Introducción

La clasificación de las miocardiopatías engloba diferentes etiologías. Las miocardiopatías restrictivas (MCR) son un grupo heterogéneo, cuyo diagnóstico es poco frecuente además de un reto diagnóstico. La MCR se caracteriza en general por la presencia de disfunción diastólica y elevación de las presiones telediastólicas, en contexto de una función sistólica conservada.

En este trabajo haremos un repaso de las principales etiologías que están detrás del diagnóstico de miocardiopatías restrictivas, así como de su patogenia, presentación clínica, evaluación diagnóstica, tratamiento y pronóstico.

Desarrollo

La característica fundamental que define a la MCR a nivel fisiopatológico es el aumento de la rigidez miocárdica ventricular, habitualmente secundaria al depósito de material proteico a nivel miocárdico, que provoca una menor compliance ventricular. Esto condiciona una menor adaptabilidad a los cambios de presión intraventricular, por ejemplo durante el ejercicio, donde pequeños incrementos del volumen ventricular provocan grandes aumentos de presión intracavitaria1,2. Debido a ello, el llenado ventricular es restrictivo, precoz y brusco, siendo prácticamente todo él en protodiástole, condicionando la típica morfología de presión ventricular en dip-plateau y una semiología de seno X y seno Y profundos en el pulso venoso yugular3. Dicho fenómeno es también característico de la pericarditis constrictiva (PC), de modo que el diagnóstico diferencial entre ellas es un reto importante dada su similitud a nivel clínico y semiológico, pero con un tratamiento totalmente diferente que incluye en el caso de la PC un tratamiento con intención curativa como es la pericardiectomía4.

El aumento de las presiones de llenado en el ventrículo izquierdo puede comportar un aumento retrógrado de las presiones pulmonares con una consecuente hipertensión pulmonar del grupo 2, con presiones de enclavamiento pulmonar elevadas, que puede exacerbar la clínica de bajo gasto anterógrado. Es muy frecuente la dilatación biauricular, secundaria a este aumento de presiones intraventriculares, que conlleva un aumento del riesgo de insuficiencias valvulares a nivel auriculoventricular y de arritmias supraventriculares, especialmente fibrilación auricular, con el riesgo embólico que acarrea.

En lo que respecta a la función sistólica, los pacientes con MCR suelen preservar la fracción de eyección hasta fases muy evolucionadas de la enfermedad. Dada la dificultad al llenado ventricular, el volumen latido está disminuido por lo que la frecuencia cardíaca juega un papel esencial en el mantenimiento del gasto cardíaco.

El depósito de material a nivel miocárdico puede ocasionar en algunos casos hipertrofia ventricular significativa, como en la amiloidosis o la sarcoidosis, sin alcanzar los grosores de la miocardiopatía hipertrófica. Además, también se relaciona con trastornos en el sistema de conducción. Es por ello, que los pacientes con MCR tienen mayor riesgo de presentar bloqueos de rama del haz de His o bloqueos auriculoventriculares de diverso grado, con el riesgo de síncope y muerte súbita que ello conlleva, siendo necesario el implante de marcapasos o desfibrilador en muchas ocasiones.

Etiología

Dada la heterogeneidad tanto a nivel fenotípico como genotípico que puede presentar la MCR, se han propuesto varias clasificaciones etiológicas. La clasificación clásica consiste en la diferenciación de la MCR primaria, que incluye la MCR idiopática y la fibrosis endomiocárdica, y la MCR secundaria a otras patologías.

Otra de las clasificaciones propuestas es la de la Sociedad Europea de Cardiología, que separa las etiologías en función de si son familiares o no familiares5 (Tabla 1).

Sin embargo, la clasificación más empleada se centra en la localización de la afectación (miocardio o endocardio) y en el mecanismo de afectación miocárdica (no infiltrativa, infiltrativa y por depósito)3 (Tabla 2).

Miocardiopatía restrictiva idiopática

La MCR primaria o idiopática se trata de la variante clásica de la MCR en la que los pacientes afectados presentan las manifestaciones clínicas y hemodinámicas típicas sin presentar alteraciones histológicas que sugieran infiltración miocárdica y sin presentar otras patologías sistémicas que justifiquen causas secundarias.

Hasta en más de la mitad de los casos puede haber un componente genético asociado siendo los antecedentes familiares frecuentes por tratarse habitualmente de herencia autosómica dominante.

En los casos hereditarios, se han descrito varias mutaciones responsables. Las más frecuentes se dan en proteínas sarcoméricas como las cadenas de la betamiosina, la actina, la troponina T6. Dichas mutaciones también se asocian a otras miocardiopatías, como la hipertrófica. También se han descrito mutaciones en la desmina.

Amiloidosis

Se trata de la causa más frecuente de MCR en la práctica clínica habitual. En la mayoría de los estudios su incidencia está infraestimada, si bien se observa un aumento de su diagnóstico dada la búsqueda activa, probablemente debido a la aparición de nuevas alternativas terapéuticas prometedoras.

La amiloidosis consiste en el depósito extracelular de proteína amiloide en múltiples órganos condicionando un mal pronóstico, especialmente cuando hay afectación cardíaca7.

