Tabla 1. Características basales de la población

Tabla 2. Características basales de la población

Tabla 3.

Tabla 4. Multivariado para evento muerte (comparación con causa desconocida).

Tabla 5. Multivariado para evento shock cardiogénico (comparación con causa desconocida).

Tabla 6. Multivariado para evento combinado (comparación con causa desconocida).

Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico que presenta una prevalencia del 1 al 2% a nivel mundial1-3. Se define insuficiencia cardíaca aguda (ICA) como un cambio ya sea repentino o gradual de los síntomas o signos clínicos, que requieren atención médica y frecuentemente conducen a la hospitalización4. La ICA es un motivo de consulta frecuente en la guardia de los centros asistenciales de nuestro país, y su mortalidad intrahospitalaria (MIH) oscila entre 6,3% y 11.7%5-7.

Los factores precipitantes juegan un rol fundamental en la descompensación de los pacientes. Por este motivo, las principales guías de práctica clínica enfatizan en su identificación para poder prevenirlos o tratarlos precozmente8.

El objetivo del presente trabajo es determinar, de ser posible, la relación entre los factores identificados como descompensantes de la insuficiencia cardíaca y la evolución intrahospitalaria en este grupo de pacientes.

Metodología

Objetivos

Analizar características clínicas, tratamiento y evolución de pacientes que ingresaron al área de internación de un Servicio de Cardiología en un establecimiento público de la Ciudad de Buenos Aires con diagnóstico de ICA para evaluar el pronóstico de los mismos en relación a la causa descompensante.

Materiales y métodos

Estudio de cohorte retrospectiva. Se analizaron las epicrisis computarizadas de pacientes (p) ingresados de manera consecutiva con diagnóstico de ICA en un centro público de alta complejidad de la Ciudad de Buenos Aires, entre julio del 2006 y octubre del 2020.

Criterios de inclusión: Pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de egreso de ICA, asociada o no a síndrome coronario agudo (SCA), ingresados al Servicio de Cardiología.

Se evaluaron antecedentes, características clínicas, electrocardiograma (ECG) y laboratorio al ingreso, además del tratamiento y evolución durante la internación.

El cálculo de la tasa de filtrado glomerular se estimó mediante la fórmula cuadrática de Mayo9.

Para su análisis, se dividió la muestra en grupos según los factores precipitantes. En base al interrogatorio, examen físico, estudios complementarios y juicio clínico, el médico tratante asignó el factor precipitante. Se reconocieron los siguientes:

1. Desconocida: ningún factor reconocido.
2. Arritmia.
3. Síndrome coronario agudo (SCA).
4. Infección: infección activa, de cualquier sistema, que se considere que tiene un papel en la descompensación aguda.
5. Multifactorial: se reconocieron en este grupo diversas causas, tales como anemia con requerimientos transfusionales, estudios contrastados o insuficiencia renal crónica con sobrecarga de volumen, entre otros.
6. Medicamentosa: modificaciones del esquema farmacológico, suspensión por parte del médico tratante durante el período ambulatorio, o abandono por parte del paciente del tratamiento habitual de la insuficiencia cardíaca.
7. Transgresión alimentaria.

   Se registró la evolución y la mortalidad durante la hospitalización.

   Las variables continuas se expresaron como media ± desvío estándar o mediana [rango intercuartílico] de acuerdo a su distribución. Las variables categóricas se expresaron como proporciones.

   Las comparaciones entre los grupos se realizaron mediante análisis de varianza (ANOVA), test de Kruskal-Wallis, o pruebas de chi-cuadrado, según correspondiera.

   Se utilizó para el análisis multivariado regresión logística. El grupo de causa desconocida se tomó como referencia. Sus resultados se informaron como odds ratio (OR), con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%). Se consideró significativo un valor de p< 0,05.

