Figura 1. Mortalidad en IC según tratamiento instaurado. BB: betabloqueantes. IECA: inhibidores de ...

Figura 2. . Objetivos terapéuticos. AT2: receptores de angiotensina 2. BB: betabloqueantes. IECA: i...

Figura 3. . ORE: orificio regurgitante efectivo. VFD: volumen de fin de diástole. IM: insuficiencia...

Figura 4.

Figura 5. NYHA: New York Heart Association. TMO: tratamiento médico óptimo. FEVI: fracción de eye...

La insuficiencia mitral secundaria (IMS), también llamada funcional, es una entidad que ha ido in crescendo en los últimos años en paralelo con el auge de la insuficiencia cardíaca (IC), condicionado en gran parte por el envejecimiento poblacional. Su presencia se asocia con mayor tasa de hospitalizaciones y peor pronóstico1.

La IMS resulta de una disminución de la coaptación de las valvas por diversas causas. De acuerdo con la clasificación de Carpentier, los mecanismos de IMS se corresponden, mayoritariamente, con disfunción tipo IIIB, generada por la restricción del cierre valvular como consecuencia del desplazamiento de los músculos papilares y, ocasionalmente, tipo I, secundaria a la dilatación del anillo mitral.

La presencia de IMS constituye un marcador pronóstico independiente y no solo es importante detectarla sino valorar de manera continua su progresión, dado que mayores grados de severidad se asocian a una peor clase funcional (CF), mayor activación neurohormonal, aumento del tamaño auricular o de insuficiencia tricuspídea (IT), y su progresión hacia formas avanzadas implica un cambio drástico hacia el grupo con peor pronóstico2.

Al comparar la estrategia de tratamiento médico con la resolución transcatéter, la balanza continúa inclinándose a favor de un tratamiento médico completo para insuficiencia cardíaca como opción terapéutica inicial, debiendo seleccionarse los candidatos para tratamiento con técnica de MitraClip de manera muy ajustada a lo especificado en las guías.

El tratamiento médico debe ser agresivo dado que la reducción de la mortalidad es máxima al alcanzar el tratamiento médico óptimo, conformado por cuatro pilares fundamentales (Figura 1).

El esquema terapéutico apropiado debe ser combinado desde el inicio, basándose en la utilización de drogas pertenecientes a las cuatro familias mencionadas, tituladas de manera progresiva, con la finalidad de alcanzar dosis óptimas entre las 8 y 12 semanas (Figura 2).

Una vez alcanzada la titulación adecuada, definida como la utilización de los cuatro fármacos idóneos [betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) / antagonistas de los receptores de angiotensina tipo II (ARA)II / antagonistas de los receptores de neprilisina (ARNI), inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM)] a dosis máximas toleradas, deberemos reevaluar la CF del paciente. Si los síntomas persisten más allá del esquema terapéutico establecido se deberá considerar la intervención sobre la válvula mitral antes que se produzca un avance en el deterioro de la función sistólica del VI o la remodelación cardíaca en fase avanzada3.

Dos estudios randomizados a gran escala han sido publicados casi en simultáneo, el COAPT y el MITRA-FR, cuyos objetivos han sido dilucidar el papel del abordaje transcatéter con colocación de MitraClip© (Abbott Vascular, Menlo Park, CA, US) como posible estrategia terapéutica4

Ambos estudios abordaron diferentes poblaciones de pacientes. El COAPT incluyó pacientes con mayor orificio regurgitante (ORE 41±15 mm2) y menores volúmenes de fin de diástole (VFD 101±34 ml/m2). Contrariamente, los pacientes del MITRA-FR contaban con menor ORE (31±10 mm2) y mayores VFD (135±35 ml/m2), lo que expresa la presencia de mayor componente miocárdico que valvular. Se infiere que estas diferencias sustanciales han sido la causa de resultados antagónicos, dado que el COAPT ha demostrado la superioridad del tratamiento con MitraClip asociado con TMO frente al TMO por sí solo, mientras que el MITRA-FR no encontró diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.

En la búsqueda de una correlación entre los resultados del COAPT y el MITRA-FR, de la mano de Grayburn y Packer surge el interesante concepto de insuficiencia mitral proporcionada y desproporcionada6 (Figura 3). La insuficiencia mitral desproporcionada hace referencia mayoritariamente a los pacientes del COAPT, mientras que la IMS proporcionada se corresponde con los pacientes incluidos en el MITRA-FR.