Existen múltiples clasificaciones, pero la más empleada es en función del tipo de proteína depositada (Tabla 3). La amiloidosis primaria (AL) suele presentarse en pacientes con discrasias sanguíneas, especialmente mieloma múltiple, y presenta afectación cardíaca en un elevado porcentaje de los pacientes. La amiloidosis secundaria (AA) se asocia a pacientes con enfermedades crónicas inflamatorias, ya sean autoinmunes o infecciosas, por lo que suele afectar a pacientes añosos si bien la afectación cardíaca es infrecuente. La amiloidosis por transtiretina (ATTR) se divide en dos tipos: hereditaria, típica de individuos jóvenes con afectación neuropática y antecedentes familiares por su herencia autosómica dominante, y la senil (wild-type), característica de ancianos8.

La afectación cardíaca consiste en una infiltración por depósito amiloide a nivel extracelular entre los miocitos que condiciona una mayor rigidez ventricular, con la consiguiente disfunción diastólica y dilatación auricular. En casos muy evolucionados compromete la función sistólica. Son muy frecuentes los trastornos de la conducción intraventricular y el bloqueo auriculoventricular. Además, se asocia a disautonomía, por lo que es muy frecuente la hipotensión ortostática.

Sarcoidosis

La sarcoidosis se trata de una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por la formación de granulomas no caseosos, formados por células multinucleadas, a nivel multiorgánico. Su etiología es desconocida, aunque su predisposición se ha relacionado con algunos agentes infecciosos, insecticidas y factores genéticos.

La afectación más frecuente es la pulmonar, la cutánea y la del sistema reticuloendotelial. La afectación cardíaca, que incluso se ha descrito de forma aislada, es relativamente infrecuente si bien en series de autopsias se describe hasta un 20-30%. Dicha afectación puede ser en forma de cor pulmonale, en los pacientes con afectación pulmonar severa e hipertensión pulmonar, o en forma de MCR. Esta última es debida a una infiltración intersticial parcheada de material inflamatorio que provoca fibrosis miocárdica y conduce a una rigidez ventricular con afectación diastólica y función sistólica conservada, si bien en fases avanzadas puede verse afectada también. Son frecuentes, al igual que en otras cardiopatías infiltrativas, los trastornos del sistema de conducción y el bloqueo auriculoventricular que se ha descrito como forma de muerte súbita en pacientes con poca sintomatología cardiológica9.

Enfermedad de Gaucher

La enfermedad de Gaucher es un trastorno hereditario autosómico recesivo que se debe a un déficit de betaglucosidasa. Dicho déficit enzimático conlleva un acúmulo de cerebrósidos en múltiples órganos, siendo los más afectados el hígado, el bazo, los ganglios linfáticos, la médula ósea, el sistema nervioso central y el corazón.

La afectación cardíaca es más típica en el tipo 3c de la enfermedad. La afectación clásica es en forma de MCR, por infiltración miocárdica de cerebrósidos, que conlleva el aumento de rigidez ventricular y disfunción diastólica. También puede provocar afectación valvular, con calcificación y engrosamiento de los velos, y afectación coronaria a edades precoces. El interés del diagnóstico etiológico es que se dispone de un tratamiento específico. La administración sustitutiva de la enzima afectada ha demostrado mejorar el pronóstico10. En casos refractarios, el trasplante hepático puede ser una opción.

Enfermedad de Anderson-Fabry

La enfermedad de Anderson-Fabry (EF) es una enfermedad hereditaria recesiva ligada al cromosoma X debido a un déficit de la enzima lisosomal alfagalactosidasa A. Este déficit conlleva una alteración del metabolismo de glicoesfingolípidos que provoca su acumulación en los lisosomas y su consiguiente depósito a nivel de varios órganos. Existen más de 160 mutaciones distintas que van a condicionar una expresión fenotípica muy variable. Los órganos más afectados son el corazón, el riñón, el sistema nervioso periférico, la piel y el oído11.

A nivel cardíaco, puede provocar MCR por depósito de glicoesfingolípidos a nivel ventricular. En algunos casos, predomina el engrosamiento de la pared ventricular por encima de la fisiología de MCR, permitiéndose hacer el diagnóstico de miocardiopatía hipertrófica. También puede afectar las válvulas, típicamente la válvula mitral, en forma de engrosamiento de los velos, condicionando disfunción valvular y provocar angina por afectación de las arterias coronarias secundaria a acumulación lipídica de glicoesfingolípidos12. El interés diagnóstico radica en la posibilidad de la administración de alfagalactosidasa A recombinante que enlentece la progresión de la enfermedad.

Enfermedad por depósito de glucógeno

Las enfermedades por depósito de glucógeno, también conocidas como glucogenosis, son un grupo de patologías hereditarias determinadas por el acúmulo de glucógeno a nivel tisular. Se deben a distintas mutaciones en enzimas del metabolismo del glucógeno, como la glucógeno fosforilasa, encargadas de la degradación de dicho metabolito. Las afectaciones más frecuentes son a nivel hepático, renal y sistema nervioso central. Las glucogenosis tipo II, III, IV y V también pueden presentar afectación cardíaca11.

A nivel cardíaco, la afectación suele ser en forma de MCR por depósito de glucógeno a nivel ventricular. En casos avanzados puede evolucionar a disfunción sistólica y miocardiopatía dilatada.

