Tabla 1. Características de la población estudiada.

Tabla 2. Complicaciones más frecuentes en el posimplante.

Tabla 3. Complicaciones tardías más frecuentes en la población.

Introducción

La estenosis aórtica es la valvulopatía más prevalente en la población, particularmente en mayores de 65 años, en quienes la etiología principal es la degenerativa. La realización de implante valvular aórtico transcatéter es un procedimiento cada vez más frecuente a nivel mundial, demostró en primera instancia su superioridad frente al tratamiento médico y la no inferioridad en relación con la conducta quirúrgica en pacientes con riesgo quirúrgico alto o intermedio1. En los últimos años se observa un aumento en la frecuencia de este procedimiento poco invasivo, en algunos centros, superando incluso en número a la cirugía tradicional2.

Tras la realización del procedimiento se describen en la literatura cinco complicaciones mayores: la insuficiencia paravalvular moderada/severa, complicaciones vasculares y hemorrágicas mayores, el accidente cerebrovascular (ACV) incapacitante, la insuficiencia renal aguda (IRA) y los trastornos severos de conducción que requieren marcapasos (MCP) definitivo3. Algunas de estas complicaciones han demostrado tener repercusión en el pronóstico de los pacientes que padecen dichos eventos, los predictores más significativos fueron el ACV mayor, el sangrado mayor y la insuficiencia renal grado 3, estos se han vinculado con un aumento en la mortalidad de los pacientes, así como un deterioro en la calidad de vida.

Debido a esto se analiza un registro poblacional de pacientes del Hospital Privado del Sur, de Bahía Blanca, sometidos a TAVI en el período comprendido entre enero 2018 y junio 2023, con seguimiento posterior a los 30 días del implante de la válvula.

El objetivo principal es describir las complicaciones más frecuentes, en el posoperatorio inmediato, las características de dicha población, dispositivos utilizados y la evolución a los 30 días del procedimiento.

Materiales y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo mediante análisis de historias clínicas informáticas de pacientes sometidos a TAVI en el período comprendido entre enero de 2018 y junio de 2023. Se analiza la frecuencia de presentación de complicaciones y la frecuencia relativa porcentual de cada una de ellas; se utilizó el programa Excel para el análisis estadístico de los datos obtenidos.

Resultados

Se registró un total de 160 pacientes sometidos al procedimiento, en la Tabla 1 se muestran las características basales de la población.

Los tipos de válvulas utilizadas en el procedimiento fueron: Evolut R, 69 pacientes (43.13%); Evolut PRO, 28 pacientes (17,5%); Edwards SAPIEN 3, 29 pacientes (18,13%); ACURATE, 23 pacientes (14,38%); ACURATE neo2, 5 pacientes (3,12%); y My Valve, 5 pacientes (3,12%).

El rango de internación de los pacientes fue de 1 a 22 días, con una media de 3 días de estancia hospitalaria. Entre las complicaciones que se encuentran en la población analizada, las más frecuentes fueron el leak leve (41,25%) y el leak moderado (7,5%); por otra parte, no se hallaron leaks severos en la población estudiada. El 1,25% presentó deterioro de función renal (clase III o más), 1,88% experimentó un sangrado mayor. El trastorno de conducción nuevo post-TAVI más frecuente fue un nuevo bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) en el 19,8% de los casos y en 6,87% se debió recurrir a colocación de MCP principalmente debido a bloqueo auriculoventricular (BAV) de 3er grado. El 1,88% de la población presentó ACV menor o accidente isquémico transitorio (AIT), sin registrar eventos incapacitantes y el 2,5% del total experimentó muerte hospitalaria. Las complicaciones más frecuentemente halladas en el posoperatorio inmediato se exponen en la Tabla 2.

Se analizaron los pacientes que necesitaron MCP, debido a que fue la única complicación que requirió intervención y prolongó la estancia hospitalaria. De los 11 pacientes que requirieron de MCP: 8 fueron varones, en 10 la indicación fue la aparición de BAV 3º, 7 de los cuales se vincularon con el dispositivo Evolut R, 2 con SAPIEN S3, 1 con ACURATE y 1 con Evolut PRO. Respecto del tamaño de la válvula, se utilizó: N° 23 en 1 paciente, N° 26 en 5 pacientes, N° 29 en 1 paciente y N° 34 en 3 pacientes. El dispositivo ACURATE presentaba un tamaño 25-27 mm, 4 pacientes requirieron posdilatación y 4 pacientes de este grupo requirieron transfusión de al menos 1 unidad de glóbulos rojos (UGR).

En el seguimiento a 30 días se presentaron dos eventos fatales, uno por enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) reagudizada con requerimiento de asistencia respiratoria mecánica (ARM) y uno por cáncer de pulmón. Cabe mencionar que de estos pacientes que fallecieron por causas no cardiológicas, solo uno presentó como complicación inicial leak leve. Durante el seguimiento se requirieron 3 nuevas colocaciones de MCP. En la Tabla 3 se exponen con detalle las complicaciones presentadas en el seguimiento a los 30 días de la externación hospitalaria.

Discusión

Entre las complicaciones que presentan los pacientes sometidos a TAVI, el ACV mayor, sangrado mayor e insuficiencia renal estadio 3 son los que se asocian con un marcado incremento en la mortalidad y deterioro en la calidad de vida de los pacientes.