El concepto de insuficiencia mitral proporcionada hace alusión a aquellos pacientes en los que el tamaño del ORE es directamente proporcional a los diámetros ventriculares, mientras que la insuficiencia mitral desproporcionada involucra aquellos casos en los que el ORE es mayor que el esperado para los diámetros ventriculares del paciente.

Con el fin de clarificar este concepto sui generis, los autores proponen la utilización de dos parámetros ecocardiográficos de relevancia que permitan seleccionar aquellos candidatos ideales para resolución percutánea, la relación entre el ORE en mm2 y el VFD sin indexar.

Valores iguales o mayores a 0,14 mm2/ml se correlacionan con insuficiencia mitral desproporcionada, mientras que valores menores a 0,14 mm2/ml son compatibles con insuficiencia mitral proporcionada.

Aquellos pacientes que no responden de manera adecuada al tratamiento conservador para insuficiencia cardíaca son los que presentan una mayor relación ORE/VFD, compatible con las características de la IM desproporcionada7.

Si bien aún faltan recomendaciones formales, podemos inferir que para obtener resultados positivos con el MitraClip es imperioso seleccionar pacientes en fases más precoces (menor dilatación ventricular), con un importante grado de IMS, que se encuentren bajo tratamiento médico óptimo, con una anatomía valvular favorable y un grupo de profesionales con gran experiencia en la realización del procedimiento (Figuras 4 y 5).

Es mandatorio reconocer que la IMS es un marcador pronóstico independiente en la IC y no solo es de importancia su detección sino también la valoración continua de su progresión. Si bien no es sencillo diferenciar aquellos pacientes que se beneficiarían con la colocación de MitraClip, cada vez tenemos más herramientas a nuestro alcance para poder tomar la decisión acertada.

Conclusiones

El COAPT y el MITRA-FR, dos estudios antagónicos-complementarios, han dilucidado un nuevo camino en el tratamiento de la IMS.

El COAPT puso de manifiesto que la IMS se asocia a una elevada mortalidad y que su corrección efectiva se acompaña de una mejoría pronóstica significativa.

El MITRA-FR destacó que la utilización de tratamiento médico completo para IC y la optimización hasta dosis máximas produce una importante mejoría sintomática con consecuente reducción de la IMS. De la misma forma, permitió identificar aquellos pacientes que no se benefician con la colocación de MitraClip: pacientes con IC en fase avanzada, con poca regurgitación mitral, una relación ORE/VFD menor a 0,14 mm2/ml y sin tratamiento médico óptimo para IC con dosis máximas toleradas.

Seguramente en un futuro cercano se ha de seguir sumando evidencia que permita esclarecer los verdaderos alcances y limitaciones de esta técnica. Se podría decir que aún nos encontramos desarrollando nuestra curva de aprendizaje.

María Pilar López Santi
Residente de Cardiología del Hospital Italiano de La Plata

1. Conrad N, Judge A, Tran J, Mohseni H, Hedgecott D, Crespillo AP, et al. Temporal trends and patterns in heart failure incidence: a population-based study of 4 million individuals. Lancet 2018 Feb 10;391(10120):572-80.

2. Goliasch G, Bartko PE, Pavo N, Neuhold S, Wurm R, Mascherbauer J, et al. Refining the prognostic impact of functional mitral regurgitation in chronic heart failure. Eur Heart J 2018 Jan 1;39(1):39-46.

3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022;43(7):561-632.

4. Stone GW, Lindenfeld J, Abraham WT, Kar S, Lim DS, Mishell JM, et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart Failure. N Engl J Med 2018 Dec 13;379(24):2307-18.

5. Obadia J-F, Messika-Zeitoun D, Leurent G, Iung B, Bonnet G, Piriou N, et al. Percutaneous Repair or Medical Treatment for Secondary Mitral Regurgitation. N Engl J Med 2018 Dec 13;379(24):2297-306.

6. Grayburn PA, Sannino A, Packer M. Proportionate and Disproportionate Functional Mitral Regurgitation: A New Conceptual Framework That Reconciles the Results of the MITRA-FR and COAPT Trials. JACC Cardiovasc Imaging 2019 Feb;12(2):353-62.

7. Sannino A, Sudhakaran S, Milligan G, Chowdhury A, Haq A, Szerlip M, et al. Effectiveness of Medical Therapy for Functional Mitral Regurgitation in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2020;76(7):883-884.

Para descargar el PDF del artículo
Insuficiencia mitral secundaria: COAPT y MITRA-FR, los opuestos se complementan

Haga click aquí