Hemocromatosis

La hemocromatosis es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, por mutación del gen HFE, debida a la acumulación de hierro a nivel tisular secundaria a una desregulación de la captación férrica a nivel hepático e intestinal. Los órganos más frecuentemente afectados son el hígado, el páncreas, la piel, las articulaciones y el corazón. La afectación extracardíaca suele darse en forma de cirrosis, diabetes mellitus y artritis13.

A nivel cardíaco, la afectación más frecuente es la MCR por depósito férrico a nivel ventricular. Son frecuentes las alteraciones del sistema de conducción. En casos avanzados puede evolucionar a miocardiopatía dilatada.

Enfermedades endomiocárdicas

Las enfermedades endomiocárdicas son un grupo de patologías que tienen en común su localización geográfica en países cercanos al ecuador, típicamente en África ecuatorial, y la afectación fibrótica a nivel endocárdico, que conlleva el desarrollo de una MCR, y la afectación valvular.

Las etiologías más frecuentes dentro de este grupo son la fibrosis endomiocárdica y los síndromes hipereosinofílicos o enfermedad de Löeffler. La afectación cardíaca en ambas entidades se debe a la acción tóxica directa de los eosinófilos sobre el miocardio y el endocardio. Aunque no está claro, se especula que existiría una primera fase de necrosis y endocarditis que explica la enfermedad de Löeffler, una fase posterior de trombosis y una fase final de fibrosis que define la fibrosis endomiocárdica.

La fibrosis endomiocárdica es la causa más frecuente dentro de las enfermedades endomiocárdicas. Tiene una localización geográfica prácticamente exclusiva de los países ecuatoriales, y es más frecuente en África ecuatorial. Es típica de niños y adolescentes, aunque se ha descrito también en edades avanzadas. Suele asociarse a eosinofilia periférica en la mayoría de los casos14.

Se produce una afectación en forma de fibrosis parcheada, de predominio apical a nivel endocárdico, que puede afectar también al miocárdico. Dicha fibrosis comporta un aumento de la rigidez miocárdica, que explica la MCR. También puede afectar a los músculos papilares y a nivel valvular, condicionando disfunción valvular. Con frecuencia se asocian arritmias en forma de bloqueos en el sistema de conducción y de arritmias ventriculares por reentrada en las cicatrices fibróticas.

La endocarditis de Löeffler o síndrome hipereosinofílico es la segunda causa más frecuente dentro de las enfermedades endomiocárdicas. No tiene una localización geográfica tan marcada como la fibrosis endomiocárdica aunque también predomina en zonas templadas. La afectación es más frecuente en varones. Su asociación con la eosinofilia es prácticamente constante y cuando el recuento de eosinófilos es superior a 1500/mm3 durante 6 meses es muy frecuente la afectación cardíaca. Puede ir acompañado de síndrome constitucional y afecta a múltiples órganos; los más frecuentemente afectados son el corazón, el pulmón, el cerebro y la médula ósea15.

La afectación cardíaca se debe a una inflamación a nivel endocárdico que provoca endocarditis y necrosis, de predominio en el ápex y en el tracto de salida de ambos ventrículos. Cursa con un engrosamiento ventricular que condiciona un aumento de la rigidez ventricular y finalmente el desarrollo de la MCR. Son frecuentes los trombos murales intraventriculares en región apical con el consiguiente riesgo embólico que conllevan. En algunos casos también se ha descrito afectación trombótica de vasos coronarios.

Presentación clínica

La MCR se caracteriza por una sintomatología heterogénea, que supone en un porcentaje importante de los pacientes un diagnóstico en fases avanzadas.

La sintomatología se caracteriza fundamentalmente por signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, con signos de cardiopatía derecha (presión venosa yugular aumentada, hepatomegalia dolorosa, ascitis, edema bimaleolar) e izquierda (disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema pulmonar), así como síntomas secundarios a bajo gasto cardíaco (fatiga, intolerancia al ejercicio o síncope de esfuerzo). Hasta el 75% de los pacientes puede desarrollar fibrilación auricular, lo que ocasiona la presencia de palpitaciones y embolismos sistémicos debidos a trombos en la orejuela izquierda16.

Los pacientes con amiloidosis cardíaca (AC) presentan asimismo hipotensión arterial debido a neuropatía autonómica asociada, lo que aumenta el riesgo de hipotensión ortostática y síncope (acentuándose con el tratamiento antihipertensivo) y limita el manejo del tratamiento específico para la insuficiencia cardíaca1. Por otro lado, presentan de forma frecuente alteraciones del ritmo, siendo más frecuente la muerte súbita por disociación electromecánica1. Dentro de la sintomatología menos frecuente se encuentra la obstrucción dinámica del tracto de salida del VI y la isquemia miocárdica por depósito intramural de amiloide en las arterias coronarias.

