Figura 1. TC de tórax donde se observa un importante derrame pericárdico de distribución circunfe...

Figura 2. TC de tórax ventana pulmonar se puede evaluar parénquima pulmonar con infiltrados en vid...

Introducción

El pericardio es un doble saco membranoso, fibroso y seroso que envuelve el corazón y el origen de los grandes vasos. Está compuesto por una capa interna o visceral serosa y una capa externa o parietal fibrosa. El espacio pericárdico está localizado entre la capa parietal y visceral. Normalmente contiene entre 10 a 50 ml de fluido claro que actúa como lubricante permitiendo el movimiento libre del corazón dentro del saco pericárdico y se distribuye mayormente en los surcos auriculoventricular e interventricular1-3.

El espectro de los derrames pericárdicos va desde la presencia de derrames leves asintomáticos hasta el cuadro de taponamiento cardíaco. Se pueden clasificar, según el tipo de comienzo en agudo, subagudo o crónico (mayor a tres meses); por su distribución, en circunferencial o loculado; por el impacto hemodinámico en sin complicación, taponamiento cardíaco y efusivo constrictivo; por el tamaño en leve < 10 mm, moderado 10-20 mm o grave >20 mm evaluado por ecografía, siendo el más utilizado el modo M con criterios de Weitzman; y por su composición en exudado, trasudado, hemorrágico, quilopericardio (contenido linfático), piopericardio, presencia de aire o gas1-3.

El primer desafío frente a un derrame pericárdico es determinar su etiología, entre las que incluyen: la infecciosa (bacteriana, viral, tuberculosis, hongos); causas hemodinámicas como la insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar avanzada, derrame post infarto agudo de miocardio; causas metabólicas tales como hipoalbuminemia, hipotiroidismo, insuficiencia renal3-5 y neoplásico. Un estudio realizado en Argentina entre 1992 y 2005, en el cual se evaluó a 152 pacientes, reveló que la primera causa de derrame pericárdico crónico severo fue la idiopática, seguida de la neoplásica6.

Una de las complicaciones del derrame pericárdico es el taponamiento cardíaco, que se puede determinar por diversas herramientas diagnósticas entre las cuales la principal es la semiología pudiendo encontrar taquicardia, hipotensión, pulso paradójico, aumento de la presión venosa yugular, ruidos cardíacos atenuados, reducción del voltaje electrocardiográfico con alternancia eléctrica, así como estudios por imágenes tales como radiografía de tórax, tomografía computarizada o RMN (clase IIa con nivel de evidencia B) y ecocardiograma (clase I nivel de evidencia B). Si el paciente con derrame pericárdico presenta descompensación hemodinámica, así como evidencia de muerte inminente se debe actuar con rapidez realizando una pericardiocentesis evacuadora de uregencia1,2.

Caso clínico

Paciente masculino de 74 años, que es derivado a la guardia por presentar presunto ACV en curso, acude sin acompañantes, en mal estado general, somnoliento, disnea CF III-IV; signos vitales: TA 60/30 mmHg, FC 93 lpm, T 36 °C, SpO2 75% con aporte de O2 por mascarilla, FR 23 rpm, hemoglucotest 115 mg/dl; se evidencian restos alimentarios por lo que se coloca sonda nasogástrica, así como colocación de sonda vesical (presencia de hematuria).

En el examen físico presentó Glasgow de 9/15, pupilas isocóricas normorreactivas a luz, hemiparesia faciobraquiocrural izquierda, ingurgitación yugular sin colapso inspiratorio (signo de Kussmaul) acompañado de ruidos cardíacos atenuados a la auscultación y un pulso radial débil por hipotensión arterial (tríada de Beck), y edema de miembros inferiores que dejaban fóvea, Godet +++/++++. Con respecto al aparato respiratorio, la elasticidad y expansibilidad se encontraban disminuidas con presencia de estertores crepitantes diseminados en ambos campos pulmonares, con predominio en la base pulmonar derecha. Se realizó electrocardiograma donde se constató disminución de la amplitud del QRS.

Se realizó tomografía (TC) simple de cráneo, así como de tórax, en la cual se pudo observar secuelas de daño cerebral isquémico crónico, sin evidencia de un episodio agudo, sin embargo, la tomografía de tórax mostró importante derrame pericárdico en región anteroinferior (Figura 1), en ventana pulmonar infiltrados en vidrio esmerilado sobre la língula e intersticio bibasal (Figura 2).

Mientras se realizaban estudios complementarios se pudo contactar con un familiar (hija), quien aportó información de los antecedentes del paciente: hipotiroidismo, hipertensión arterial, ACV con secuela (postrado), derrame pericárdico con pericardiocentesis en 2 ocasiones. Con respecto a su medicación habitual (enalapril 10 mg cada 12 horas, levotiroxina 150 mcg día, furosemida/espironolactona 40/25 mg día), la había abandonado . Acudieron al hospital de su localidad por disnea como síntoma principal desde donde fue derivado a nuestro sanatorio. Se reinterpreta al cuadro como taponamiento cardíaco por lo que se realizó pericardiocentesis de urgencia.

drenándose aproximadamente 500 ml de líquido pericárdico de aspecto seroso, presentado mejoría hemodinámica relativa con requerimiento de inotrópicos y, dejándose un catéter de drenaje, que en 24 horas drenó 150 ml más de líquido pericárdico con un total de 650 ml, cuyas características eran de tipo trasudado.

