Revisión anual
Insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho sistémico en adultos: aproximación en la evaluación y manejo
Marcelo Callau-Briceño1
Revista del Consejo Argentino de Residentes de CardiologÃa 2024;(172): 0219-0223
La presencia de un ventrículo derecho sistémico se encuentra asociada a diversas cardiopatías congénitas, como la transposición clásica de grandes arterias con reparación mediante un switch atrial y transposición de grandes arterias congénitamente corregida. Cuando el ventrículo derecho se encuentra en posición subaórtica, requiere adaptarse a la sobrecarga de presión; sin embargo, es incapaz de soportar la circulación sistémica de forma prolongada. Los síntomas de falla cardíaca por lo general aparecen en la edad adulta. Los biomarcadores y los estudios de imagen ayudan a estratificar a estos pacientes. No existe evidencia sólida que respalde el beneficio de terapia médica para la falla cardíaca y mejorar la sobrevida de pacientes con insuficiencia cardíaca de ventrículo derecho sistémico.
Palabras clave: insuficiencia cardíaca, ventrículo derecho sistémico, adultos con cardiopatía congénita.
Systemic right ventricle is encountered in congenital heart diseases, such conditions include classic transposition of the great arteries with atrial switch operation and congenitally corrected transposition of the great arteries. A subaortic position of the right ventricle requires adaptation to pressure overload, but it is unable to support systemic circulation for the long term. The symptoms of heart failure often start in adulthood. Circulating biomarkers and imaging techniques can help to stratify these patients. There are no robust data to support the use heart failure therapy to improve outcome in patients with failing systemic right ventricle.
Keywords: heart failure, systemic right ventricle, adults with congenital heart disease.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Consejo Argentino de Residentes de Cardiología. Para solicitudes de reimpresión a Revista del CONAREC hacer click aquí.
Recibido 2023-10-30 | Aceptado 2023-10-30 | Publicado 2024-10-31
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.
La presencia de un ventrículo derecho sistémico (VDs) se encuentra asociada a diversas cardiopatías congénitas (CC), y constituye un grupo heterogéneo que se encuentra aproximadamente en el 10% de toda la población con CC1.
Las presentaciones clínicas habituales asociadas a VDs son: transposición clásica de grandes arterias (D-TGA) con reparación mediante un switch atrial, transposición de grandes arterias congénitamente corregida (TGA-CC), ventrículo izquierdo hipoplásico y ventrículo único de doble entrada con morfología derecha. Los dos primeros cuentan con una circulación biventricular, en la cual un ventrículo de morfología derecha debe soportar la circulación sistémica. Los dos últimos, al presentar fisiología univentricular, requieren cirugías paliativas que culminan en la circulación de Fontan, por lo que quedan fuera del objetivo de la presente revisión.
La D-TGA constituye el 5% de todas las cardiopatías congénitas1. Se caracteriza por presentar concordancia atrioventricular y discordancia ventriculoarterial. El retorno venoso sistémico llega al atrio derecho que conecta con el VD del cual emerge la aorta, mientras que la sangre oxigenada proveniente de las venas pulmonares alcanza al atrio izquierdo, que conecta con el ventrículo izquierdo (VI) de donde surge la arteria pulmonar; por lo tanto, las dos circulaciones se encuentran en paralelo, en lugar de estar en serie. Al ser un defecto incompatible con la vida, amerita corrección. Ake Senning y William Mustard desarrollaron técnicas que derivan el retorno venoso sistémico al atrio izquierdo y la sangre venosa pulmonar se redirige al atrio derecho (corrección fisiológica); uno mediante la creación de bafles con tejido auricular y el otro utilizando un parche pericárdico o protésico respectivamente2,3. Posteriormente Abid Jatene implementó la cirugía del switch arterial (corrección anatómica), que es el procedimiento de reparación de elección en la actualidad. Hasta mitad de los años 80 el procedimiento de switch atrial era la cirugía más comúnmente realizada en esta población, por lo que actualmente hay adultos con un VDs que ameritan seguimiento.