En la sarcoidosis cardíaca (SC), las manifestaciones clínicas dependen de la localización, extensión y etapa del proceso inflamatorio. Son frecuentes las arritmias, tanto auriculares (fibrilación auricular, taquicardia auricular paroxística, extrasistolia auricular) como ventriculares (taquicardia ventricular reentrante por cicatriz del granuloma; taquicardia ventricular no reentrante por aumento del automatismo) y alteraciones de la conducción (bloqueo de rama derecha del haz de His, bloqueo auriculoventricular), siendo menos frecuente la afectación en forma de insuficiencia cardíaca (9-27%)17. Por todo ello, es frecuente que los pacientes presenten clínica de palpitaciones, presíncope y síncope. Además, la muerte súbita cardíaca puede ser la primera manifestación de la enfermedad en hasta el 14% de los pacientes18.

La afectación de ventrículo derecho es relativamente frecuente, pero es rara su afectación aislada o predominante de ventrículo derecho. Su presencia es un marcador de mal pronóstico19.

Diagnóstico

Dado que se trata de una patología poco frecuente, junto con síntomas y signos inespecíficos, el diagnóstico definitivo puede ser dificultoso y se requieren múltiples pruebas para llegar a él (Tabla 4). El principal diagnóstico diferencial, dada la similitud clínica, es la PC.

La exploración física puede mostrar signos y síntomas de insuficiencia cardíaca, tanto derecha como izquierda, así como signos y síntomas de bajo gasto (astenia, hipotensión arterial, caquexia cardíaca). Además, al tratarse de una patología asociada a enfermedades sistémicas, se pueden encontrar signos que sugieran MCR secundaria como macroglosia, púrpura periorbital, rotura traumática del tendón bíceps derecho o “signo de Popeye”, túnel carpiano bilateral, pérdida auditiva, acroparestesias o diarrea y dolor abdominal, entre otros.

Mediante el análisis sanguíneo, se pueden detectar causas secundarias de MCR. Se debe realizar un análisis de células blancas de cara a detectar eosinofilia sugestiva de endocarditis de Loeffler así como solicitar un estudio de hierro completo (concentraciones de hierro, ferritina y el índice de saturación de transferrina) para el diagnóstico de hemocromatosis20. En caso de sospecha de EF se solicitará la actividad de α-galactosidasa21. Asimismo, se medirán las concentraciones de péptidos natriuréticos, que se encontrarán elevados en la MCR pero normales o ligeramente elevados en la PC22.

El electrocardiograma suele mostrar alteraciones en la mayoría de las pacientes, las cuales son inespecíficas y dependientes de la etiología y estadio de la MCR. Los pacientes pueden presentar alteraciones de la onda P (como onda P bifásica en aquellos que se encuentren en ritmo sinusal), del segmento PR (presencia de PR largo), alteraciones del QRS (trastornos de conducción con bloqueo de rama, patrón de hipertrofia ventricular izquierda) así como anormalidades del segmento ST y la onda T23. Es frecuente la presencia de fibrilación auricular en los pacientes con MCR.

En la AC es típica la presencia de bajos voltajes (aunque en ocasiones se observa patrón de hipertrofia ventricular izquierda), con un patrón de pseudoinfarto en hasta el 60% de los pacientes. En la EF se puede observar la presencia de un acortamiento del intervalo PR que indique afectación cardíaca. En la SC encontraremos extrasistolia auricular y ventricular, taquicardias ventriculares y alteración del eje.

La MCR se caracteriza por un patrón ecocardiográfico en forma de ventrículos pequeños o de tamaño normal, con grosor ventricular normal o hipertrófico (más frecuente en MCR infiltrativas) y función sistólica conservada. Asimismo, presentan dilatación importante biauricular y la presencia de un patrón de llenado de tipo restrictivo (E>A, relación E/A>2, tiempo desaceleración acortado (< 150 ms), relación E/e’>15)2.

Los pacientes con AC presentan un engrosamiento difuso por infiltración amiloide, en ocasiones de aspecto granular o sparkling, con hipertrofia ventricular concéntrica (SIV>12 mm), engrosamiento del ventrículo derecho, del septo interauricular y a nivel de las válvulas auriculoventriculares. Además, presencia de derrame pericárdico ligero-moderado24.

Aun teniendo una función ventricular izquierda conservada, se observa una alteración del strain global longitudinal, con preservación de los segmentos apicales25. En las fases más evolucionadas presentan deterioro de la función ventricular.

En la EF es frecuente la presencia de hipertrofia ventricular izquierda concéntrica (SIV≥13 mm), pudiendo llegar a presentar, en algunos casos, gradiente dinámico a nivel medio-ventricular.

La SC se caracteriza por presentar, de forma frecuente, alteraciones de la contractilidad segmentaria ventricular, con presencia de adelgazamiento y aneurisma del septo interventricular17.

La tomografía computarizada (TC) cardíaca permite realizar un estudio de la enfermedad coronaria en los pacientes con MCR y dolor torácico. Asimismo, en aquellos pacientes donde la resonancia magnética cardíaca no se puede realizar, permite valorar la distribución de contraste en el tejido miocárdico. En la SC la TC se puede asociar a una prueba nuclear (PET), ofreciendo información anatómica sobre el territorio de captación en el estudio PET26.

La resonancia magnética (RM) cardíaca proporciona una valoración tanto estructural como funcional del miocardio, que permite caracterizar la composición tisular miocárdica, ofreciendo información útil para el diagnóstico de MCR.

