES).

A lo largo del seguimiento, en el grupo de abordaje invasivo el 21% precisó revascularización adicional, mientras que en el grupo conservador un 32,6% debido a sintomatología que no aliviaba con terapia médica máxima (HR=0,6; IC95%: 0,51-0,71; p< 0,0001).

La adherencia a las medidas farmacológicas en este estudio fue de alrededor del 90%; a pesar de ello, la presentación de angina severa y progresiva llevó a un cross-over de TMO a ATC en el 32% de los casos. Cabe destacar que el 95% de los pacientes incluidos en el trabajo tenían evidencia objetiva de isquemia miocárdica, de ellos el 90% tenía defectos reversibles de perfusión por isquemia inducida, tanto únicos (23%) como múltiples (67%).

Por otro lado, durante este trabajo se evaluó la calidad de vida de los pacientes utilizando el cuestionario de angina de Seattle y la encuesta RAND-36 a la randomización, de forma trimestral el primer año y luego anual durante los 4,6 años de duración del estudio. Se observó que el alivio de la sintomatología en el grupo ATC fue mayor, principalmente entre los 6 y 24 meses de seguimiento, y más acentuado en los pacientes que presentaban angina más severa al inicio. Sin embargo, a los 36 meses se equipararon con el grupo TMO42.

Más tarde, en el año 2009, Frye et al. presentaron el estudio BARI 2D en el que se evaluó cuál era el mejor abordaje en pacientes con EC estable y DBT tipo 2, ya que esta es una comorbilidad frecuente que aumenta el riesgo CV43. Todos los pacientes debían presentar anatomía pasible tanto de ATC como de CRM para poder ser incluidos en el trabajo. Se excluyeron a los individuos que requerían intervención inmediata, compromiso del TCI, creatinina >2 mg/dl, HbA1C >13%, IC CF III-IV, falla hepática o ATC/CRM en el último año. Reunieron 2.368 pacientes, a los que se realizó CCG y se los randomizó inicialmente, según el método de revascularización, en dos grandes grupos, dividiéndolos en candidatos para ATC y para CRM. A su vez se los separó en grupo invasivo (798 a ATC y 378 a CRM) y conservador (807 y 385, respectivamente). Se revascularizó a los primeros a las 4 semanas del inicio de la randomización, mientras que en las ramas conservadoras solo se los intervenía si presentaban progresión de angina o eventos agudos. A su vez, se dividieron estos grupos en subgrupos según terapia de sensibilización a la insulina o insulinización directa, y todos los participantes recibieron TMO.

El outcome primario fue de muerte por todas las causas, y el principal outcome secundario fue un compuesto de muerte, IM o MACE. Se realizó un seguimiento de 5 años. Las tasas de supervivencia entre grupos de revascularización y de TMO no presentaron diferencias significativas en el seguimiento (88,3% vs. 88,2%). Tampoco se encontraron diferencias entre la sensibilización a la insulina (SI) o la insulinización (88,2% vs. 87,8%). No se encontraron diferencias significativas en la ausencia de MACE.

Respecto al outcome secundario, no se pudieron demostrar diferencias significativas en el grupo ATC respecto a TMO. Sin embargo, en la rama CRM, los pacientes que fueron intervenidos presentaron una tasa de MACE de 18,7% en comparación a un 32% (p< 0,002) entre los pacientes que solo recibieron TMO en dicho grupo. No se pudo demostrar la no inferioridad de la ATC frente a la CRM, mucho menos su superioridad, en pacientes con DBT y enfermedad multivaso. Se considera que la ATC soluciona el problema de la lesión local pero no establece un efecto protector sobre el resto del vaso44 (Figura 4).

El 82,1% del total de la población estudiada presentaba síntomas anginosos y DBT con una evolución media de 10,4 años. Cabe destacar que los pacientes que se asignaron al grupo CRM tenían mayor extensión de EC.

El punto más criticado de este trabajo fue la definición de muerte por todas las causas como outcome primario. Chaitman et al. mencionaron en su análisis del BARI 2D que las muertes de origen CV representaron el 40% del total de los eventos primarios45. Por este motivo, Genuth et al. decidieron realizar un re-análisis del trabajo original planteando como outcome primario los eventos cardiovasculares suscitados: muerte de causa CV, IM, accidente cerebrovascular (ACV), angina inestable, accidente isquémico transitorio (AIT), revascularización de urgencia y arteriopatías periféricas46.