En el ensayo PARTNER, realizado entre 2007 y 2009, se observó la presencia de complicaciones mayores en el 15% de los pacientes y complicaciones menores en el 12%, vinculadas principalmente al tamaño de los introductores necesarios para el procedimiento4. Datos provenientes de registros más recientes indican un descenso en la frecuencia de las complicaciones vasculares, quizás en relación con los nuevos dispositivos que requieren menor diámetro en el introductor. El sangrado mayor o la necesidad de múltiples transfusiones pueden incrementar la mortalidad hasta 4 veces en los primeros 30 días1. En nuestra población, solo 3 pacientes presentaron sangrado mayor, sin resultado fatal en ninguno de los pacientes.

El ACV quizá sea la complicación más temida por los pacientes, ya que, aunque su frecuencia es baja, tiene un importante impacto en la supervivencia y la calidad de vida del paciente. Por técnicas de imagen se ha podido comprobar que la embolización cerebral asintomática es la norma en el procedimiento de TAVI, con tasas de frecuencia que varían entre el 68 y el 84% de los pacientes4. A pesar de eso, la repercusión clínica de estos fenómenos embólicos no es significativa. En nuestra población de pacientes no se presentaron eventos mayores de manera inmediata al procedimiento, solo el 1,88% de los pacientes presentó AIT, y en la evolución solo uno presentó un evento de ACV discapacitante.

La IRA post-TAVI es una importante complicación por el gran impacto que tiene en la mortalidad. Se produce por múltiples factores entre ellos la edad de los pacientes, enfermedades previas como hipertensión, diabetes mellitus y enfermedad vascular, períodos de hipotensión durante el procedimiento, ateroembolia por el uso de catéteres y toxicidad por contraste4, con una incidencia estimada del 7-28% de los pacientes. El daño renal agudo post-TAVI aumenta el riesgo de muerte al menos al doble, aunque en algunos estudios se ha encontrado un riesgo hasta 18 veces mayor. La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes con daño renal agudo oscila entre el 20 y el 50%1. Si bien en nuestra población basal el 8,75% ya presentaba daño renal severo con clearance de creatinina < 30, en el seguimiento se agregaron 4 pacientes (2,56%).

Por otra parte, las alteraciones en la conducción luego de la TAVI se presumen que puede llevar a eventos de muerte súbita en el seguimiento. En nuestra población el BCRI fue el trastorno de conducción más frecuente. Solo en 11 pacientes fue necesaria la colocación de MCP en el posoperatorio inmediato, la mayoría varones con un tamaño de la válvula 26 o más.

La regurgitación aórtica residual es muy frecuente en el TAVI, es más frecuente la insuficiencia paravalvular, cuyo desarrollo se suele deber a una incompleta aposición de la prótesis sobre el anillo valvular, que tiene relación con la selección inadecuada del tamaño valvular, mala expansión del dispositivo por calcificación importante de los velos o la raíz aórtica o la liberación en una posición subóptima, infraanular o supraanular4. La insuficiencia aórtica residual se produce en más del 50% de los pacientes sometidos a TAVI aunque, si se considera exclusivamente la regurgitación de grado moderado a severo, la frecuencia se encuentra entre el 10 y el 20%, y es ésta la que se vincula con un incremento en la mortalidad total, como se ha demostrado en los grandes registros. Existen en la actualidad modificaciones de los dispositivos que reducen la frecuencia del leak, un ejemplo es la válvula de tercera generación SAPIEN 3, que tiene un «faldón» alrededor del segmento de entrada de la válvula, que logró una reducción del leak a una tasa de solo el 1,5%4. En nuestra población no hubo pacientes con regurgitación severa, predominan aquellos con regurgitación leve, y en el seguimiento a los 30 días solo 6 presentaron leak moderado.

Conclusiones

El conocer los resultados en la población sometida a este procedimiento es de importancia debido al aumento en la frecuencia de pacientes que se someten a él, en parte debido al envejecimiento poblacional que genera un aumento en la prevalencia de esta valvulopatía y al aumento de las comorbilidades. Nos parece relevante comparar y contar con datos locales sobre la evolución de los pacientes a fin de reducir las complicaciones mediante la correcta selección de los candidatos.

La frecuencia de complicaciones parece ser similar a la referida en los estudios internacionales, si bien el nuestro incluye una mayor cantidad de población masculina y ello puede subestimar algunas de las complicaciones descritas con mayor frecuencia en la población femenina, como los sangrados mayores.

Por otra parte, la alta incidencia de muerte por evento no cardiovascular se asocia con el alto riesgo de la población sometida al procedimiento.

Se continúa con la tendencia global descrita respecto a la alta tasa de colocación de MCP a pesar de las modificaciones en los dispositivos, lo que obviamente se asocia a un mayor coste, internación y riesgo de infección en la población que intercurre con dicha complicación.

Como limitación, el número de pacientes es pequeño, pero marca un precedente para continuar con la recolección sistemática de los datos para valorar los resultados y la evolución posterior considerando la expansión a nivel mundial de esta práctica.

1. Carabello BA. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. Curr Cardiol Rep. 2011;13(3):173-174.

2. Pasala TKR, Ruiz CE. Transcatheter Aortic Valve Replacement for All-comers With Severe Aortic Stenosis: Could It Become a Reality? Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2018;71(3):141-145.

3. Grube E, Sinning JM. The “Big Five” Complications After Transcatheter Aortic Valve Replacement: Do We Still Have to Be Afraid of Them? JACC Cardiovasc Interv. 2019;12(4):370-372.

4. Gutiérrez E, Angulo R, Elízaga J, Fernández-Avilés F. ¿Se está controlando las complicaciones del TAVI? Revista Española de Cardiología 2015;15(3):36-43.

Para descargar el PDF del artículo
Registro de complicaciones del implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) en población de Bahía Blanca durante el período enero 2018 - junio 2023

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