Tabla 1. Características basales de la población (n=94)

Tabla 2. Evento índice (n=94)

Figura 1. Curva de Kaplan-Meier de sobrevida hospitalaria.

Figura 2. Eventos cardiovasculares mayores (MACE) a 3 meses.

Introducción

En la actualidad, las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la principal causa de morbimortalidad tanto a nivel mundial como en nuestro país1,2. A pesar de los progresos en diagnóstico y tratamiento, la enfermedad cardíaca isquémica abarca la mitad de estas muertes3.

Los síndromes coronarios agudos se dividen en síndrome coronario agudo con elevación del ST (SCACEST) y síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST)4. En cuanto al espectro del SCASEST, en los últimos años se han observado avances significativos en las estrategias de manejo diagnóstico y tratamiento, tales como la aparición de troponinas ultrasensibles, mayor evidencia del tratamiento antitrombótico y medidas de prevención secundaria5,6.

Sin embargo, aún carecemos de suficiente información que evalúe la implementación de estas medidas en la práctica clínica diaria, y particularmente en nuestra población. En nuestro país, la información disponible sobre el manejo del SCASEST más reciente provienen de los registros ReSCAR (2022) y BUENOS AIRES I (2020)7,8. Los datos previos provienen de los registros CONAREC XVII (2011) y SCAR (2010)9,10. Todos evaluaron la evolución intrahospitalaria y solo el registro BUENOS AIRES I evaluó la evolución extrahospitalaria a los 6 meses.

Por tanto, con el objetivo principal de conocer la incidencia de complicaciones tras un SCASEST durante la evolución intra- y extrahospitalaria, desarrollamos este ensayo retrospectivo en el Sanatorio del Salvador. Realizar esta investigación nos proporcionará una comprensión más profunda de nuestra situación actual, nos permitirá evaluar nuestras prácticas clínicas y, en última instancia, mejorar la calidad de atención hacia nuestros pacientes.

Objetivo general

• Determinar la incidencia de reinfarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, muerte cardiovascular y total, durante la evolución intrahospitalaria y a los 3 meses de un síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

Objetivos específicos

• Describir las características generales de la muestra de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

• Evaluar las estrategias de diagnóstico y tratamiento en nuestra institución para el manejo de pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y transversal, unicéntrico, realizado en el Sanatorio del Salvador, el cual cuenta con unidad coronaria y disponibilidad de hemodinamia y cirugía cardiotorácica las 24 horas (Nivel A2).

Criterios de inclusión: pacientes mayores de 18 años, hospitalizados con diagnóstico principal de SCASEST, el cual incluye IAMSEST y angina inestable (AI). Ambos diagnósticos de acuerdo a la Cuarta definición universal de Infarto.

Criterios de exclusión: pacientes derivados de otra institución y hospitalizados por más de 24 horas, evento coronario en los últimos 6 meses, en espera de angioplastia programada, paciente con enfermedad renal crónica en diálisis, infección concomitante o imposibilidad de seguimiento.

Los datos fueron obtenidos a partir de las historias clínicas electrónicas del Sanatorio del Salvador, desde el mes de julio del año 2022 hasta junio del año 2023.Dicha información fue recolectada mediante un Formulario de Google e incorporados en una hoja de cálculo. El seguimiento se realizó de manera telefónica y a través de datos en la historia clínica, a los 3 meses del evento índice.

Variables a estudiar

• Datos personales: edad y sexo.

• Antecedentes personales: hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), dislipemia, tabaquismo (actual, pasado, no), obesidad, infarto agudo de miocardio (IAM), angioplastia coronaria (ATC), cirugía de revascularización miocárdica (CRM), accidentes cerebrovascular agudo o transitorio (ACV/AIT).

• Evento índice: tipo de SCASEST, electrocardiograma (ECG), frecuencia cardíaca (FC) y tensión arterial sistólica (TAS), troponina I ultrasensible (TN I), Killip-Kimball (KK A, B, C, D), score de Grace, CRUSADE, TIMI.