Se examinó la población utilizada en el trabajo original y se comparó el outcome primario en base a los subgrupos planteados en el mismo. Se calculó la estimación del outcome primario por Kaplan-Meier en un plazo de 4 años y se observó un 32,7% de eventos en los subgrupos de revascularización comparado a un 44,7% en TMO (p< 0,001). En la rama ATC el beneficio fue significativo comparado con TMO en los pacientes que recibían SI (32,7% ATC + TMO + SI vs. 42,8% SI + TMO; p< 0,007), y no significativo en aquellos que fueron insulinizados (43% vs. 47%; p=0,18). La rama CRM presentó mayores beneficios sin importar la medida de control glucémico; de todas formas, la combinación CRM + SI fue el tratamiento que menor riesgo de presentar el evento primario tuvo en 4 años (27,7% vs. 43,6% TMO; p< 0,001)46.

Con el advenimiento de las nuevas tecnologías complementarias a la angiografía se empezó a estudiar más profundamente los beneficios de la evaluación hemodinámica de las lesiones a la hora de revascularizar. Por esto en el 2012, De Bruyne et al. reunieron a 1.220 pacientes para evaluar la revascularización guiada por FFR39. Incluyeron individuos con angina estable (CF I-III) o angina CF IV que estuviera estabilizada con tratamiento médico al menos por 7 días o dolores atípicos/asintomáticos con isquemia documentada en estudio funcional. Debían presentar una estenosis ≥50% de la luz y ser pasibles de ATC. Se excluyeron a los individuos que eran candidatos a CRM o con antecedente de CRM, que presentaban compromiso de TCI, infarto agudo de miocardio (IAM) reciente (< 1 semana), FEy< 30%, septum interventricular >13 mm, en plan de reemplazo valvular, arterias muy calcificadas o tortuosidad que dificulte la medición de FFR. A todos los pacientes se les realizó CCG con medición de FFR aplicando un punto de corte de ≤0,80 para entrar al estudio y los pacientes que presentaron al menos una lesión con dicho valor se asignaron a alguno de los dos grupos: ATC guiada por FFR + TMO vs. TMO. Se incorporaron al trabajo un total de 888 pacientes, los otros 332 se excluyeron por tener lesiones no significativas e ingresaron a un registro aparte. El diseño del estudio incluía un seguimiento de la población durante 5 años.

El outcome primario fue un compuesto de muerte, IAM y revascularización urgente, definiendo a esta última como la realizada por internación por dolor precordial, con o sin, cambios en el electrocardiograma (ECG) o biomarcadores positivos. Se dio en 4,3% entre los pacientes asignados a ATC-FFR en comparación con un 12,7% en el grupo TMO (HR=0,32; IC95%: 0,19-0,53; p< 0,001), a expensas de una disminución en la tasa de revascularización urgente39. De los pacientes en los que se revascularizaron las lesiones hemodinámicamente significativas, solo el 1,6% precisó un nuevo procedimiento, mientras que de aquellos que se encontraban bajo tratamiento médico lo requirió el 11,1% (HR=0,13; IC95%: 0,06-0,3; p< 0,001). Fue tal la diferencia en el endpoint primario, con un marcado aumento de las revascularizaciones urgentes en el grupo TMO, que el estudio finalizó antes de lo planificado cumpliendo un seguimiento medio de 7 meses.

Todos los procedimientos de urgencia en un segundo tiempo fueron en contexto de SCA; sin embargo, la mayoría de estos eventos fueron episodios de angina inestable.

Entre las lesiones tratadas, se observa que el 62,4% de los pacientes presentaron al menos una lesión hemodinámicamente significativa en el tercio proximal o medio de la arteria DA. Es decir, se intervinieron lesiones que comprometían un amplio territorio miocárdico, disminuyendo el riesgo de eventos agudos significativos. Cabe destacar que se incluyeron pacientes con FEy< 50%: 19,6% del grupo ATC y 13,7% del grupo TMO. No obstante, no se realizó análisis por subgrupos.

Entre las limitaciones del estudio se destaca que el seguimiento fue relativamente corto, y quizás esto condicionó la aparición de eventuales complicaciones en el grupo ATC como la reestenosis intrastent.

Este trabajo fue muy criticado por no ser simple o doble ciego. Se observó que los pacientes de ambos grupos persistieron con dolor precordial, sin embargo, lo que parece haber diferido es la urgencia con la que los mismos consultaron a centros de salud, probablemente influenciado por la carga emocional que las lesiones no resueltas generaron sobre los pacientes del grupo TMO47,48. Además, la definición de revascularización urgente en este trabajo fue netamente clínica. Este hecho, sumado a que la mayoría de estos procedimientos fueron llevados a cabo ante episodios de angina inestable, nos lleva a pensar que puede haber existido un sesgo de selección en el grupo TMO a la hora de definir si revascularizar de urgencia o no47,48. Esto podría haberse evitado con un diseño doble ciego, eliminando la influencia del efecto placebo.