   Resultados

   Se incluyeron en total 1383 pacientes. Las características basales de la población se describen en la Tabla 1. La media de edad fue de 67,5 años (±15 años), siendo el 63% de sexo masculino. Dentro de la cohorte, la hipertensión arterial (HTA), fue el factor de riesgo más frecuente (60,5%). El 40,3% del total presentó el antecedente de insuficiencia cardíaca (IC), y el 21,4%, de cardiopatía isquémica. Más del 20% exhibió antecedentes de diabetes mellitus (DBT) y el 26,1% de dislipemia. El 52,8% eran tabaquistas o extabaquistas.

   En la Tabla 2 se resumen las características clínicas de ingreso, el ECG, laboratorio, datos del ecocardiograma e información sobre la evolución de estos pacientes. La proporción de los que ingresaron en shock cardiogénico fue del 5,4%.

   Al analizar el ECG de ingreso, se evidenció que un 23% de los pacientes ingresaron con ritmo de fibrilación auricular (FA), y que el trastorno de la conducción ventricular más frecuentemente hallado fue el bloqueo de rama izquierda (BRI), presente en un 17%. El 30% del total tuvo una tasa de filtrado glomerular estimada en menos de 60 ml/min/m2. La proporción de los mismos con disfunción sistólica severa del ventrículo izquierdo (VI) fue del 43%, mientras que un 36% de estos presentaron IC con función sistólica preservada. La mortalidad intrahospitalaria global fue del 11,4%. La incidencia de shock cardiogénico durante la evolución fue del 23,7%.

   Se identificaron causas precipitantes en 848 pacientes (61,3%). En el 38,7% la causa fue desconocida.

   Entre los factores desencadenantes reconocidos, el SCA fue el más prevalente (18,5%), seguido de la etiología multifactorial (10,8%), causa medicamentosa (10,5%), transgresión alimentaria (8%), infección (6,9%) y, por último, causa arrítmica (6,6%).

   Al analizar las características basales y el cuadro de ingreso, así como los estudios complementarios y el tratamiento instaurado entre los factores precipitantes, se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos. Estas se encuentran detalladas en la Tabla 3.

   La población que tuvo como causa descompensante el SCA presentó una media de edad de 67 años, con mayor predominio del sexo masculino. El principal factor de riesgo fue el tabaquismo activo, y el antecedente de IC fue francamente infrecuente. Al analizar el laboratorio de ingreso, se observó una mediana de glóbulos blancos y de glucemia más elevada. En este grupo, además, fue más frecuente el shock cardiogénico como cuadro de ingreso, y como consecuencia el requerimiento de asistencia respiratoria mecánica, el uso de balón de contrapulsación intraaórtico y de catéter de Swan Ganz (p< 0,05).

   El grupo que tuvo como causa descompensante la transgresión alimentaria exhibió con más frecuencia antecedentes de IC y de disfunción sistólica severa del VI.

   Aquellos pacientes en los que se identificó la infección como precipitante presentaron mayor proporción de tasa de filtrado glomerular por debajo de los 60 ml/min/m2 y de IC con función sistólica preservada.

   El grupo de pacientes en el cual se identificó como descompensante la presencia de arritmias tuvo la mayor media de edad y la frecuencia cardíaca más elevada. Un 61% de los pacientes presentaron ritmo de FA, siendo esta diferencia estadísticamente significativa. La proporción de cardioversión eléctrica fue del 7,8%, superior a los demás grupos.

   Durante la internación, la evolución a shock cardiogénico fue más habitual en aquellos ingresados por infección (34%), seguidos por aquellos con SCA (31,4%). Por el contrario, aquellos pacientes en los cuales se identificó la causa medicamentosa o transgresión alimentaria, se observó menor probabilidad de presentar tal evolución, que fue de 16,2% y 9,2%, respectivamente.

