Tabla 1. Criterios de insuficiencia cardíaca avanzada.

Tabla 2. Scores utilizados en insuficiencia cardíaca.

Figura 1. Diferentes estadios de insuficiencia cardíaca.

Tabla 3.

Tabla 4. Indicaciones y contraindicaciones para el trasplante cardíaco.

Figura 2. Acrónimo “I NEED HELP”. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo. TMO: ...

Figura 3. Sobrevida de los pacientes trasplantados según estratificación en la escala INTERMAC

La insuficiencia cardíaca (IC) es una patología de alta complejidad debida a sus distintas formas de presentación clínica, variados fenotipos, comorbilidades asociadas y representa la vía final común de múltiples patologías que afectan al corazón, por lo que significa un grave problema de salud pública.

La prevalencia de IC es del 1-2% en la población general y aumenta con la edad, llegando a ser de alrededor del 10% en mayores de 70 años. En Argentina se estima que 1-1,5% de la población tiene IC, lo cual nos expresa que entre 400.000 a 600.000 argentinos la padecen, aunque este valor podría ser mayor1.

Dentro de los pacientes con IC existe un subgrupo con mayor morbimortalidad y una calidad de vida muy limitada, representado por aquellos con IC avanzada (Figura 1).

Instaurar el tratamiento médico completo para los pacientes que presentan IC avanzada conlleva un reto para el cardiólogo, debido a que frecuentemente aquellos también padecen hipotensión, bradicardia, falla renal y otras comorbilidades que impiden la titulación de medicamentos que demostraron disminuir la mortalidad en IC. Sin embargo, se observó que, incluso con el tratamiento médico actual, la mortalidad estimada al año continúa siendo elevada, aproximadamente en un 33%2.

La alternativa terapéutica de elección en esta población es el trasplante cardíaco (TxC), con una tasa de supervivencia que ronda el 85% en el primer año3 y con una mejoría significativa en la calidad de vida4.

Discusión

En un documento de consenso publicado sobre la asistencia de los pacientes con IC, se identificaron las variables que deben motivar la derivación de estos a un centro de IC avanzada y TxC con un sencillo acrónimo en inglés “I NEED HELP” (Figura 2). Esto es de aplicación exclusiva a los pacientes ambulatorios con IC avanzada, quienes, sin un abordaje adecuado y precoz, tienen alta mortalidad y riesgo de progresión y adquisición de comorbilidades, que pueden contraindicar el TxC en el futuro5.

Las opciones de tratamiento y la supervivencia a largo plazo son mejores cuanto más precoz es su derivación. La presencia de comorbilidades, siempre y cuando no limiten la supervivencia a menos de un año, no debe impedir la remisión a centros especializados para evaluar la candidatura a TxC y la oportunidad para ingreso en lista de espera.

¿Cuándo un paciente tiene insuficiencia cardíaca avanzada?

La declaración de posición de la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología define a los pacientes con IC avanzada como aquellos en los que se ha instaurado el tratamiento médico óptimo (TMO) pero que continúan sintomáticos4,6-8. Para definir IC avanzada es necesario la presencia de los criterios que se muestran en la Tabla 1.

¿Qué pacientes se deben derivar a una unidad
de IC avanzada y TxC?

Resulta un interrogante muchas veces difícil de responder y suele ser la principal causa por la cual muchos pacientes son derivados cuando ya se establecieron las comorbilidades, las cuales aumentan el riesgo o contraindican el acceso al TxC.

El acrónimo “I NEED HELP” nos ayuda a recordar los criterios de derivación a tiempo de estos pacientes. Considera factores de mal pronóstico a aquellos pacientes refractarios al TMO o intolerantes al mismo, que han requerido consultas no programadas por congestión, internaciones por IC o arritmias, con requerimiento de inotrópicos, vasoactivos y/o dosis crecientes (o combinación) de diuréticos. El daño estructural cardíaco grave, sin posibilidad de resolución quirúrgica o intervencionista, con baja probabilidad de reversibilidad con el TMO, independientemente de la descompensación hemodinámica actual, es otro criterio de mal pronóstico que debe motivar la derivación precoz a centros especializados.

La falla de órganos extracardíacos como la falla renal, hepática, nutricional, entre otras, atribuibles a la IC es otro criterio de indicación de evaluación pre TxC. No se han establecido puntos de corte de valores de creatinina, urea, clearance de creatinina, bilirrubina, transaminasas, ni concentración de protrombina que definan falla orgánica irreversible y limiten la posible candidatura a un TxC o combinado con otros órganos.

