Figura 1. Electrocardiograma de ingreso. Obsérvese taquicardia ventricular sostenida.

Figura 2. Radiografía de tórax al ingreso. Radioopacidad basal izquierda, infiltrado a nivel seno ...

Figura 3. Cinecoronariografía. Stents permeables en la arteria descendente anterior y circunfleja, ...

Figura 4. Telemetría; 19 descargas efectivas realizadas por el dispositivo CDI

Figura 5. Tomografía de tórax. Obsérvese infiltrado bilateral en imagen de vidrio deslustrado co...

Introducción

Está demostrado que la terapia de CDI (cardiodesfibrilador automático implantable) ofrece una mejoría en la sobrevida de los pacientes en prevención primaria y secundaria, obteniendo un mayor beneficio en aquellos que presentan deterioro severo de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (Indicación clase I)1.

La tormenta eléctrica es una urgencia médica, que se caracteriza por la presencia de tres o más descargas efectivas realizadas por el dispositivo CDI en 24 horas, por lo cual es primordial identificar el sustrato desencadenante en la génesis de la arritmia ventricular, para posteriormente ofrecer una resolución precoz del cuadro, evitando de esta manera las consecuencias médicas y psicosociales que puedan ser provocadas por las descargas reiteradas2.

En esta oportunidad queremos mostrar el caso de un paciente de 85 años que cursó internación en la Unidad Coronaria de nuestro centro por tormenta eléctrica con hisopado positivo para SARS-CoV-2, teniendo en cuenta que la pandemia actual por el COVID-19 ha provocado centenares de muertes a nivel mundial y que son considerados de alto riesgo aquellos pacientes con patología cardiovascular conocida.

Caso clínico

Paciente masculino de 85 años, hipertenso y sedentario; con antecedentes cardiovasculares de miocardiopatía dilatada con deterioro severo de la función del ventrículo izquierdo de origen isquémico necrótico; infarto agudo de miocardio lateral con angioplastia primaria a arteria circunfleja y angioplastia programada a arteria descendente anterior; arritmia ventricular compleja, por lo que se realizó implante de CDI como prevención secundaria en 2017.

Medicación habitual: aspirina 100 mg/día, atorvastatina 40 mg/día, enalapril 5 mg cada 12 horas, carvedilol 12,5 mg cada 12 horas, espironolactona 25 mg/día, amiodarona 200 mg/día.

Consultó por palpitaciones de inicio súbito, autolimitadas por choques eléctricos en siete oportunidades. Al examen físico: lúcido, hemodinámicamente estable, TA 110/68 mmHg, asintomático para ángor y disnea, sin signos de insuficiencia cardíaca. Se realizó electrocardiograma (Figura 1) que evidencia taquicardia ventricular (TV) sostenida autolimitada por descarga efectiva de dispositivo CDI; se inició carga y posterior infusión de mantenimiento de amiodarona. Ante episodios de TV incesantes se inició infusión de lidocaína.

Se obtuvo resultado de laboratorio: hematocrito: 46%, leucocitos: 8600/mm3, plaquetas: 151000/mm3. Glucemia 108 mg/dl. Urea 47 mg/dl. Creatinina 1,2 mg/dl, sodio 137 mEq/l, potasio 4,1 mEq/l, tiempo de protrombina: 76. KPTT: 25. RIN: 1,30. Cpk: 38. Troponina I: -0,05 (negativa). Estado ácido base (EAB): pH 7,37, pCO2 38 mmHg, pO2 78 mmHg, 19 mEq/l exceso de bases, saturación de oxígeno 96%.

Se realizó radiografía de tórax con hallazgo de radioopacidad basal izquierda, infiltración a nivel seno costofrénico derecho, índice cardíaco mayor a 0,5 y dispositivo endocavitario normoinserto (Figura 2).

Se interpretó el cuadro como tormenta eléctrica y se decidió su internación en Unidad Coronaria. Se solicitó interrogatorio del dispositivo e hisopado para diagnóstico de COVID-19 según protocolo. Se realizó ecocardiograma Doppler que evidenció miocardiopatía dilatada con fracción de eyección de 31%, aquinesia de los segmentos apicales e hipoquinesia severa del resto de los segmentos, catéter de dispositivo intracavitario sin imágenes agregadas. Se programó cinecoronariografía de urgencia que evidenció stents permeables en arteria descendente anterior y circunfleja, resto sin lesiones significativas (Figura 3). En el interrogatorio del dispositivo se constataron 19 descargas efectivas por episodios de TV/FV (Figura 4).

Cuarenta y ocho horas posteriores al ingreso, el paciente intercurrió con bacteriemia, fiebre y disnea, con resultado de hisopado para COVID-19 positivo por lo que se inició manejo según protocolo. Se realizó tomografía computarizada de tórax con evidencia de imágenes en vidrio deslustrado bilateral (Figura 5); 12 horas después evolucionó con progresión de disnea e hipoxemia severa, hipotensión y oliguria, con requerimiento de intubación orotraqueal y conexión a asistencia ventilatoria mecánica. Se inició infusión de inotrópicos y vasopresores con mala respuesta.

El cuadro clínico evolucionó con insuficiencia respiratoria tipo 1 refractaria al tratamiento instaurado, 12 horas después evoluciona con fibrilación ventricular y paro cardiaco.

Discusión

A la fecha no existe evidencia científica y las recomendaciones pueden sufrir modificaciones, a medida que evolucione el conocimiento acerca de la enfermedad provocada por el SARS-CoV-2.