La TGA-CC tiene una menor incidencia y representa menos del 1% de los recién nacidos con cardiopatías congénitas. Se caracteriza por tener una discordancia atrioventricular y ventriculoarterial. El atrio derecho está conectado con el VI, de donde emerge la arteria pulmonar y el atrio izquierdo está conectado al ventrículo de morfología derecha, de donde nace la aorta. Pueden asociar otros defectos intracardíacos, tales como: comunicación interventricular, estenosis pulmonar, anomalía de Ebstein y, además, presenta mayor riesgo de desarrollar bloqueo AV (BAV) de alto grado4.
Discusión
La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome caracterizado por la incapacidad de generar un gasto cardíaco adecuado para cubrir las necesidades metabólicas. La falla cardíaca en el contexto de un VDs es una patología menos estudiada.
En condiciones normales el VD se encuentra en posición subpulmonar y es una bomba de baja resistencia. Su morfología es triangular y tiene tres componentes: un tracto de entrada, una porción apical y un tracto de salida. El tejido miocárdico del VD presenta una pared delgada, de aproximadamente 3 a 5 mm. Está conformado por dos capas: una subepicárdica, cuyas fibras tienen una conformación circunferencial y otra subendocárdica, con una distribución longitudinal5,6.
Cuando el VD se encuentra en posición subaórtica, requiere adaptarse a la sobrecarga de presión que le confiere asumir la circulación sistémica; por lo que existen mecanismos compensatorios como la hipertrofia ante el aumento de la poscarga. Asimismo, se ha documentado que el VD sistémico presenta un mayor volumen telediastólico que un VI en posición sistémica, de modo que la dilatación quizás sea otro mecanismo para mantener el gasto cardíaco7. Otra respuesta adaptativa propuesta es el cambio en el patrón de contracción del VD sistémico, ya que presenta un predominio en el acortamiento circunferencial sobre el longitudinal, similar al encontrado en el VI, con la diferencia de que carece de la torsión presente en este último8..
El VD es incapaz de soportar la circulación sistémica de forma prolongada, con el tiempo desarrolla una disfunción progresiva. Se han propuesto múltiples causas potenciales, dentro de las cuales destacan: isquemia, fibrosis miocárdica, activación neurohumoral, insuficiencia tricuspídea, en los casos que existe switch se ha reportado disfunción diastólica por alteración en el llenado atrioventricular secundario a estenosis en el bafle, disincronía ventricular asociada a la estimulación del marcapasos y arritmias, entre otras9.
Se han documentado defectos de perfusión miocárdica en pacientes con disfunción de VD sistémico10. El VD es irrigado por la arteria coronaria derecha (concordancia coronaria); por esta razón se ha sugerido que una masa ventricular aumentada excede el suministro brindado por este vaso y podría contribuir a la inducción de isquemia (desequilibrio entre oferta y demanda).
La insuficiencia tricuspídea es una causa importante de disfunción ventricular y es secundaria a la dilatación del anillo o alteraciones intrínsecas de la válvula tricúspide, como una displasia o la anomalía de Ebstein.
Evaluación del ventrículo derecho sistémico
A- APROXIMACIÓN CLÍNICA: el inicio de síntomas durante la infancia está en relación con la presencia y severidad de defectos intracardíacos asociados; en ausencia de lesiones significativas, los síntomas de falla cardíaca aparecen hasta la edad adulta. Los pacientes con D-TGA y switch atrial desarrollan disfunción progresiva del VD sistémico a edades más tempranas. En un estudio retrospectivo se observó que los pacientes mantenían una función ventricular conservada los primeros 14 años después de la cirugía; pero después de 25 años, el 61% de esos pacientes presentaban disfunción al menos moderada detectada por ecocardiografía; por lo que es común la presencia de un VDs disfuncional ya en la tercera década de vida11,12. La supervivencia promedio se reduce al 65% a los 40 años después de la cirugía de switch atrial; la muerte súbita cardíaca es la principal causa de esos fallecimientos con un 45% y la IC congestiva la segunda con un 21%13. Después de la cuarta década, la prevalencia de IC aumenta y se convierte en la principal causa de muerte.