• Estrategia de tratamiento: uso de aspirina e inhibidores de P2Y12 (iP2Y12), pretratamiento con iP2Y12, manejo invasivo (no, inicial ≤ 24 horas o diferido > 24 horas), acceso de cinecoronariografía (CCG) (radial o femoral), número de lesiones (0, 1, 2, ≥3), ATC (no, stent farmacológico, DES o convencional), tiempo a CCG, CRM, revascularización completa.

• Evolución intrahospitalaria: insuficiencia cardíaca (IC), muerte cardiovascular (CV), muerte total, sangrado (BARC tipo 1, 2, 3, 4, 5), tiempo de estadía, tratamiento farmacológico al egreso.

• Evolución extrahospitalaria a 3 meses: hospitalización por IC (HIC), re-IAM, muerte CV, muerte total, revascularización completa.

• Fechas: fecha de ingreso, egreso, IC, re-IAM, muerte.

El análisis estadístico se realizó con el software estadístico R-Medic, a partir de los datos obtenidos de la base de datos en hojas de cálculo. Las variables cuantitativas continuas fueron expresadas como media y desvío estándar (DE), o mediana y rango intercuartílico (RIC), de acuerdo con las características de su distribución. Fueron analizadas mediante el test t de Student o test de U de Mann-Whitney, de acuerdo con su distribución normal o no normal. Las variables cualitativas se describieron a través de gráficos de tortas o barras, de acuerdo al número variables. Además, se utilizaron porcentajes y frecuencia absoluta. El análisis se realizó mediante el test de chi cuadrado. Para el análisis de la normalidad se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk. Se analizó la sobrevida de eventos en el seguimiento mediante el test de log-rank, expresado según las curvas de Kaplan Meier.

El estudio fue conducido de acuerdo con las normas éticas nacionales (Ley N° 9.694 de la provincia de Córdoba, Ley Nacional de Investigación Clínica en Seres Humanos, Régimen de buenas prácticas de investigación de ANMAT, Declaración de Helsinki).

El estudio se llevó a cabo en cumplimiento con la Ley Nacional de Protección de Datos Personales N° 25.326. Tuvieron acceso a estos datos solo los investigadores y miembros del Comité de Docencia e Investigación y de Ética en Investigación, si así lo requiriesen. De acuerdo a las categorías de riesgo de la OMS, se trata de una investigación de riesgo mínimo.

Resultados

La muestra estudiada estuvo conformada por un total de N=94 pacientes, con una edad mediana de 67 años (RIC: 58-75) y el porcentaje de sexo femenino fue de 38,3% (Tabla 1). En cuanto a factores de riesgo cardiovasculares, la prevalencia de HTA fue de 78,7%, DM 35,1%, obesidad 24,5% y dislipemia 21,3%. Respecto a los antecedentes cardiovasculares, el 22,3% presentaba IAM previo y el 5,3% presentó un episodio de ACV/AIT.

El evento índice en un 74,5% correspondió a un IAMSEST y un 25,5% a AI (Tabla 2). De acuerdo a la clasificación de Killip-Kimbal, el estado hemodinámico fue predominantemente tipo A (83%). Respecto a los riesgos al ingreso hospitalario, la mediana del score GRACE fue de 117 (RIC: 98-143) y el score CRUSADE de 26,5 (RIC: 18-39).

La estrategia de elección fue invasiva en el 100% de los pacientes, mediante cinecoronariografía. En el 56,4% el manejo invasivo fue inicial, dentro de las 24 horas, con una mediana de 20 horas. El acceso predominante fue radial, en un 71,3%. El número de lesiones angiográficamente significativas fue de tres o más en el 33% de los pacientes, de dos en 18,1%, una lesión en el 23,4%, y no se encontraron lesiones en el 25,5%.