Dado que la evidencia hasta ese momento demostraba que los principales beneficios de la ATC eran el alivio sintomático38,42 y la disminución de revascularización urgente39, en el año 2018 Al-Lamee et al. decidieron investigar sobre la efectividad real de los métodos invasivos para este fin, poniendo en duda si el alivio no se debía al efecto placebo. En este estudio se comparó ATC vs. placebo para evaluar la mejoria sintomática en pacientes con SCC49. Se tomaron 230 pacientes con ACE (o equivalentes anginosos), que presentaron compromiso angiográfico ≥70% de un único vaso que fuera pasible de ATC. Se excluyeron pacientes con estenosis en más de un vaso, SCA, CRM previa, compromiso de TCI, oclusión total crónica, que tuvieran contraindicado la colocación de DES, valvulopatía severa, FEy severa, hipertensión pulmonar moderada a severa y esperanza de vida < 2 años.

Luego de 6 semanas de optimización de tratamiento médico se asignaron 200 pacientes de manera randomizada 1:1 a grupo ATC y grupo placebo, ambos recibiendo TMO. El endpoint primario fue buscar la diferencia en el incremento de tiempo de ejercicio tolerado por el paciente entre ambos grupos. Previo a la randomización se evaluó la calidad de vida (con el cuestionario de angina de Seattle y el cuestionario EQ-5D-5L), se realizó ecocardiograma con estrés farmacológico, pruebas cardiopulmonares durante el ejercicio, se tomó la presión arterial y se realizó un ECG en reposo. Luego se procedió al estudio angiográfico bajo sedación con evaluación por FFR e IFR de las lesiones incluyéndose en el trabajo únicamente a los pacientes con una lesión de único vaso que fuera hemodinámicamente significativa. En ese momento se realizó la randomización 1:1 entre grupo ATC y grupo placebo.

Tras 6 semanas de seguimiento telefónico se repitieron los exámenes prerrandomización, en los que no se encontró diferencia significativa en cuanto al aumento de ejercicio tolerado entre ambos grupos. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a los endpoints secundarios49.

En conclusión, la ATC no mejoró la CF de los pacientes más allá del efecto placebo. La carga de isquemia miocárdica basal y posprocedimiento se evaluó mediante ecocardiograma con estrés farmacológico (dobutamina). Se calculó un índice de motilidad en el pico de estrés basal y posprocedimiento, observándose una mejoría mayor en el grupo ATC con respecto al grupo placebo (-0,07; IC 95%: -0,11 a -0,04)49.

Por último, en el año 2020, Maron et al. llevaron a cabo el estudio más reciente referido a esta temática, en el que se incluyeron a 5.179 pacientes con isquemia moderada a severa (determinada por prueba de estrés). Se excluyeron individuos con FEy< 35%, estenosis severa de TCI, filtrado glomerular < 30 ml/min, IC, CF ≥III u hospitalización por descompensación de IC crónica en los últimos 6 meses, angina no tolerable con TMO máximo, antecedente de ACTC o CCG con enfermedad no obstructiva en el árbol coronario, anatomía incompatible con ATC o CRM, SCA en los 2 meses previos y/o ATC en el último año. Fueron asignados de manera randomizada a dos grupos: la estrategia invasiva, que combinaba ATC/CRM + TMO (2.588 pacientes) y la estrategia conservativa, solo TMO (2.591). Al 76% de los pacientes se les realizó ACTC para descartar enfermedad de TCI y EC no obstructiva. Dentro del grupo de abordaje invasivo se revascularizó al 79,4% y la vía fue definida individualmente en cada centro entre ATC (74%) y CRM (26%) según el caso. Se realizó un seguimiento medio de 3,2 años. El outcome primario fue un compuesto de muerte de origen CV, IAM, hospitalización por angina inestable, IC o paro cardiorrespiratorio; 318 (12,28%) pacientes en la estrategia invasiva presentaron un evento primario y 352 (13,58%) en la conservadora (HR=0,93; IC95%: 0,80-1,08; p=0,34), entre los cuales hay que destacar 276 (10,66%) muertes de causa CV o IM entre los pacientes del primer grupo comparado con 314 (12,11 %) del segundo (diferencia estimada: -2,3% (IC95%: -5% a 0,4%)4. Es decir, no se encontraron diferencias significativas entre ambos abordajes4.

En la rama invasiva se observaron más infartos periprocedimiento, presentando una mayor tasa de eventos cardiovasculares tempranos y menos a largo plazo en comparación con aquellos en la rama conservadora. La tasa de muerte por cualquier causa fue similar entre ambos grupos, de 9% en la rama invasiva y 8,3% en la conservadora (HR=1,05; IC95%: 0,83-1,32)4.

Actualmente se está llevando a cabo el ISCHEMIA-EXTEND, un seguimiento extendido a diez años de la población del trabajo original, en busca de diferencias en la mortalidad (por todas las causas, de causa CV y no CV) entre los grupos invasivo y conservador. Los resultados preliminares demuestran una disminución en la mortalidad de origen CV en la rama invasiva50.