En la AC se observa un patrón de realce tardío de gadolinio (RTG) subendocárdico global, pudiendo presentar patrón parcheado o transmural difuso (mal pronóstico). Además, puede presentar RTG a nivel de los músculos papilares. Por otro lado, presenta valores elevados de T1 nativo, siendo más elevados que en la miocardiopatía hipertrófica. Finalmente, permite realizar un cálculo del volumen extracelular (VEC) que se encuentra elevado respecto de otras cardiopatías, con presencia de VEC elevado hasta en un 25% de los pacientes que presentan ausencia de RTG27.

En la EF permite identificar áreas de hipertrofia ventricular no visualizadas por ecocardiografía, mostrando típicamente la presencia de RTG intramiocárdico en la cara inferolateral. Los valores de T1 se encuentran disminuidos respecto a otras patologías con hipertrofia ventricular (como la miocardiopatía hipertrófica o la estenosis aórtica), con aumento de valores en la cara inferolateral del ventrículo izquierdo, coincidiendo con la presencia de RTG28.

En la SC se observa un patrón de RTG intramiocárdico parcheado con afectación subepicárdica, principalmente a nivel septal basal y cara inferolateral del ventrículo izquierdo26.

El cateterismo cardíaco aporta información de las curvas de presión a nivel de las cavidades cardíacas. Es típico observar, al igual que en la PC, una elevación de presiones de llenado en ambos ventrículos, con una curva de presión diastólica ventricular con descenso brusco inicial en la presión diastólica seguida por un ascenso rápido protodiastólico hasta un nivel elevado en meseta, hasta la telediástole (patrón en raíz cuadrada o dip-plateau).

A nivel auricular se observa la presencia de una presión elevada durante todo el ciclo, manteniéndose o incluso aumentando durante la inspiración, con una morfología en W o M.

En la MCR, al contrario que en la PC, la presión sistólica del ventrículo derecho (PSVD) puede ser mayor de 50 mmHg, siendo la relación PSVD/PTDVD>2/3. Por otro lado, la diferencia entre las presiones diastólicas biventriculares es superior a 5 mmHg, acentuándose con el ejercicio, la sobrecarga de volumen y la maniobra de Valsalva (en la PC la diferencia es inferior a 5 mmHg)29.

La biopsia endomiocárdica (BEM) nos permite conseguir un diagnóstico específico en los pacientes con sospecha de MCR de causa secundaria, en el caso de que los estudios no invasivos no hayan podido confirmar el diagnóstico. Se trata de una prueba no exenta de riesgo, y puede realizarse tanto en el ventrículo derecho como el izquierdo. Una BEM negativa no descarta tampoco el diagnóstico de infiltración miocárdica.

La medicina nuclear puede aportar ayuda diagnóstica en determinadas MCR secundarias. En la AC, la gammagrafía cardíaca con 99mTC-DPD permite realizar el diagnóstico de AC por transtiretina (TTR) senil o hereditaria (si bien un porcentaje pequeño de pacientes con amiloidosis AL también presentan captación ligera en la gammagrafía) con una alta sensibilidad y especificidad; puede mostrar afectación cardíaca en las fases más iniciales, cuando la RM cardíaca y la ecocardiografía son normales30.

En la SC la realización de un PET cardíaco permite detectar la presencia de inflamación a nivel miocárdico sugestiva de SC. Asimismo, su asociación con la RM cardíaca (PET/CR) permite, de forma simultánea, detectar la presencia de inflamación y cicatriz.

Tratamiento

No se dispone de un tratamiento específico para los pacientes con MCR idiopática, centrándose el manejo clínico en el tratamiento sintomático. En muchos casos el manejo será complejo, debido a la ausencia de respuesta al tratamiento médico.

De forma general, el tratamiento de soporte ha de cubrir los siguientes aspectos:

Manejo de la insuficiencia cardíaca

En el manejo de la MCR, el tratamiento diurético permite mantener la euvolemia, al reducir la congestión venosa (pulmonar y sistémica), y disminuyendo las presiones de llenado ventriculares. Sin embargo, se debe ser cuidadoso con su uso, debido a que una situación de hipovolemia empeorará la sintomatología de hipotensión e hipoperfusión, habitual en estos pacientes.

El tratamiento betabloqueante permite disminuir la frecuencia cardíaca y mejorar la relajación miocárdica, dado su efecto cronotropo negativo y lusitrópico positivo, permitiendo una mejoría en el llenado ventricular. Sin embargo, los pacientes con MCR tienden a presentar taquicardia compensadora para mantener el gasto cardíaco, debido a una reducción del volumen latido. Es por todo ello que el empleo de betabloqueantes se ha de realizar de forma cuidadosa e individualizada. En la misma línea, el tratamiento con digoxina y antagonistas del calcio ha de evitarse y usarse únicamente en aquellos casos en los que se requiera un control de la frecuencia cardíaca.

En cuanto al tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II), su uso puede producir un empeoramiento clínico por hipotensión y bajo gasto31.

Manejo de la fibrilación auricular

La fibrilación auricular es una arritmia frecuente en pacientes con MCR, que produce un aumento de riesgo tromboembólico y una pérdida de la contracción auricular, lo que conlleva un empeoramiento sintomático. Es por ello que, a pesar de la dificultad de mantener el ritmo sinusal a largo plazo, es razonable realizar un intento de cardioversión eléctrica o farmacológica.