Del total de pacientes que presentaron lesiones significativas (70 pacientes), el 54,2% recibió angioplastia con stent farmacológico (DES), el 2,8% angioplastia con stent convencional, en el 18,6% se sometió a CRM, y un 42,9% no recibió tratamiento de revascularización durante la internación. Al alta presentaron revascularización completa el 35,7%.

Respecto al tratamiento farmacológico, se indicó aspirina en el 97,8% y un inhibidor de P2Y12 en el 90,5%, de los que el más frecuente fue clopidogrel, en un 88,3%. Además, se optó por realizar pretratamiento en el 69%, y también el elegido en la totalidad fue el clopidogrel.

Durante la evolución intrahospitalaria, el 19,1% intercurrió con insuficiencia cardíaca, y se registraron eventos hemorrágicos en 6,4% de los casos (BARC tipo 4 el 33,3%, tipo 2 el 33,3%, tipo 3 el 16,6% y tipo 1 el 16,6%). Las complicaciones isquémicas y eléctricas fueron nulas. En tanto, la mortalidad cardiovascular y total ocurrió en 5 pacientes (5,3%) (Figura 1).

Por último y respecto al tratamiento farmacológico al alta, se indicó aspirina en el 84,3% y un inhibidor de P2Y12 en el 78,7%; el más indicado de estos fue clopidogrel (66,3%), seguido por prasugrel (9%). Recibieron anticoagulación oral concomitante 13.4%. Los hipolipemiantes de elección fueron las estatinas, indicadas en el 92.2% de los pacientes. En cuanto al bloqueo neurohormonal, recibieron betabloqueantes el 85.4%, inhibidores del sistema renina-angiotensina el 80.8% (predominantemente inhibidores del receptor de angiotensina II) y antagonistas del receptor mineralocorticoide el 19.1%.

La estadía hospitalaria promedio fue de 6,1 días (mediana de 5 días; RIC: 4-7).

Del total de pacientes que fueron dados de alta (N=89), en el seguimiento a los tres meses el 6,7% intercurrió con un nuevo IAM, el 3,4% presentó una hospitalización por insuficiencia cardíaca (HIC), un paciente falleció de causa cardiovascular (1,1%), y dos pacientes presentaron muerte de causa no cardiovascular (2,2%).

Con estos datos, determinamos que a partir del episodio índice y hasta los 3 meses, hubo una incidencia de eventos cardiovasculares mayores (MACE, definido como re-IAM, HIC, y muerte de causa cardiovascular y total) del 26% (Figura 2).

Discusión

El registro SCA-LVADOR nos permite analizar el abordaje terapéutico que llevamos a cabo en nuestra particular muestra de pacientes hospitalizados por SCASEST, así como la evolución intra- y extrahospitalaria, y comparar estos resultados con otros registros nacionales e internacionales.

A pesar de presentar una muestra de pacientes más pequeña, las características basales y antecedentes cardiovasculares son equiparables a los demás registros para realizar una comparación, aunque notamos una mayor proporción de mujeres y una prevalencia más alta de diabetes mellitus, mientras que la dislipemia y el infarto de miocardio previo son menos frecuentes. Respecto al evento índice, contamos con una mayor prevalencia de IAMSEST en comparación con el registro BUENOS AIRES I (74,5% vs. 62%).

El abordaje fue invasivo en la totalidad de pacientes mediante cinecoronariografía, con una mediana al estudio de 20 horas y el 56,4% dentro de las primeras 24 horas. Datos similares se muestran en registros nacionales como BUENOS AIRES I (86%) y ReSCAR 2022 (84%), en contraste al manejo en ensayos internacionales como el registro sueco SCAAR (62,9%)11 y danés (48%). Este manejo invasivo supone una decisión del equipo tratante, acorde a la mayor disponibilidad de estudios invasivos que no invasivos o funcionales, a pesar de tener una población con un riesgo isquémico intermedio (GRACE, mediana de 117) y un perfil hemodinámico estable (KK A, 83%).