En cuanto a los resultados del laboratorio de ingreso, lo más relevante fue la presencia de leucocitosis: 13.400/mm³; alteración en la función renal, urea: 0,74g/l, creatinina: 4,82 mg/dl, hipopotasemia 2,98 mEq/l, sodio dentro de parámetros normales 145 mEq/l, perfil hormonal (muestra tomada al ingreso y reportada en el transcurso de su internación) TSH: 25.80 uUI/ml, T3: 0,37ug/l, T4 libre: 6,20 pmol/l.

El paciente permaneció internado por el lapso de 7 días, donde se diagnosticó además neumonía adquirida en la comunidad, por lo que se mantuvo con un esquema antibiótico, e insuficiencia renal aguda, y se inició levotiroxina; con una evolución favorable, se le dio el alta sanatorial.

Discusión

El DPCS es una enfermedad con información limitada, existen pocos datos de ensayos aleatorizados que orienten a los médicos. La AHA (American Heart Association) así como la ACC (American College of Cardiology) no presentan guías sobre el tema7, sin embargo, recomiendan seguir las guías ESC 2015 sobre diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio (Sociedad Europea de Cardiología). En el 2000 la SEC (Sociedad Española de Cardiología) presentó contenido sobre guías de práctica clínica de patología pericárdica8, en Latinoamérica la SAC (Sociedad Argentina de Cardiología) presentó en el 2017 el Consenso de Enfermedades del Pericardio3, no obstante, los estudios específicos sobre DPCS son escasos, el más llamativo es un estudio realizado en Argentina por el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Fundación Favaloro desde 1992 hasta 2005, expuesto por la SAC, en el cual fueron analizados 152 pacientes y se determinó que 54 presentaron derrame pericárdico severo y el 17% presentó taponamiento cardíaco; las causas se atribuyeron, en primer lugar, a la idiopática, seguida por neoplásicas, hipotiroidismo, tuberculosis, insuficiencia renal y vasculitis.

En el caso clínico presentado se determinó que se trataba de un DPCSI, las características del líquido pericárdico determinaron un trasudado, no presentaba el patrón de pintura dorada de etiología hipotiroidea3,6,7, se excluyeron otras causas posibles por lo que se llegó a la conclusión que era de origen idiopático, la interconsulta realizada con el Servicio de Medicina Interna coincidió en que, aunque el hipotiroidismo es una causa del DPCSI, es raro el taponamiento cardíaco. En casos de TP ya sean ocasionados por derrames pericárdicos agudos o severos en los que se evidencie un peligro para el paciente, las guías recomiendan la pericardiocentesis en lo posible con guía ecocardiográfica, en el caso de remisiones la pericardiectomía es una opción segura1,2,10.

Las guías consideran la ecocardiografía como el método más eficaz frente a un derrame pericárdico así como para determinar el taponamiento cardíaco1,3,6,10; a pesar de ello, creemos que la primera herramienta diagnóstica debe ser la semiología, la realización de una historia clínica minuciosa, ECG y la complementación de estudios por imágenes, esta última será dependiente de con qué cuente cada sanatorio, con la finalidad de realizar una estrategia diagnóstica y un tratamiento adecuado.

Conclusión

Cuando el taponamiento cardíaco es evidente, la toma de decisiones debe ser de urgencia, tomando en consideración la importancia de la semiología como primera herramienta diagnóstica con apoyo de estudios de imágenes que se dispongan en la guardia médica en ese momento. Si el diagnóstico es desconocido, se debe realizar, una vez que se encuentre fuera de peligro, una evaluación minuciosa del paciente con el objetivo de determinar o descartar su etiología. En este caso se estableció que la causa probable fue el DPCSI. La posibilidad de interrogar al paciente o al familiar, con la finalidad de conocer los antecedentes patológicos personales así como para realizar una anamnesis adecuada, permitirá en conjunto con lo anteriormente mencionado realizar un tratamiento eficaz y en el menor tiempo posible.

1. Adler Y, Charron P, Imazio M, Badano L, Barón G, Bogaert J, et al. Guía ESC 2015 sobre el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades del pericardio. Revista de la Sociedad Europea de Cardiología. 2015;68(12):1126-46.

2. Lewinter MM, Massimo I. Enfermedades del Pericardio. En: Zipes D, Libby P, Bonow R, Mann D, Tomaselli G. Braunwald Tratado de Cardiología. (2019, Undécima Edición:1667-1672). España Elsevier.

3. Casabé H, Klin P, Oberti P, Trivi M, Vázquez Blanco M, et al. Consenso de Enfermedades del Pericardio. Revista de la Sociedad Argentina de Cardiología 2017;85(7):5- 54.

4. Clavería RC, Vergara GL, Negrón MS, López LC, Zelada PP, Carrasco OJ. Derrame Pericárdico, Enfrentamiento Clínico. Rev Chil Pediatr 2009;80(3):267-73.

5. Sagristá Sauleda J, Almenar Bonet L, Ferrer JA, Bardají Ruiz A, Bosch Genover X, Guindo Soldevila J, et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en patología pericárdica. Rev Esp Cardiol 2000;53(3):394-412.

6. Gabe E, Santos J, Casabé H, Rodríguez Acuña M, Pizzi N, Robles F, et al. Presentación clínica y evolución alejada de los derrames pericárdicos crónicos severos idiopáticos. Rev Argent Cardiol 2007;75(1):6-11.

7. Little WC, Freeman GL. Pericardial Disease. Circulation AHA 2006;113(12):1622-32.

8. Sagristà-Sauleda J, Angel J, Permanyer-Miralda G, Soler-Soler J. Long-term follow-up of idiopathic chronic pericardial effusion. N Engl J Med 1999;341(27):2054-9.

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10. Alonso Lizano Loría C. Manejo Del Derrame Pericárdico. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica 2015;85(617):819-23.

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Derrame pericárdico crónico severo idiopático

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