Se han identificado varios factores riesgo; dentro los que se incluyen: anatomía compleja, reparación mediante el procedimiento de Mustard, arritmias (ventriculares y supraventriculares), falla cardíaca aguda que amerite ingreso hospitalario, duración de QRS mayor a 120 ms, insuficiencia tricuspídea y disfunción sistólica severa13-15.
Se ha propuesto una escala para estimar el riesgo de muerte o necesidad de trasplante, la cual se resumen en las Tablas 1 y 214.
En el caso de pacientes con TGA-CC, la disfunción del VD sistémico se desarrolla a partir de la cuarta década de vida. El desarrollo de falla cardíaca es más frecuente en presencia de lesiones adicionales tales como comunicación interventricular grande, estenosis pulmonar, anomalía de Ebstein e insuficiencia tricuspídea. En presencia de alguno de estos defectos, aproximadamente el 67% de los pacientes al alcanzar los 45 años presenta falla cardíaca; mientras que en su ausencia solo un 25% de ellos desarrolla IC a esa edad16. Se han identificado factores predisponentes para disfunción de VD y falla cardíaca, dentro los que destacan: cirugía cardíaca previa, insuficiencia tricuspídea severa, antecedente de arritmia significativa e implantación de marcapasos16..
B- BIOMARCADORES: el péptido natriurético tipo b (BNP) y el N-terminal proBNP (NT-proBNP) son de gran ayuda para estratificar el riesgo, ya que niveles elevados se han asociado con empeoramiento de la clase funcional, ingresos hospitalarios, falla cardíaca y muerte. Niveles de BNP encima de 85 pg/ml y mayores a 1000 pg/ml de NT-proBNP predicen eventos adversos17-19.
C- ECOCARDIOGRAFÍA: es la técnica de imagen inicial en la evaluación y además presenta amplia disponibilidad. Aporta información acerca de la anatomía y función ventricular, permite valorar la presencia de estenosis o fugas de los bafles auriculares y lesiones valvulares. Evaluar la función sistólica de un VDs es un reto y aún no están claros los valores de normalidad. La compleja geometría del VD implica que para estimar la fracción de eyección (FEy) es necesario una reconstrucción en 3 dimensiones. Se ha visto una menor correlación de las variables de medición longitudinales como excursión sistólica del anillo tricuspídeo (TAPSE) o la velocidad sistólica del anillo tricuspídeo derivada del Doppler (onda S´) con la estimación de la FEy obtenida por resonancia magnética cardíaca (RMC)20,21; esto podría ser explicado por el cambio adaptativo en el patrón de contracción previamente mencionado. El cambio del área fraccional (CAF), la pendiente máxima del ascenso sistólico (dp/dt) y el strain global longitudinal (SGL) presentan mayor sensibilidad para discriminar la disfunción sistólica del VD sistémico20-22. Un valor disminuido de SGL (≥-10%) se correlaciona con una FEy deprimida obtenida por RMC y es un predictor de eventos clínicos adversos como empeoramiento de la clase funcional ≥III, arritmias y muerte23,24. Otro parámetro obtenido con Doppler que aporta información acerca de la función global sistólica es el índice de rendimiento cardíaco o índice de Tei. Se han propuesto valores de corte para determinar la disfunción en VDs de acuerdo con estudios en los que se ha correlacionado con la FEy obtenida mediante resonancia (Tabla 3).