Una comorbilidad poco considerada y que merece una mención especial es la hipertensión pulmonar venocapilar, que se encuentra presente hasta en el 70% de esta población. La congestión pulmonar secundaria a presiones elevadas de fin de diástole del ventrículo izquierdo en forma persistente es el mecanismo fisiopatológico que determina el desarrollo de la patología en forma irreversible, incrementando el riesgo de los receptores de TxC, por lo que la detección de esta comorbilidad es otro criterio de mal pronóstico, para considerar una derivación oportuna5.

¿Cuál es el pronóstico del paciente con IC avanzada?

Un aspecto importante en el paciente con IC avanzada es determinar su pronóstico a corto y largo plazo. Además de las variables consideradas en el acrónimo “I NEED HELP” se utilizan diversos scores de riesgo para predecir la mortalidad en esta población (Tabla 2). La clasificación de New York Heart Association (NYHA) discrimina fácilmente la capacidad funcional, describiendo como el grado III-IV a los pacientes con IC avanzada9. Con el objetivo de complementar esta clasificación para realizar un diagnóstico precoz de la IC, incluyendo a pacientes asintomáticos, surgió la clasificación de la American College of Cardiology/American Heart Association task force (ACC/AHA). En ella las etapas A y B consideran las etapas preclínicas de la IC y las C y D representan a los estadios clínicos de la IC; de los últimos, la etapa D es la que integra el subgrupo de pacientes con IC avanzada10.

El uso de la puntuación del Model for end of stage liver disease MELD modificado excluyendo el INR o MELD XI, se utiliza como un valor pronóstico para la supervivencia a un mes y un año en los pacientes candidatos a TxC. Actualmente se está evaluando su uso en los pacientes con IC avanzada ambulatorios11,12.

En el 2011 el primer modelo predictivo antes del TxC fue el IMPACT score (Index for mortality prediction after cardiac transplantation), una estructura de puntuación de 50 puntos donde se valora la supervivencia post TxC a un mes, un año y 5 años13-15.

El modelo HFSS (Heart failure survival score) nos ayuda a valorar la supervivencia libre de eventos a un año en pacientes candidatos a TxC con puntuación compuesta por varias medidas no invasivas16.

El SHFM (Seattle Model Heart Failure Model) emplea un puntaje para estimar la supervivencia media a 1, 2 y 5 años, con la posibilidad de valorar el impacto de los medicamentos y dispositivos que recibe el paciente de manera individual17.

El MAGGIC score (Meta - Analysis global Group in chronic heart failure) fue desarrollado para predecir la mortalidad al año y a 3 años con validación externa18.

El EFTS (Essenttial frailty tooslet score) valora la fragilidad y la mortalidad a un año19.

El score FRAIL (Fatigue, Resistance, Aerobic capacity, Illnesses and Loss of weight), por su parte, analiza la fatiga, pérdida de peso, deambulación, resistencia y comorbilidades20.

El score INTERMACS (Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support) es una escala de perfiles clínicos que considera diferentes estadios de pacientes con IC avanzada, para la predicción de mortalidad y hospitalización. Es utilizado para guiar el tipo de tratamiento y su celeridad (Tabla 3). Actualmente evalúa el pronóstico posterior al TxC, determinando una menor supervivencia en aquellos pacientes que acceden a un TxC en INTERMACS 1 y 2. (Figura 3)21.

La sociedad de Angiografía Cardiovascular e Intervención (SCAI) clasificó al shock cardiogénico (SC) según su gravedad en 5 estadios: desde el A (pacientes en riesgo de SC) al E (SC refractario), valorando la mortalidad para cada uno, que oscila entre el 3% en el A al 67% en el estadío E22.

¿Qué pacientes tienen indicación de TxC?

Los pacientes con indicación de TxC son aquellos con IC avanzada por patologías cardiovasculares graves e irreversibles, con TMO, sin posibilidad de otras alternativas terapéuticas que modifiquen su pronóstico (quirúrgicas, electrofisiológicas e intervencionistas), que luego de una evaluación pre TxC no presenten comorbilidades que limiten la supervivencia luego de realizado (Tabla 4).

Conclusión

La IC avanzada comprende a pacientes en estadio D y en cualquier perfil de INTERMACS. El uso del acrónimo “I NEED HELP” es una herramienta útil para su derivación precoz a un centro especializado de IC avanzada y TxC.

El uso de los scores pronósticos ayuda a identificar el riesgo de muerte en estos pacientes y determina el momento óptimo de evaluación pre TxC.

El TxC en nuestro medio es el tratamiento de elección que ofrece mayor sobrevida en esta población.

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