También se realizó un subestudio referido a la calidad de vida de la población incluida en este trabajo, usando el cuestionario de angina de Seattle, tanto en la randomización como a los 2 años de seguimiento. Se vieron mayores mejorías en cuanto al estado de salud asociado a enfermedad en la rama invasiva en comparación a la rama conservadora51. Dichos beneficios fueron considerablemente más marcados en aquellos pacientes que presentaban mayor frecuencia de episodios anginosos, hallazgo consistente con lo demostrado en el estudio COURAGE42. Además, se demostró que los pacientes en la rama intervencionista tenían mayores probabilidades de estar libres de angina al final del seguimiento que la rama conservadora.

Uno de los aspectos más criticados de este trabajo fue la definición que se utilizó para la variable infarto. Los autores del estudio desarrollaron dos definiciones4:

• Primaria: se utilizaba el punto de corte para biomarcadores determinado por el sitio en el que se encontraba el paciente.

• Secundaria: el biomarcador preferido para la definición de todos los tipos de infartos fue la troponina ultrasensible, utilizando como punto de corte el percentil 99 del LSN (p99 LSN) establecido por el fabricante del reactivo utilizado para el estudio (que puede o no coincidir con el punto de corte de la definición previa).

Además, los autores definieron el concepto de infarto complicado como aquel que evoluciona con: IC o empeoramiento de IC previa, inestabilidad hemodinámica, shock cardiogénico, reducción de la FEy de más de 10% respecto al basal, o inestabilidad eléctrica (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular).

Se observó que cuando se utilizó la definición secundaria, la rama conservadora presentó mejores resultados a expensas de un aumento de infartos periprocedimiento en la rama invasiva. Así también, con esta definición se observaron 593 first event (11,5%) del total de los individuos; 35 eventos fueron fatales en los primeros 30 días (5,9%); y un 40,6% del total de los infartos fueron clasificados como periprocedimiento.

Por otro lado, con la definición primaria se observaron 443 first event (8,6%) en 5.179 pacientes que fueron más frecuentes en la rama conservadora, de los cuales 32 fueron fatales en los primeros 30 días (7,2%); un 20,1% de los infartos totales fueron periprocedimiento, con un total de 41 tipo 4a y 64 tipo 5.

Sin importar qué definición se aplicó, la cantidad de infartos tipos 1, 2, 4b y 4c fueron similares, siendo los tipo 1 mucho más frecuentes en la rama conservadora (Figura 5), presentando este último tipo un riesgo aumentado (en comparación con pacientes sin eventos) a presentar muerte por todas las causas (HR=2,55; IC95%: 1,60-4,06; p< 0,001), muerte de origen CV (HR=3,52; IC95%: 2,11-5,88; p< 0,001) y el compuesto de muerte de origen CV + IC (HR=3,07; IC95%: 1,90-4,97; p< 0,001)52. También se observó que los infartos periprocedimiento no empeoran de manera tan marcada el pronóstico de los pacientes. No se observó relación estadísticamente significativa entre su ocurrencia y muerte por todas las causas, muerte de origen CV ni con el combinado de muerte de origen CV + IC (Tabla 3).

4.2. CRM vs. TMO

En el año 2011, Velazquez et al. presentaron el estudio STICH, en el que se seleccionaron 1.212 pacientes que presentaban IC con FEy< 35% y EC asociada, con anatomía pasible de CRM, y se los randomizó en dos grupos: CRM asociado a TMO y TMO53. Los pacientes que fueron asignados al grupo TMO no presentaban lesión significativa en TCI, ni IC en CF III-IV.

El outcome primario fue muerte por cualquier causa y en el seguimiento inicial de 5 años no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos. Se observaron 244 muertes en 602 pacientes del grupo TMO (41%) y 218 entre 610 pacientes del grupo CRM + TMO (36%) (HR=0,86; IC95%: 0,72-1,04; p=0,12).

Los pacientes del grupo CRM presentaron un aumento del riesgo de muerte en los primeros 30 días como consecuencia del procedimiento quirúrgico. En la curva de Kaplan-Meier (Figura 6) en este grupo se observaron más muertes que en el grupo TMO durante los 2 primeros años de seguimiento, con una inversión en esta tendencia al finalizar el seguimiento de 5 años. No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos.

Velazquez et al. decidieron prolongar el mismo a 10 años y realizar el estudio STITCHES que sería publicado en 201654. En esta extensión del estudio original se observó que en el grupo invasivo 359 pacientes (58,9%) presentaron muerte por cualquier causa mientras que en el conservador fueron 398 pacientes (66,1%) (HR=0,84; IC95%: 0,73-0,97; p=0,02) a favor del grupo CRM. La sobrevida media en esta rama fue 1,44 años mayor a la del grupo de TMO.