Por otro lado, dado el elevado riesgo de complicaciones tromboembólicas en la MCR por un aumento del riesgo de formación de trombos, se recomienda la anticoagulación crónica independiente de la clasificación de CHA2DS2-VASc.

Trasplante cardíaco

El trasplante cardíaco queda reservado para los pacientes afectos de una MCR idiopática, familiar o secundaria, con síntomas refractarios y sin contraindicaciones para dicho trasplante, como la afectación sistémica de la enfermedad de base.

Tratamientos específicos

Amiloidosis cardíaca

En cuanto al tratamiento específico en la AC, este dependerá del tipo, diferenciándose el tratamiento para la AC primaria (AL) y la AC por transtiretina (TTR).

• En la AL, consiste en un tratamiento específico de las discrasias sanguíneas (mieloma múltiple) mediante bortezomib, dexametasona, ciclofosfamida y melfalán y, en caso de ser candidato, un posterior trasplante autólogo de células madre, el cual no se recomienda como terapia de primera línea en pacientes mayores de 70 años, neuropatía autonómica grave, hemorragia digestiva significativa por amiloide, insuficiencia renal avanzada, NT-proBNP>590 pmol/l y/o troponina T>0,06 ng/ml33. Finalmente, el trasplante cardíaco queda reservado para pacientes altamente seleccionados, con remisión completa hematológica para prevenir la recurrencia de amiloide en el órgano trasplantado. En la actualidad, la supervivencia a corto/mediano plazo es similar a pacientes con otra indicación de trasplante cardíaco urgente33.

• En la AC por transtiretina (TTR), el tratamiento tiene como objetivo 3 líneas de actuación:

o Supresión de la síntesis de TTR:

- Trasplante ortotópico hepático. Es el tratamiento de elección en aquellos pacientes en estadio inicial, con edad < 70 años.

- Silenciamiento génico:

· siARN (patisirán). Produce una reducción de la TTR mutada del 87%, observándose disminución del grosor medio de la pared del VI con una mejoría de los niveles de NT-proBNP a los 18 meses y menor disminución de los parámetros de deformación longitudinal global34.

· Oligunucleótido antisentido (inotersen). Produce una inhibición en la producción hepática de la proteína al unirse al ARNm. Mejoría en la calidad de vida de los pacientes con enfermedad neurológica. Sin resultados a nivel cardiológico.

o Estabilización de TTR:

- Tafamidis. Produce, en los pacientes con afectación cardíaca, una disminución de la mortalidad global del 30% y una disminución de los ingresos de causa cardiovascular del 32% a 30 meses34;

- Diflunisal. Sin estudios a nivel cardiológico, presentando menor progresión del cuadro neurológico y mejoría de la calidad de vida.

o Degradación y reabsorción de fibrillas:

- Doxiciclina. Produce una disrupción del depósito de fibrillas de amiloide;

- Doxiciclina + ácido tauroursodeoxicólico;

- Ac anti-SAP (serum amyloid P component) + CPHPC. Produce una limpieza de depósitos de amiloide a nivel hepático35.

El pronóstico de la AC por TTR depende de la afectación orgánica, siendo significativamente menor en aquellos pacientes con afectación cardíaca37, con una supervivencia mediana entre 25-60 meses según los diferentes estudios.

Sarcoidosis cardíaca

El tratamiento de la SC se realiza de forma escalonada (Figura 1). La decisión de inicio de tratamiento se basa en las manifestaciones clínicas, aunque de forma general, cuanto antes se inicie el tratamiento mayor respuesta habrá. Por otro lado, no hay ningún tratamiento con ensayos clínicos aleatorizados, y la mayoría de las recomendaciones surgen de series de casos.

En cuanto al tratamiento de las complicaciones cardíacas, principalmente arrítmicas en forma de arritmias ventriculares, se ha de plantear la implantación de un desfibrilador automático implantable (DAI) con unos criterios más extensos que en la población general con cardiopatía, recomendándose en caso de presencia de arritmias ventriculares o fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 35% y pudiéndose valorar la necesidad en caso de requerir la implantación de un marcapasos, en pacientes con una FEVI entre 35-49% y en aquellos pacientes con RTG en la RM cardíaca y con un estudio electrofisiológico positivo para arritmias, independientemente de la FEVI37.

Enfermedad de Fabry

En cuanto al tratamiento para la EF, se dispone de 2 grupos de tratamientos:

• Terapia de reemplazo enzimático: permite mejorar la actividad de α-galactosidasa en aquellos pacientes con déficit de actividad. La administración es bisemanal y endovenosa. Esta terapia se ha mostrado efectiva para la eliminación de globotriaosilceramida (sustrato de la enzima galactosidasa) acumulado en plasma o tejidos y su inicio precoz ha mostrado una mejoría en la disfunción orgánica y los síntomas. En la afectación cardíaca, produce mejoría especialmente en aquellos pacientes con ausencia de fibrosis en la RM cardíaca.