   En el análisis, la mortalidad fue más frecuente en aquellos que tuvieron como causa precipitante la infección y el SCA, con 25,5% y 18,3%, respectivamente. Por el contrario, los pacientes hospitalizados por transgresión alimentaria o abandono/modificación de su medicación habitual tuvieron tasas de mortalidad sustancialmente más bajas, del 2,7% y 3,5%, respectivamente.

   Se realizó análisis multivariado para la comparación entre los grupos, tomando como valor de referencia el grupo categorizado como causa desconocida (Tablas 4, 5 y 6).

   El análisis para el evento muerte (Tabla 4) evidenció que aquellos pacientes cuyo ingreso fue secundario a infección (OR=2,53; IC95%: 1,48-4,32; p=0,001) y SCA (OR=1,71; IC95%: 1,13-2,58; p=0,01) tuvieron más chances de presentar dicho evento al compararlos con los del grupo control. Por el contrario, los pacientes del grupo en los cuales se identificó la transgresión alimentaria (OR=0,21; IC95%: 0,06-0,69; p=0,01) y modificación o abandono de medicación habitual (OR=0,27; IC95%: 0,10-0,69; p=0,006) presentaban menor probabilidad de evolucionar con un pronóstico ominoso al compararlos con los del grupo control. Las otras causas identificadas no presentaron diferencias estadísticamente significativas con este último.

   En el análisis multivariado para el evento shock cardiogénico (Tabla 5), se observó mejor pronóstico en aquellos en los cuales se identificó su causa descompensante como transgresión alimentaria (OR=0.29; IC95%: 0,14-0,57; p< 0,001), medicamentosa (OR=0,55; IC95%: 0,34-0,91; p=0,02) o arritmia (OR=0,52; IC95%: 0,28-0,96; p= 0,03). Entre los demás factores descompensantes no se encontró diferencias con significancia estadística.

   Para finalizar, al realizar el análisis multivariado para el evento combinado (muerte y shock cardiogénico) se observó que los pacientes en los cuales se identificó como causa precipitante la transgresión alimentaria (OR=0,26; IC95%: 0,13-0,51; p< 0,001), las modificaciones o abandono del tratamiento médico habitual (OR=0,48; IC95%: 0,29-0,77; p=0,003) o las arritmias (OR=0,43; IC95%: 0,23-0,79; p=0,007) mostraron menos probabilidades de presentar dicho evento respecto del grupo en el cual no se pudo identificar una causa descompensante.

   Conclusión

   La ICA es un motivo de consulta frecuente en los Servicios de Emergencias, tanto en nuestro país como a nivel mundial. La valoración de los factores precipitantes debe ser realizada durante la evaluación inicial del paciente.

   Los resultados presentados sugieren que el grupo de pacientes cuyos factores precipitantes fueron la transgresión alimentaria y el abandono o modificación del tratamiento médico habitual presentó menor probabilidad de evolucionar con muerte, shock cardiogénico o el combinado de ambas, al ser comparados con aquellos de causa no identificada, con un valor de p estadísticamente significativo.

   Aquellas personas que desarrollaron ICA en contexto de infección o SCA presentaron peor pronóstico al ser comparados con los pacientes del grupo de causa descompensante no identificada. No se observó tal relación al realizar la misma comparación para el evento shock cardiogénico y para el combinado de mortalidad intrahospitalaria y shock cardiogénico.

   Los resultados observados en este trabajo nos permiten inferir la importancia de establecer un correcto diagnóstico de los factores precipitantes al ingreso del paciente, para establecer una estratificación pronóstica oportuna y así poder implementar una terapéutica dirigida y agresiva hacia el factor identificado. Es menester destacar la importancia del manejo ambulatorio de estos pacientes para implementar estrategias de prevención, no solo orientadas a la transgresión alimentaria y el abandono de la medicación, sino también a la prevención de eventos coronarios y educación del paciente sobre la consulta temprana ante la aparición de síntomas.

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Rol de los factores precipitantes en la insuficiencia cardíaca aguda

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