En cuanto a outcomes secundarios, 247 pacientes del grupo CRM (40,5%) y 297 del grupo TMO (49,3%) presentaron muerte por causa CV durante los 10 años de seguimiento (HR=0,79; IC95%: 0,66-0,93; p=0,006), así como 467 pacientes (76,6 %) del grupo CRM y 524 (87%) del grupo TMO, muertes por cualquier causa u hospitalización de origen CV (HR=0,72; IC95%: 0,64-0,82; p< 0,001). En conclusión, tras 10 años se demostró que los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo y EC establecida, en quienes se realizó CRM, la mortalidad fue un 16 % menor (8% absoluto en las curvas de Kaplan-Meier) que en quienes se optó por tratamiento médico. Con esta intervención se observó un aumento de la sobrevida de 1,44 años y se logró prevenir 1 muerte por cada 14 pacientes tratados54. Cabe destacar que los pacientes más beneficiados fueron los que presentaban compromiso de 3 vasos, en los que se observó un HR de outcome primario de 0,68 (IC95%: 0,54-0,86; p=0,04) en comparación con HR=0,93 (IC95%: 0,77-1,11; p=0,04) que se vio en los pacientes con menos vasos afectados.

4.3. ATC vs. CRM

En el año 2009, Serruys y cols. reunieron 1.800 pacientes con enfermedad de tres vasos y/o enfermedad de TCI y los asignaron aleatoriamente a dos grupos para comparar CRM vs. ATC en un ensayo clínico prospectivo de no inferioridad27. El endpoint primario fue un compuesto de eventos adversos en el primer año posrandomización. El riesgo quirúrgico fue estimado por EuroSCORE.

En todos los participantes del estudio se consideró que la resolución era factible por ambas vías. Se utilizó el score de SYNTAX para caracterizar la anatomía coronaria de cada paciente26. En base al puntaje obtenido se definieron 3 subgrupos: score bajo ≤22, intermedio de 23 a 32 y alto ≥33. El score promedio en cada grupo era similar (aproximadamente 29±11). En el grupo CRM se realizaron 1 o más puentes arteriales en el 97% del grupo, mientras que el promedio de stents colocados en el grupo ATC fue de 4, con una longitud cubierta en un tercio de los pacientes >100 mm.

Al finalizar el seguimiento, la incidencia de MACE fue del 12,4% en el grupo CRM en comparación con el 17,8% en el grupo ATC (p=0,002)27. El grupo ATC también tuvo mayor requerimiento de nueva revascularización al año de seguimiento (13,5% vs. 5,9%; p< 0,001). Sin embargo, en el grupo CRM la tasa de ACV fue mayor que la del grupo ATC (2,2% vs. 0,6%; p=0,003). Tras 12 meses, ambos grupos presentaron tasas similares de muerte por cualquier causa o IM, y el combinado de muerte por cualquier causa, ACV o IAM. Las tasas de oclusión de puente y de trombosis intrastent fueron similares.

En un análisis según el score de SYNTAX dentro del grupo ATC, los pacientes de mayor incidencia de MACE fueron los de puntajes altos (23,4%; p< 0,001), en comparación con puntajes intermedios (16,7%) o bajos (13,6%). De hecho, la tasa de MACE fue similar en estos dos últimos subgrupos en ambos grupos de tratamiento, pero se incrementó significativamente en los puntajes altos con ATC27.

En conclusión, no se comprobó la no inferioridad de la ATC respecto a la CRM luego de 12 meses de seguimiento, probándose que la CRM presentaba menos MACE. De todas formas, las tasas de muerte e IM al año fueron similares entre grupos. Los pacientes tratados con ATC precisaron una nueva revascularización en mayor medida, mientras que quienes recibieron CRM tuvieron mayor incidencia de ACV. Cabe destacar en particular el aumento de riesgo en el subgrupo de SYNTAX score alto y ATC, presentando una tasa significativamente mayor de MACE en comparación a los pacientes con SYNTAX ≥33 y CRM. Como se consideró que 12 meses podía no ser suficiente para reflejar los efectos reales a largo plazo, se prolongó el mismo a 10 años. Los resultados fueron publicados en 2019 con el trabajo SYNTAXES. Se logró hacer seguimiento de aproximadamente el 95% de los participantes. El endpoint primario en esta ocasión fue muerte por todas las causas en 10 años de seguimiento, que se presentó en 244 pacientes de un total de 903 del grupo ATC (27%) y 211 pacientes de un total de 897 en el grupo CRM (24%) sin evidenciarse diferencias significativas (HR=1,17; IC95%: 0,97-1,41; p=0,092)55.