• Terapia oral con chaperona: actúa estabilizando α-galactosidasa endógena del paciente. Se trata de un fármaco oral, de uso diario. El principal inconveniente radica en que, al actuar sobre la molécula endógena, no se recomienda en mutaciones con alteraciones enzimáticas complejas, siendo factible su uso en un 45-60% de los pacientes (38). Aunque se trata de un fármaco de aparición reciente, a nivel cardiológico hay datos de reducción de masa ventricular izquierda tras 18 meses de tratamiento, con independencia del grado de incremento de masa ventricular al inicio39.

Conclusiones

Las miocardiopatías restrictivas representan un grupo heterogéneo de enfermedades miocárdicas, caracterizadas por la presencia de un aumento de la rigidez del miocardio que conduce a una alteración del llenado ventricular. La presencia de disfunción diastólica y la elevación de las presiones telediastólicas suelen derivar en el inicio de síntomas y signos de insuficiencia cardíaca.

Su diagnóstico incluye la sospecha clínica por hallazgos en el examen físico, apoyándose en métodos de imagen y laboratorio que en algunos casos pueden determinar el diagnóstico etiológico y en la biopsia endomiocárdica.

No se dispone de un tratamiento específico para los pacientes con MCR idiopática, centrándose el manejo clínico en el tratamiento sintomático de la insuficiencia cardíaca y de las arritmias. El trasplante cardíaco queda reservado para los pacientes afectados por una MCR idiopática, familiar o secundaria, con síntomas refractarios y sin contraindicaciones para dicho trasplante, como la afectación sistémica de la enfermedad de base.

1. Muchtar E, Blauwet LA, Gertz MA. Restrictive Cardiomyopathy: Genetics, Pathogenesis, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Therapy. Circ Res. 2017;121(7):819-837

2. Albakri A. Restrictive cardiomyopathy: A review of literature on clinical status and meta-analysis of diagnosis and clinical management. PediatrDimens. 2018;3(2):1-14.

3. Russo LM, Webber SA. Idiopathic restrictive cardiomyopathy in children. Heart. 2005;91(9):1199-1202.

4. Geske JB, Anavekar NS, Nishimura RA, Oh JK, Gersh BJ. Differentiation of Constriction and Restriction: Complex Cardiovascular Hemodynamics. J Am Coll Cardiol. 2016;68(21):2329-2347

5. Elliott P, Andersson B, Arbustini E, Bilinska Z, Cecchi F, Charron P, et al. Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European Society Of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2008;29(2):270-276.

6. Mogensen J, Kubo T, Duque M, Uribe W, Shaw A, Murphy R, et al. Idiopathic restrictive cardiomyopathy is part of the clinical expression of cardiac troponin I mutations [published correction appears in J Clin Invest. 2003 Mar;111(6):925]. J Clin Invest. 2003;111(2):209-216. 

7. Kyle RA, Linos A, Beard CM, Linke RP, Gertz MA, O’Fallon WM, et al. Incidence and natural history of primary systemic amyloidosis in Olmsted County, Minnesota, 1950 through 1989. Blood. 1992;79(7):1817-1822.

8. Maleszewski JJ. Cardiac amyloidosis: pathology, nomenclature, and typing. Cardiovasc Pathol. 2015;24(6):343-350.

9. Kim JS, Judson MA, Donnino R, Gold M, Cooper LT, Prystowsky EN, et al. Cardiac sarcoidosis. Am Heart J. 2009;157(1):9-21.

10. Elstein D, Zimran A. Review of the safety and efficacy of imiglucerase treatment of Gaucher disease. Biologics. 2009;3:407-417.

11. Nagueh SF. Anderson-Fabry disease and other lysosomal storage disorders. Circulation. 2014;130(13):1081-1090.

12. LinhartA, Kampmann C, Zamorano JL, Sunder-Plassmann G, Beck M, Mehta A, et al. Cardiac manifestations of Anderson-Fabry disease: results from the international Fabry outcome survey. Eur Heart J. 2007;28(10):1228-1235.

13. Pietrangelo A. Hereditary hemochromatosis--a new look at an old disease. N Engl J Med. 2004;350(23):2383-2397.

14. Grimaldi A, Mocumbi AO, Freers J, Lachaud M, Mirabel M, Ferreira B, et al. Tropical Endomyocardial Fibrosis: Natural History, Challenges, and Perspectives. Circulation. 2016;133(24):2503-2515.

15. Ommen SR, Seward JB, Tajik AJ. Clinical and echocardiographic features of hypereosinophilic syndromes. Am J Cardiol. 2000;86(1):110-113.

16. Mohmand-Borkowski A, Tang WH. Atrial fibrillation as manifestation and consequence of underlying cardiomyopathies: from common conditions to genetic diseases. Heart Fail Rev. 2014;19(3):295-304.

17. Kandolin R, Lehtonen J, Airaksinen J, Vihinen T, Miettinen H, Ylitalo K, et al. Cardiac sarcoidosis: epidemiology, characteristics, and outcome over 25 years in a nationwide study. Circulation. 2015;131(7):624-632.

18. Ekström K, Lehtonen J, Nordenswan HK, Mäyränpää MI, Räisänen-Sokolowski A, Kandolin R, et al. Sudden death in cardiac sarcoidosis: an analysis of nationwide clinical and cause-of-death registries. Eur Heart J. 2019;40(37):3121-3128.