Los pacientes con afección cardíaca son un grupo vulnerable por su mayor riesgo de contagio y complicaciones, debido al rol que cumple la enzima de conversión de angiotensina 2 (ECA2). Es de sobra conocido que al contraer la infección viral, el corazón se ve afectado por la alta expresión de esta enzima3.

Existen registros de unidades de cuidados intensivos con un alto índice de complicaciones cardiovasculares, secundarias a la respuesta sistémica de la infección y la gravedad del cuadro. Entre las hipótesis que se manejan se encuentran: El papel de la ECA2 previamente expuesto, la hipoxemia severa, la hiperactividad simpática y la tormenta de citoquinas (especialmente la IL-6) sobre los canales de potasio y en el CYP3A4 que pueden llegar a provocar una prolongación en la repolarización4. Por otro lado, también debemos mencionar que algunas de estas complicaciones se han atribuido al uso de fármacos en la fase aguda de la enfermedad tales como hidroxicloroquina, cloroquina, azitromicina, lopinavir/ritonavir, que en conjunto provocan complicaciones fatales que elevan la morbimortalidad de la enfermedad. Dentro las complicaciones más relevantes se encuentran las arritmias, muerte súbita, miocarditis, infarto agudo de miocardio y shock5, por lo que se recomienda medir el intervalo QT corregido (QTc) al ingreso y previo al inicio de administración de fármacos y hacer un seguimiento diario o continuo según el estado del paciente, así como suspender todas las drogas que prolonguen el intervalo QT y corregir todas las posibles causas metabólicas o hidroelectrolíticas que puedan llegar a prolongar el QT en caso de tener un QTc mayor 500 ms5.

A pesar de todo lo expuesto, no existe indicación ni evidencia para suspender tratamientos con IECA o ARA II7. Sin embargo, el incremento de AG 1-7 y AG 1-9 que se generan a partir de los fármacos que bloquean el eje renina angiotensina aldosterona (RAA) podrían tener un probable efecto beneficioso8.

Con respecto al caso clínico presentado, el paciente tenía múltiples antecedentes y factores de riesgo para desarrollar complicaciones cardiovasculares, que junto al cuadro infeccioso provocado por el COVID-19 desarrollaron el evento fatal. Llama la atención la presentación de la enfermedad ya que, por lo general, según los registros que se tienen hasta la fecha todas la complicaciones descritas, se presentan en pacientes en estado crítico durante su permanencia en unidades cerradas y no así como debut de la patología. Por todo lo expuesto, es preciso mencionar que no se pudo atribuir alguna causa como sustrato desencadenante de arritmia ventricular, como también aclarar que durante su internación para el manejo del COVID-19 no recibió antivirales o antibióticos que prolonguen el intervalo QT.

Aún no está evaluada la muerte súbita en relación a la enfermedad de COVID-19, por lo que no se puede descartar a la fecha alguna relación directa entre estas dos entidades; un estudio italiano encontró un aumento inexplicable de muertes en geriátricos durante la pandemia de COVID-198. Por ello, las recomendaciones y el manejo del COVID- 19 son muy dinámicos y poco conocidos hasta el día de la publicación de este caso.

Conclusiones

La pandemia por COVID-19 está resultando un reto para el personal de salud y la población. En algún momento obligó a optar por tratamientos improvisados debido a la falta de evidencia científica.

En la población sembró susceptibilidad, llegando a acudir a los Hospitales con enfermedades evolucionadas o sus complicaciones muchas veces irreversibles.

Si bien el tratamiento del COVID-19 una vez instalada la enfermedad aún no está del todo esclarecido, en momentos de crisis, protegerse y respetar el distanciamiento social fue y es determinante para sobrellevar la pandemia. La vacunación resultó ser una terapia preventiva eficaz, que al momento de ser publicado el caso clínico era tan solo una luz de esperanza.

Hoy todo el personal de salud se encuentra más preparado, siempre en beneficio de la humanidad y en lo que concierne a nuestra área, los pacientes con enfermedades cardiovasculares deben estar seguros y tranquilos que todos los tratamientos que se les brinda son con una fuerte base científica.

1. Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF. Marcapasos y desfibriladores automáticos implantables. Braunwald Tratado de cardiología: Texto de medicina cardiovascular. 2019, Onceava edición (787-788). España Editorial Elsevier.

2. Abreu M, Altman R. En: Doval H. Tajer C.(Eds.). Evidencias En Cardiología. Octava Edición. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Atlante, 2018, p. 1197-1243.

3. Bagudá J, Farrero Torres M, García-Cosío MD, Recio Mayoral A, Sabé Fernández N, García Pinilla JM, et al. COVID-19 pandemic implications for the patient with heart failure, heart transplant and ventricular assistance: Recommendations from the Heart Failure Association of the Spanish Society of Cardiology. REC CardioClinics. 2020;55(2):94-102.

4. Mora G. COVID-19 and arrhythmias: relationship and risk. Rev Colomb Cardiol. 2020;27(3):153-9.

5. Figueroa Triana JF, Salas Márquez DA, Cabrera Silva JS, Alvarado Castro CC, Buitrago Sandoval AF. COVID-19 and cardiovascular disease. Rev Colomb Cardiol 2020;27(3):166-74.

6. Di Giacomo E, Bellelli G, Peschi G, Scarpetta S, Colmenga F, Girolamo G et al. Management of older people during the COVID-19 outbreak: Recommendations from an Italian experience. Int J Geriatr Psychiatry 2020;35(7):803-5.

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Tormenta eléctrica: ¿COVID-19 como factor desencadenante?

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