D- RESONANCIA MAGNÉTICA CARDÍACA: constituye un método más fiable para la evaluación de volúmenes, masa y FEy del VDs. Además, permite evaluar la presencia de fibrosis, la permeabilidad de los bafles y cuantificar shunts25. Un estudio retrospectivo de casos y controles estableció un valor de corte para el volumen telediastólico de VDs indexado de 130 ml/m2 (D-TGA: 132 ml/m2 y TGA-CC: 126 ml/m2) para predecir eventos adversos como muerte o falla cardiaca avanzada26. La fibrosis miocárdica puede ser detectada en RMC mediante realce tardío con gadolinio y su grado de extensión se correlaciona con disfunción del VDs y arritmias27.
E- TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA CARDÍACA: permite evaluar la función del VDs mediante la reconstrucción del mismo en 3 dimensiones, evitando así el sesgo de asunciones geométricas. Tiene una gran resolución espacial y permite visualizar el resto de las estructuras intratorácicas. Permite valorar los grandes vasos, stents intravasculares, bafle sistémico y pulmonar. Está recomendada cuando no esté disponible la resonancia.
F- CATETERISMO CARDÍACO: se solicita cuando exámenes no invasivos no son concluyentes o ante la sospecha de hipertensión pulmonar.
Aspectos importantes en el tratamiento
del ventrículo derecho sistémico
A diferencia de lo que sucede en la IC adquirida de VI, no existen estudios clínicos contundentes que respalden el uso de terapia médica para tratar la falla cardíaca del VDs y que hayan demostrado mejorar la supervivencia. Las guías clínicas no recomiendan su prescripción de forma sistemática; sin embargo, en caso de presentar síntomas se puede considerar su uso.
La dilatación de la cavidad ventricular y la apoptosis se han asociado al incremento en los niveles de catecolaminas, por lo que el uso de betabloqueadores, podría prevenir el remodelado ventricular28,29. Estudios pequeños de tipo cohorte sugieren que el uso de betabloqueadores (carvedilol, metoprolol o bisoprolol) es seguro y se asocia a una mejoría en la clase funcional y calidad de vida30-32.. Se debe tener precaución en pacientes con disfunción sinusal y en casos de alteración de la conducción atrioventricular.
A pesar del potencial beneficio de bloquear la actividad neurohumoral, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II) en pacientes con VDs no ha logrado documentar mejoría en la morbilidad ni mortalidad en esta población33. En un estudio prospectivo controlado, el uso de ramipril no mejoró la función del VDs34. En otro estudio controlado y aleatorizado, que incluyó 29 pacientes, el uso de losartán no mejoró la capacidad de ejercicio ni redujo los niveles de NT-proBNP35. Otro estudio controlado, aleatorizado, que incluyó 88 pacientes, el uso de valsartán no mejoró la FEy ni la calidad de vida36. El uso de antagonistas de receptores de mineralocorticoides (ARM) como la esplerenona ha demostrado reducir marcadores de fibrosis37. Una revisión sistemática y metaanálisis valoró la efectividad del tratamiento de la falla cardiaca (IECA, ARA II y ARM) en VDs y no demostró beneficio significativo en relación con la mejoría en la función, las dimensiones del ventrículo ni la tolerancia al ejercicio; la información disponible no fue suficiente para analizar desenlaces adversos como mortalidad, arritmias o ingresos hospitalarios38.
La inhibición dual del receptor de angiotensina y neprilisina (ARNI) es segura y bien tolerada en pacientes con CC y VDs39,40. En una cohorte retrospectiva de 12 pacientes, el uso de ARNI no mejoró la función del VDs ni la capacidad de ejercicio41. Dos estudios observacionales más recientes, con un mayor número de muestra, han reportado el beneficio de esta terapia en esta población, asociando una disminución en los niveles de NT-proBNP y una mejoría en la función ventricular evaluada mediante ecocardiografía, la clase funcional y la calidad de vida42,43. Actualmente se encuentra en curso un estudio controlado y aleatorizado (PARACYS-RV) para evaluar la efectividad de ARNI en pacientes con VDs y falla cardíaca44.