En análisis de subgrupos se observó que los pacientes que presentaban enfermedad de tres vasos del grupo CRM se vio beneficiado, con una menor tasa de muerte por cualquier causa que el grupo ATC (21% vs. 28%; HR=1,41; IC 95%: 1,10-1,80). El análisis por grupo según SYNTAX (bajo, intermedio y alto) arrojó resultados similares al trabajo original, viéndose un beneficio en la rama CRM en pacientes con SYNTAX score ≥33 (Figura 7). El subgrupo de pacientes que mayor beneficio obtuvo con la CRM fue el de enfermedad de tres vasos con SYNTAX score alto, en quienes se observó un HR=1,83 (IC95%: 1,20-2,81) para muerte por cualquier causa en el grupo ATC.

Dado que el impacto de la revascularización en los pacientes con SCC es variable, pues puede ser influenciado por la modalidad de revascularización o el método utilizado para definir la lesión a intervenir (angiografia o FFR), Galli et al. decidieron realizar un network meta–analysis que reunió 18 ensayos randomizados y controlados que comparaban las diferentes estrategias de revascularización (ATC guiada por angiografía, ATC guiada por FFR y CRM) en individuos con SCC sin enfermedad de TCI ni FEy reducida56. Se reunió un total de 26.625 pacientes con un seguimiento medio de 5,1 años. El outcome primario fue el combinado de los outcomes primarios definidos en cada estudio aislado. El outcome secundario fue definido como muerte por todas las causas, muerte CV, IM, necesidad de revascularización y ACV.

Se observó que todas las estrategias de revascularización en comparación con el TMO llevaron a una reducción en la ocurrencia del endpoint primario. Entre ellas, la ATC guiada por angiografía fue la que menos beneficios otorgó (riesgo relativo [RR]=0,86; IC95%: 0,75-0,99); en cambio, la ATC guiada por FFR presentó una reducción más marcada del riesgo (RR=0,60; IC95%: 0,47-0,77). Sin embargo, la CRM resultó ser superior a los métodos percutáneos para este fin (RR=0,58; IC95%: 0,48-0,70).

En cuanto a los análisis secundarios:

• Requerimiento de nueva revascularización: CRM (RR=0,25; IC95%: 0,18-0,34) resultó superior a ATC-FFR (RR=0,37; IC95%: 0,23-0,56) y ATC guiada por angiografía (RR=0,71; IC95%: 0,52-0,97)56.

• IM y ACV: CRM resultó ser la única estrategia terapéutica que redujo su ocurrencia en comparación con TMO (RR=0,68; IC95%; 0,52-0,90), pero se vio asociada a aumento de la tasa de ACV (RR=1,69; IC95%: 1,04-2,76). La ATC-FFR disminuyó de manera no significativa la tasa de IM (RR=0,74; IC95%: 0,49-1,10), mientras que no hubo diferencias en este aspecto en la ATC guiada por angiografía. Las comparaciones directas entre métodos demostraron que la ATC guiada por angiografía se asoció con aumento significativo de la ocurrencia de IM en comparación con CRM (RR=1,38; IC95%: 1,09-1,76).

• Mortalidad: CRM resultó ser el único método asociado a reducción de muerte de origen CV (RR=0,76; IC95%: 0,64-0,89) y por todas las causas (RR=0,87; IC95%: 0,77-0,99).

Los autores de este metaanálisis sugieren que, comparado con TMO, la reducción del endpoint primario dada en ATC (sin importar el método de guía) se debe a disminución de las revascularizaciones, mientras que en el caso de la CRM, por reducción de revascularizaciones e IM (aumentando la sobrevida y mejorando el pronóstico de los pacientes como comprobó el estudio STITCHES).

Discusión

La enfermedad CV es conocida como la principal causa a nivel global de discapacidad y muerte, con la EC como manifestación principal. Los SCC representan un abanico de entidades clínicas dentro de las cuales se encuentra la aterosclerosis coronaria crónica. Los pacientes pueden presentar ACE (o equivalentes anginosos) hasta en el 50% de los casos o cursar una isquemia silente, con mayor o menor riesgo de suscitar un evento agudo.

La estratificación de riesgo en estos pacientes se vuelve primordial para determinar qué camino terapéutico tomar, sobre todo ante una entidad en la que la evidencia es incierta con respecto al efecto que la revascularización miocárdica puede tener sobre el pronóstico de los pacientes.

En las guías actuales se recomienda elegir el método complementario para este fin en base a la probabilidad pretest individual de presentar EC obstructiva, recurriendo a métodos invasivos cuando estamos frente a pacientes con alta probabilidad, o bien que presenten hallazgos no concluyentes o de alto riesgo en métodos no invasivos. Sin embargo, muchas veces por falta de recursos o por preferencia de los médicos tratantes se observa una tendencia a realizar en primera instancia una evaluación invasiva con la consecuente exposición del individuo a las complicaciones que estos métodos conllevan. Una de las limitantes del presente trabajo fue la falta de información de nuestro medio respecto a esta cuestión.