19. Smedema JP, van Geuns RJ, Ainslie G, Ector J, Heidbuchel H, Crijns HJGM. Right ventricular involvement in cardiac sarcoidosis demonstrated with cardiac magnetic resonance. ESC Heart Fail. 2017;4(4):535-544.

20. Nihoyannopoulos P, Dawson D. Restrictive cardiomyopathies. Eur J Echocardiogr. 2009;10(8):23-33.

21. Kubo T. Fabry disease and its cardiac involvement. J Gen Fam Med. 2017;18(5):225-229.

22. Leya FS, Arab D, Joyal D, Shioura KM, Lewis BE, Steen LH, et al. The efficacy of brain natriuretic peptide levels in differentiating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2005;45(11):1900-1902.

23. Hayashi T, Tsuda E, Kurosaki K, Ueda H, Yamada O, Echigo S. Electrocardiographic and clinical characteristics of idiopathic restrictive cardiomyopathy in children. Circ J. 2007;71(10):1534-1539.

24. Dungu JN, Anderson LJ, Whelan CJ, Hawkins PN. Cardiac transthyretin amyloidosis. Heart. 2012;98(21):1546-1554.

25. Quarta CC, Solomon SD, Uraizee I, Kruger J, Longhi S, Ferlito M, et al. Left ventricular structure and function in transthyretin-related versus light-chain cardiac amyloidosis. Circulation. 2014;129(18):1840-1849.

26. Trivieri MG, Spagnolo P, Birnie D, Liu P, Drake W, Kovacic JC, et al. Challenges in Cardiac and Pulmonary Sarcoidosis: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2020;76(16):1878-1901.

27. Sado DM, Flett AS, Banypersad SM, White SK, Maestrini V, Quarta G, et al. Cardiovascular magnetic resonance measurement of myocardial extracellular volume in health and disease. Heart. 2012;98(19):1436-1441.

28. Serra W, Marziliano N. Role of cardiac imaging in Anderson-Fabry cardiomyopathy. Cardiovasc Ultrasound. 2019;17(1):1.

29. Sorajja P. Invasive hemodynamics of constrictive pericarditis, restrictive cardiomyopathy, and cardiac tamponade. Cardiol Clin. 2011;29(2):191-199.

30. Perugini E, Guidalotti PL, Salvi F, Cooke RMT, Pettinato C, Riva L, et al. Noninvasive etiologic diagnosis of cardiac amyloidosis using 99mTc-3,3-diphosphono-1,2-propanodicarboxylic acid scintigraphy. J Am Coll Cardiol. 2005;46(6):1076-1084.

31. Aus dem Siepen F, Hein S, Bauer R, Katus HA, Kristen AV. Standard heart failure medication in cardiac transthyretin amyloidosis: useful or harmful?. Amyloid. 2017;24(sup1):132-133.

32. Wechalekar AD, Gillmore JD, Bird J, Cavenagh J, Hawkins S, Kazmi M, et al. Guidelines on the management of AL amyloidosis. Br J Haematol. 2015;168(2):186-206.

33. Gray Gilstrap L, Niehaus E, Malhotra R, Ton VK, Watts J, Seldin DC, et al. Predictors of survival to orthotopic heart transplant in patients with light chain amyloidosis. J Heart Lung Transplant. 2014;33(2):149-156.

34. Adams D, Gonzalez-Duarte A, O’Riordan WD, Yang C-C, Ueda M, Kristen A V, et al. Patisiran, an RNAi Therapeutic, for Hereditary Transthyretin Amyloidosis. N Engl J Med. 2018;379(1):11-21.

35. Richards DB, Cookson LM, Berges AC, Barton S V., Lane T, Ritter JM, et al. Therapeutic Clearance of Amyloid by Antibodies to Serum Amyloid P Component. N Engl J Med. 2015;373(12):1106-1114.

36. Ruberg FL, Maurer MS, Judge DP, Zeldenrust S, Skinner M, Kim AY, et al. Prospective evaluation of the morbidity and mortality of wild-type and V122I mutant transthyretin amyloid cardiomyopathy: the Transthyretin Amyloidosis Cardiac Study (TRACS). Am Heart J. 2012;164(2):222-228.

37. Birnie DH, Sauer WH, Bogun F, Cooper JM, Culver DA, Duvernoy CS, et al.HRS expert consensus statement on the diagnosis and management of arrhythmias associated with cardiac sarcoidosis. Heart Rhythm. 2014;11(7):1305-1323.

38. Wu X, Katz E, Valle MC Della, Mascioli K, Flanagan JJ, Castelli JP, et al. A pharmacogenetic approach to identify mutant forms of α-galactosidase A that respond to a pharmacological chaperone for Fabry disease. Hum Mutat. 2011;32(8):965-977.

39. Germain DP, Nicholls K, Giugliani R, Bichet DG, Hughes DA, Barisoni LM, et al. Efficacy of the pharmacologic chaperone migalastat in a subset of male patients with the classic phenotype of Fabry disease and migalastat-amenable variants: data from the phase 3 randomized, multicenter, double-blind clinical trial and extension study. Genet Med. 2019;21(9):1987-1997.

Para descargar el PDF del artículo
Miocardiopatías restrictivas

Haga click aquí

---

Para descargar el PDF de la revista completa
Revista del CONAREC, Volumen Año 2021 Num 161

Haga click aquí