En cuanto al uso inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT2), la información disponible es escasa. Una cohorte de 10 pacientes valoró la utilización dapagliflozina y se documentó una buena tolerancia y un potencial beneficio con esta terapia45. Sin embargo, se requieren estudios prospectivos de mayor escala para evaluar su eficacia en falla cardíaca asociada a un VDs. El estudio DAPA-SERVE evaluará de forma prospectiva la seguridad y beneficio de ISGLT-2 en esta población.
Recientemente se ha revisado el uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 como posible diana terapéutica. El estudio SERVE, controlado, aleatorizado y multicéntrico, evaluó el uso de tadalafil en 100 pacientes con VDs. No obstante, no logró evidenciar cambios en relación con la función sistólica ventricular ni mejoría en la capacidad de ejercicio, en un periodo de seguimiento de 3 años46.
Respecto a la implantación de un marcapasos puede ser requerido en caso de disfunción sinusal y en bloqueo AV de alto grado. La estimulación univentricular en TGA-CC se asocia a disincronía y disfunción del VDs, por lo que se debería considerar una estimulación biventricular47. Se debe sopesar el riesgo de endocarditis, obstrucción del bafle y fenómenos trombóticos, sobre todo en pacientes con switch atrial que presenten fuga del bafle48,49.
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) podría considerarse en caso de disfunción del VDs con FEy menor a 35%, clase funcional ≥II, bloqueo de rama derecha con QRS ≥150 ms y dilatación de VD50,51. Pacientes con estimulación cardíaca por marcapasos se podrían beneficiar de una TRC en caso de desarrollar disfunción ventricular. Series pequeñas de pacientes con VDs en los que se implantó una TRC evidenciaron una disminución en la duración del intervalo QRS y mejoría de la función sistólica y de la clase funcional51-53.
Está indicado un cardiodesfibrilador implantable (CDI) en casos de muerte súbita por fibrilación ventricular reanimada o taquicardia ventricular (TV) con compromiso hemodinámico, una vez excluidas las causas reversibles (prevención secundaria). Asimismo, se debe considerar su implantación en pacientes con disfunción del VDs con fracción de eyección menor a 35%, en presencia de factores de riesgo adicionales, como TV no sostenida, clase funcional NYHA II-III, insuficiencia severa de la válvula AV sistémica y ensanchamiento de QRS ≥140 ms (prevención primaria).
En lo que respecta a las intervenciones quirúrgicas, la sustitución de la válvula tricúspide (válvula AV sistémica) está recomendada en casos de insuficiencia severa sintomática con FEy conservada o con deterioro leve (>40%). El trasplante cardíaco se reserva para casos de falla cardíaca refractaria al resto de intervenciones. Podría ser necesaria la utilización de dispositivos de asistencia ventricular como terapia puente.
Conclusión
Los pacientes con un VDs constituyen un grupo heterogéneo con morbimortalidad aumentada. El VD en posición subaórtica presenta cambios adaptativos que con el tiempo generan disfunción y falla cardíaca. La evaluación y el manejo representan un desafío. Es fundamental un seguimiento cercano y una adecuada estratificación. Los péptidos natriuréticos podrían tener un rol en la evaluación de estos pacientes, ya que su elevación se ha asociado con empeoramiento de clase funcional, hospitalizaciones y mortalidad. La ecocardiografía es una herramienta accesible, que aporta información relevante y ayuda en el abordaje inicial. La resonancia magnética evalúa de forma más fiable la función ventricular y la detección de fibrosis brinda información pronóstica.
Existe una importante limitación en cuanto a los estudios clínicos, en relación con el beneficio de la eficacia de terapia para el manejo de la falla cardíaca, debido a la población estudiada (muestras pequeñas y heterogéneas), por lo que esta población requiere un abordaje individualizado.
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Insuficiencia cardíaca del ventrículo derecho sistémico en adultos: aproximación en la evaluación y manejo
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