Figura 1. Cinecoronariografía. La flecha naranja muestra la malformación que se dirige a la arteri...

Figura 2. Angiotomografía de arterias coronarias. La flecha celeste señala el defecto que va de l...

Introducción

Una fístula de la arteria coronaria (FAC) es una anomalía rara que se caracteriza por la comunicación anormal entre una arteria coronaria y una cámara cardíaca o grandes vasos1. Son malformaciones poco frecuentes, 4% de las cardiopatías congénitas, con una incidencia del 0,2 al 0,4% de la población adulta sometida a angiografía coronaria. Comúnmente son congénitas, aunque pueden ser adquiridas2 Existen diferentes tipos, y la comunicación coronario-pulmonar representan la tipo IV3.

Caso clínico

Paciente femenina de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, sedentarismo y tabaquismo. Antecedente de internación previa por TEP crónico no filiado y fibrilación auricular (FA) en tratamiento anticoagulante. Intercurrió con fibrilación auricular de alta respuesta ventricular (FAARV) con injuria subendocárdica anterolateral en plan de estudio de perfusión miocárdica ambulatorio. Acudió a nuestro centro a los 3 meses de su internación previa por progresión de la disnea asociada a dolor precordial atípico. Ingresó taquicárdica y taquipneica. Laboratorio: RIN fuera de rango terapéutico, curva enzimática negativa, antígeno COVID negativo. ECG con FAARV sumado a injuria subendocárdica anterolateral con supra en AVR. Se realizó angiotomografía de tórax que informó nuevo defecto de relleno segmentario en el pulmón derecho de características agudas. Se interpretó el cuadro como TEP recidivante y enfermedad coronaria. Se realizó ecocardiograma, que evidenció función sistólica conservada, estenosis aórtica moderada, insuficiencia tricúspidea severa con presión sistólica pulmonar de 46 mmHg. Fístula coronaria de arteria descendente anterior (DA). Se realizó la cinecoronariografía (CCG), que informó a nivel de DA macrofístula única de alto flujo con eferencia tortuosa hacia la arteria pulmonar, segmento distal se opacifica tenuemente con robo de flujo, resto de arterias sin lesiones (Figura 1). Se indicó angiotomografía de arterias coronarias, que evidenció mismo defecto, con diámetros no plausibles de tratamiento endovascular (Figura 2). Retrospectivamente, repasando imágenes previas, se evidenció dicha malformación. Se decidió entonces su ingreso a lista quirúrgica. Actualmente se encuentra hemodinámicamente estable, en plan quirúrgico.

Discusión

Las FAC son una entidad rara que pueden ser tanto congénitas como adquiridas. La mayoría de los casos son congénitos y no están asociados con otras anomalías cardíacas4,5. Gran parte de ellas drenan en el ventrículo derecho (40%), seguido de aurícula derecha (25%), tronco de arteria pulmonar (15%), seno coronario (7%), aurícula izquierda (5%) y ventrículo izquierdo (menos del 3%). Por lo tanto, el caso presentado se torna más peculiar, debido a que la fístula descrita se origina en la arteria coronaria izquierda (descendente anterior) y drena en el tronco de la arteria pulmonar, lugares inusuales. El diagnóstico de fístula coronaria, como sucede en la mayoría de los casos, se llevó cabo de forma accidental mediante la realización de la angiografía coronaria, lo cual muestra la importancia de este estudio complementario4,7,8. Para casos más inciertos, la angiotomografía de las arterias coronarias también debe ser considerada porque muestra la estructura tridimensional de la fístula y ofrece una comprensión más completa de la misma1,2.

Se sabe que las fístulas pueden favorecer el paso del flujo coronario hacia la circulación pulmonar de baja presión, favoreciendo el desarrollo de hipertensión pulmonar, o hacia las cavidades izquierdas con sobrecarga de dichas cámaras. También, se puede producir un fenómeno de robo coronario al redirigir el flujo hacia la circulación pulmonar generando isquemia del miocardio distal a la fístula, con dilatación progresiva de la arteria coronaria en su segmento proximal como mecanismo compensatorio. Otras complicaciones a largo plazo incluyen arritmias, falla cardíaca, endocarditis infecciosa y trombosis9,10.

Refiriéndonos al tratamiento, no existe consenso con respecto a cuál sería el mejor tratamiento para las FAC. Los estudios sobre tratamiento conservador en pacientes asintomáticos, con monitorización regular, muestran un buen resultado a largo plazo. La mayoría de los autores recomienda la cirugía en pacientes sintomáticos, con fístulas grandes y con complicaciones como disfunción ventricular, isquemia o hipertensión pulmonar11. Por lo tanto, el método de elección (quirúrgico o endovascular) depende del juicio y experiencia del grupo de cardiología y el cirujano cardiovascular. El método percutáneo transcatéter tiene una tasa de éxito cercana al 90% y se prefiere en los casos de fístulas proximales, con único sitio de drenaje o con perfil de riesgo quirúrgico elevado12. Por el tamaño y las complicaciones que presentaba nuestra paciente, se decidió en conjunto con los médicos cardiológos, hemodinamistas y cirujanos cardiovasculares el tratamiento quirúrgico en lugar del percutáneo.