En los últimos años se han desarrollado nuevas tecnologías, brindando múltiples herramientas al médico para lograr una estratificación más exacta que nos ayude a la hora de tomar decisiones. Dentro de los métodos no invasivos, la ACTC ha demostrado su capacidad para detectar lesiones obstructivas en múltiples estudios. Sin embargo, con el desarrollo de los últimos años también será un medio para evaluar funcionalmente las lesiones y con la capacidad de caracterizar las que presenten mayor riesgo de suscitar un evento agudo en el futuro cercano. Estos avances pueden llevar a un cambio en el rol que la tomografía computada tiene en este proceso. Por otro lado, los métodos complementarios angiográficos también han avanzado. El desarrollo del FFR/IFR, por ejemplo, y su utilización para evaluar lesiones intermedias ha demostrado seguridad al diferir la revascularización de aquellas que resulten hemodinámicamente no significativas. En diversos estudios se demostró que su utilización llevó a revascularizar menos lesiones que mediante angiografía, disminuyendo los eventos periprocedimiento en la población. Es una herramienta útil para disminuir la realización de procedimientos “innecesarios”, evitando las posibles complicaciones asociadas. De todas formas, no deberíamos dejar de ver que la principal contra de estas novedosas herramientas son su costo y su escasa disponibilidad, sobre todo en el sistema público de salud.

Respecto de las medidas terapéuticas en el SCC, el impacto que la revascularización miocárdica puede tener es variable y parece estar asociado a la modalidad de intervención.

En cuanto a la ATC, al ser comparada con el TMO, ni el estudio COURAGE, ni el BARI-2D (trabajo que incluyó pacientes con DBT tipo 2), ni el ISCHEMIA pudieron demostrar una diferencia significativa en la reducción del combinado de muerte, IM o eventos cardiovasculares mayores entre los grupos.

Tanto el COURAGE como el ISCHEMIA presentaron subestudios referidos a la calidad de vida de los pacientes, reflejándose un alivio sintomático en la rama invasiva, más marcado en la población con mayor severidad de angina al inicio de los trabajos. Se observó un beneficio marcado durante los primeros meses post-ATC (24 meses en el COURAGE y 36 meses en el ISCHEMIA), para luego equipararse con los grupos TMO. Este hallazgo no debe menospreciarse, dado que como se demostró en el registro CLARIFY en el 2021, la aparición o persistencia de síntomas es considerada marcador de mal pronóstico.

Cabe destacar que el aspecto más criticado del estudio ISCHEMIA gira en torno a la definición de infarto utilizada por los autores (mencionadas previamente). Los resultados de este estudio se vieron influenciados por esta decisión, demostrando un marcado aumento de infartos periprocedimiento en la rama invasiva en comparación a la definición primaria. Sin embargo, sin importar el criterio utilizado, la tasa de infartos tipo 1 fue mayor en la rama conservadora. Se demostró que los infartos tipo 1 se relacionan con un aumento del riesgo de muerte por todas las causas, muerte de origen CV y del combinado de muerte de origen CV + IC. Esta relación resultó ser no significativa con los infartos periprocedimiento, por ende, no impacta sobre el pronóstico de nuestros pacientes. Entonces, la pregunta que surge es: ¿Estamos interpretando correctamente los resultados de este estudio? ¿Estaremos guiándonos por eventos que no son relevantes?

Además, en la actualidad se está llevando a cabo el seguimiento extendido del trabajo original, dado que la duración inicial fue corta (media 3,2 años) sin poder observarse el impacto a largo plazo en ambos grupos. Quizás esta actualización cambie la tendencia observada hasta ahora.

Con respecto a la ATC guiada por FFR, el estudio FAME 2 fue el único que pudo demostrar un descenso del compuesto muerte, infarto y revascularización urgente a favor de la rama invasiva. Este resultado fue a expensas de una disminución en el número de intervenciones de urgencia. Hay que mencionar que estos procedimientos en segundo tiempo se realizaron en contexto de SCA, aunque la mayoría fue frente a episodios de angina inestable, volviéndose una de las principales críticas de este trabajo el probable efecto placebo durante su desarrollo. Además, debido al corto seguimiento del mencionado estudio no podríamos sacar conclusiones a largo plazo respecto a este aparente beneficio. De hecho, en el 2018 el estudio ORBITA demostró la existencia de efecto placebo en torno a la ATC. Este bias podría sortearse con un nuevo trabajo que compare ATC guiada por FFR y TMO, de diseño simple o doble ciego, para disminuir dicho sesgo y obtener resultados más fidedignos en torno a este tipo de intervención.

En cuanto a la vía quirúrgica de revascularización, el estudio STITCHES fue el único que pudo demostrar en pacientes con FEy< 35% y EC establecida una disminución de muerte por todas las causas frente a TMO tras 10 años de seguimiento. El subgrupo que más se benefició con la intervención fue el de los pacientes con enfermedad de 3 vasos, hallazgo coincidente con lo observado en el SYNTAXES y el BARI-2D.