Respecto a la estrategia de revascularización, fue principalmente percutánea y con stents liberadores de drogas (DES), acorde a las recomendaciones internacionales que desaconsejan los stents metálicos por su mayor tasa de reestenosis. Sin embargo, debido a la complejidad anatómica, con un 33% de pacientes con lesión de múltiples vasos, similar a Re SCAR 22 (33,7%), se optó por revascularización quirúrgica en el 18,6%, mayor al resto de registros nacionales y europeos (BUENOS AIRES I 14,4%, Re SCAR 22 8,5%, FAST-MI 10% y EHS 5,4%)12,13.

La antiagregación dual con un iP2Y12 fue predominantemente con clopidogrel (88%), similar a los registros nacionales, pero en contra de las recomendaciones de guías clínicas sobre utilizar inhibidores potentes como prasugrel o ticagrelor, y como se evidencia en registros internacionales (SCAAR, ticagrelor 95%, y FAST-MI, ticagrelor 44%)14,15. Esto podría explicarse en términos de menor costo y accesibilidad, ya que el riesgo hemorrágico fue bajo/moderado (CRUSADE, mediana 26,5). A su vez, se optó por pretratamiento en 69% de los casos y en todos con clopidogrel, similar al registro BUENOS AIRES I (65%, y clopidogrel 83%), aunque las recomendaciones nacionales indican pretratar si se programa una estrategia invasiva diferida. En cambio, si se prevé una estrategia temprana, evaluar riesgos isquémicos/hemorrágicos. Las guías europeas no recomiendan pretratamiento excepto ante una estrategia diferida con riesgo hemorrágico aceptable16,17.

La estadía hospitalaria en nuestro centro fue mayor a la de los registros nacionales, con un promedio de 6 días respecto a 3 días en BUENOS AIRES I y Re SCAR 22. La principal complicación intrahospitalaria fue la incidencia de insuficiencia cardíaca (19%), mayor a la reportada en BUENOS AIRES I (8,2%), mientras que el registro Euro Heart Survey reportó una incidencia más cercana (12,7%). Los eventos hemorrágicos según la escala BARC fueron reportadas en un 6,4% en nuestro registro, similar al Re SCAR 22 (4,4%), y menor al registro BUENOS AIRES I (20,9%). No reportamos complicaciones isquémicas o eléctricas, probablemente por la menor muestra poblacional.

La tasa de mortalidad cardiovascular y total en nuestro ensayo fue de 5,3%, mayores a las reportadas en los SCASEST del registro BUENOS AIRES I (1,8% y 2,7%, respectivamente), lo cual podría corresponderse con la mayor incidencia de insuficiencia cardíaca y la menor tasa de revascularización observada en nuestra muestra.

En último lugar y durante el seguimiento a 3 meses, reportamos una baja incidencia de complicaciones, similar al registro BUENOS AIRES I (re-IAM 6,7% vs. 8,4%; MCV 1,1% vs. 3,5%; MT 2,2% vs. 5,7%), probablemente por el menor tiempo de seguimiento extrahospitalario.

Limitaciones

La principal limitación de nuestro estudio radica en que la muestra evaluada puede no ser extrapolable a otras poblaciones, ya que representa una particular población de pacientes con la que trabajamos día a día, respecto a particularidades demográficas y de cobertura médica.

Además, presenta todas las limitaciones de un registro retrospectivo y observacional, y el número de la muestra es menor al de los registros comparados.

Conclusión

El registro SCA-LVADOR evidencia que en pacientes con diagnóstico de síndrome coronario agudo sin elevación del ST, la estrategia adoptada en el Sanatorio del Salvador es de naturaleza predominantemente invasiva, con aceptables tasas de complicaciones intrahospitalarias y al seguimiento a 3 meses.

Evaluar nuestra práctica clínica habitual nos permitirá mejorar las conductas terapéuticas y la calidad de atención a nuestros pacientes.

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Evolución de síndromes coronarios agudos sin elevación del ST en un centro de Córdoba: SCA-LVADOR 2023

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