Con respecto a la asociación de fístulas coronarias y tromboembolismo pulmonar como complicación, en la revisión de la bibliografía no se encontraron casos reportados. Pero sí se sabe que las FAC de gran tamaño se asocian a trombosis, como mencionamos previamente, por lo que debido a la fisiopatogenia podría comportarse como fístulas arteriovenosas periféricas que generan embolias distales, produciendo cuadros agudos de isquemia en miembros13. Con esto nos planteamos que, bajo el mismo mecanismo de la trombogénesis (cumpliendo con las bases de la tríada de Virchow: la lesión endotelial; la estasis del flujo sanguíneo y la activación de componentes sanguíneos) que se produce en la tortuosidad del interior de la fístula y asociado al flujo permanente de la circulación izquierda-derecha se podrían generar embolias pulmonares, llevando así a la probable presencia de TEP recurrente en nuestra paciente. Sin poder descartar alguna otra causa menos frecuente para la recurrencia del mismo.

Conclusión

Ciertas patologías de baja prevalencia presentan un desafío ya que son muchas veces subdiagnosticadas y suelen encontrarse retrospectivamente (como sucedió con los estudios previos que presentó nuestro caso clínico) o a la hora de realizar diagnósticos diferenciales importantes tales como los síndromes coronarios agudos. La toma decisiones, con respecto a qué tratamiento se utilizará, determinará que sea individualizado para cada paciente ya que se tienen que tomar en cuenta tanto las dimensiones como las complicaciones; en este sentido, toman un rol importante la cinecoronariografía para el diagnóstico y la angiotomografía para la ayuda en la decisión sobre qué tratamiento se realizará. Permanecerá siendo un interrogante la asociación de las fístulas coronario-pulmonares como las causantes de embolias distales.

1. Luo L, Kebede S, Wu S, Stouffer GA. Coronary artery fistulae. Am J Med Sci 2006;332(2):79-84.

2. Gowda RM, Vasavada BC, Khan IA. Coronary artery fistulas: clinical and therapeutic considerations. Int J Cardiol 2006;107(1):7-10.

3. Alami M, Ghannam R, Bennani R, Bansaoud D, Haiem N, Sadeli M, et al. Association fistule coronario-pulmonaire et fistule intercoronaire. A propos d’un cas [Association of coronary-pulmonary fistula and intercoronary fistula. Apropos of a case]. Ann Cardiol Angeiol (Paris). 1995;44(4):188-91.

4. Dourado LO, Góis AF, Hueb W, César LA. Large bilateral coronary artery fistula: the choice of clinical treatment. Arq Bras Cardiol 2009;93(3):e48-e49.

5. Groppo AA, Coimbra LF, Santos MV. Fístula da arteria coronaria: relato de tres casos operados e revisáo da literatura. Rev Bras Cir Cardiovasc 2002;17(3):271-5.

6. Toledo IC, Braile V, Leal JC, Braile DM. Fístula entre artéria coronária interventricular anterior e o tronco arterial pulmonar: tratamentocirúrgico de cinco pacientes [Fistula between anterior intraventricular coronary artery and the pulmonary artery trunk: five operated patients]. Rev Bras Cir Cardiovasc 2007;22(2):241-4.

7. Almeida I, Caetano F, Trigo J, Mota P, Leitão Marques A. Transthoracic echocardiography in the diagnosis of coronary fistula. Rev Port Cardiol 2014;33(10):655-6.

8. Smettei OA, Abazid RM. A rare case of coronary artery fistula presented with acute myocardial infarction. Avicenna J Med 2015;5(2):49-51.

9. Rodríguez Silvestre Y, Alves do Couto A, Pessuti F, Weinert Menegaz M. Fístula entre la arteria coronaria descendente anterior y el tronco de la arteria pulmonar: Reporte de un caso clínico. Gac Médica Boliv 2015;38(2):55-7.

10. Luo L, Kebede S, Wu S, Stouffer GA. Coronary artery fistulae. Am J Med Sci 2006;332(2):79-84.

11. Albeyoglu S, Aldag M, Ciloglu U, Sargin M, Oz TK, Kutlu H, et al. Coronary Arteriovenous Fistulas in Adult Patients: Surgical Management and Outcomes. Braz J Cardiovasc Surg 2017;32(1):15-21.

12. Liu X, Zhang L, Qi Z, Fan M, Ge J. The characteristics of coronary-pulmonary artery fistulas and the effectivity of trans-catheter closure: a single center experience. J Thorac Dis 2019;11(7):2808-15.

13. Bordils Gil A, García García A, Fonseca Avendaños JA. Embolismo arterial de fístula arteriovenosa en paciente en hemodiálisis. Centro de Diálisis Cediat-Aldaya. Alcer-Turia. Valencia. NefroPlus 2009;2(2):40-2.

Para descargar el PDF del artículo
Macrofístula coronaria-pulmonar asociada a tromboembolismo pulmonar. ¿Generadora de embolias pulmonares recurrentes?

Haga click aquí