En el network meta-analysis publicado por Galli et al. se observó que la CRM es la única estrategia de revascularización que disminuyó la ocurrencia de IM, muerte por todas las causas y de origen CV, en comparación con TMO. Sin embargo, se asoció a un aumento de la ocurrencia de ACV.

En los trabajos citados todos los pacientes recibieron TMO, y las guías actuales son claras al respecto: todo individuo que padezca SCC lo debe recibir. Este consiste en cambios en los hábitos diarios asociados a medidas farmacológicas, utilizando drogas para disminuir la ocurrencia de eventos cardiovasculares y fármacos antianginosos. Se debe instaurar el máximo tratamiento tolerado por el paciente. En los diversos estudios podemos observar porcentajes de adherencia elevados o períodos de instauración sumamente rápidos, en contraste a lo que sucede en la práctica diaria. Parecería que los trabajos proponen escenarios ideales. Este es un buen punto inicial a considerar y mejorar, dado que la revascularización miocárdica debe llevarse a cabo como una medida acompañante al TMO y no en su reemplazo.

Lo recomendado es instaurar TMO, realizar una adecuada estratificación de riesgo anatómica y funcional, y evaluar si existe persistencia de síntomas o hallazgos de alto riesgo que conduzcan ineludiblemente a la revascularización. El método se definirá luego en base a la presentación anatómica y las comorbilidades que el paciente presente. Ya se ha demostrado que en poblaciones específicas como diabéticos con enfermedad multivaso, la resolución quirúrgica tiene mejor pronóstico. Sin embargo, con el desarrollo de técnicas de optimización de la angioplastia (IVUS, OCT, FFR) se están observando mejores resultados que años atrás, compitiendo con la CRM en algunos escenarios. Se requerirán futuras investigaciones que contrasten ATC optimizada con abordaje quirúrgico para evaluar este aspecto.

Ninguna de estas estrategias se encuentra exenta de complicaciones a corto y largo plazo. Los pacientes pueden presentar IM relacionados al procedimiento, trombosis intrastent, reestenosis del stent, falla del stent o el puente, injuria renal aguda, entre otros. También debemos considerar que en los pacientes a los que se les colocó un stent se instaurará un esquema de doble antiagregación plaquetaria, por lo que correrán riesgo de hemorragia. Todas estas potenciales complicaciones pueden ensombrecer el pronóstico a largo plazo de los pacientes y debemos analizarlo durante la toma de decisiones.

En múltiples estudios y registros se observó la persistencia de síntomas a pesar de haber recibido TMO y procedimiento invasivo (predominantemente ATC), incluso en pacientes que no presentaron lesiones obstructivas por angiografía. Estos hallazgos coinciden con la hipotésis de la fisiopatología multifactorial de los SCC (EC obstructiva, enfermedad macro y microvascular e incluso mecanismos no relacionados con la vasculatura) que pueden solaparse unos a otros57,58. La falta de conocimiento de algunos mecanismos y, consecuentemente, de la terapéutica adecuada para ellos puede llevar a la persistencia de síntomas en algunos casos.

Conclusión

La evidencia actual demuestra que la revascularización miocárdica otorga ciertos beneficios a los individuos con SCC: una menor incidencia de revascularizacón de urgencia con la angioplastia transluminal, menores tasas de infartos tipo 1 (marcador de mortalidad) en comparación con los tratados solo médicamente, sin poderse determinar una clara asociación, y además una mejoría en la calidad de vida. Sin embargo, la vía quirúrgica es la única que ha demostrado disminuir mortalidad y tasa de infarto en poblaciones específicas.

En nuestra práctica diaria debemos hacer hincapié en la importancia de cambios de hábitos diarios e intentar generar una buena adherencia a las medidas farmacológicas, que es la terapéutica que ha demostrado tener la mejor relación riesgo/beneficio en estos casos.

Teniendo en cuenta que en el mundo real las condiciones ideales planteadas en los estudios rara vez se dan, las decisiones en torno a la terapéutica deberían ser individualizadas considerando la evidencia disponible. Para poder llegar al mejor resultado posible para el paciente, esta evaluación debería llevarse a cabo por un heart-team que incluya cardiólogos clínicos, hemodinamistas y cirujanos cardiovasculares.

Aún se requieren futuras investigaciones en torno a los diversos mecanismos fisiopatológicos para poder establecer medidas terapéuticas efectivas y mejorar la calidad de vida de los individuos que padecen de angina refractaria a tratamientos actuales.

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Tratamiento médico óptimo vs. Revascularización en síndromes coronarios crónicos. ¿Está todo dicho?

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Revista del CONAREC, Volumen Año 2024 Num 172

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