Figura 1. Angiotomografía de aorta abdominal. Se observa aneurisma por debajo de arteria renal izqu...

Figura 2. Angiotomografía de aorta abdominal y bifurcación ilíaca. Longitud y ángulo de aneurism...

Figura 3. Angiotomografía de aorta abdominal. Se evidencia dos arterias renales derechas. ARD: arte...

Figura 4. Reconstrucción 3D tomográfica de aorta abdominal. Además de los aneurismas mencionados ...

Figura 5. Reconstrucción 3D Tomográfica de aorta abdominal con esqueleto.

Figura 6. Fluoroscopia vascular. Se evidencia preservación de arterias renales tras la exclusión d...

Introducción

El tratamiento de la patología de aorta abdominal por vía endovascular ha evolucionado considerablemente en el último tiempo. Sin embargo, cuando compromete a las arterias renales o cuando está cerca de estas y requiere un anclaje superior a su nacimiento, es necesario colocar fenestras en la endoprótesis y luego stents en las ramas a fin de preservar el flujo en las arterias colaterales, agregándose un obstáculo adicional cuando se encuentran variaciones anatómicas1.

Se presenta el caso de un paciente con nacimiento anómalo de arterias renales, originándose ambas a la derecha; en el que se realizó una reconstrucción con impresión 3D de tomografía para facilitar la manipulación de la endoprótesis.

Caso clínico

Varón de 75 años con antecedentes de extabaquista, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo II, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) severa y mielodisplasia.

En seguimiento por aneurisma de aorta abdominal desde hace 5 años, presentó en el último control ecográfico dilatación infrarrenal de 48 x 53 mm de diámetro, 45 mm de longitud con compromiso de ambas arterias ilíacas.

Se realizó tomografía computarizada en la que se halló dilatación de 56,4 mm fusiforme, de 45 mm de longitud, a 25 mm por debajo de la arteria renal accesoria izquierda. Diámetro del cuello del aneurisma de 30,7 mm, ángulo del cuello del aneurisma de 161° (Figura 1). Ambas arterias ilíacas primitivas con aneurismas fusiformes en tercio medio, derecha de 51 mm e izquierda de 35 mm con trombosis mural semicircunferencial (Figura 2). Se destaca la presencia de dos arterias renales derechas y una pequeña rama polar inferior izquierda (Figura 3).

Dadas las comorbilidades antes mencionadas del paciente, se descartó la posibilidad de reparación quirúrgica, por lo que se decidió la colocación de una endoprótesis aórtica.

Ya que presentaba un nacimiento anómalo de ambas arterias renales, con requerimiento de anclaje suprarrenal y angulación pronunciada en el cuello del aneurisma, se recurrió a la impresión 3D del aneurisma para modificar la prótesis y realizar las fenestraciones antes de colocarla en el paciente (Figuras 4 y 5).

El procedimiento fue exitoso lográndose excluir por completo el aneurisma infrarenal sin leak residual significativo. Si bien no se logró canular la rama inferior derecha, por lo que no se le colocó stent, en la fluoroscopia de control la arteria permaneció permeable (Figura 6).

Discusión

Las variaciones anatómicas en la vasculatura renal, lejos de ser una rareza, se encuentran presentes hasta en la mitad de los casos según la serie reportada2.

La reparación endovascular de aneurisma de aorta abdominal que compromete la vasculatura renal o mesentérica requiere de la realización de fenestras en la endoprótesis para luego colocar stents en las ramas colaterales. Es fundamental que las perforaciones se hagan en el sitio correcto. Habitualmente se estima la posición exacta durante el mismo procedimiento de acuerdo a lo observado en la tomografía1.

Si la modificación de la endoprótesis no se realiza en el sitio preciso, se corre el riesgo de ocluir ramas de la aorta o de prolongar innecesariamente el procedimiento, aumentando la dosis de contraste y de radiación. Es por esto que la manipulación ex vivo del material utilizando modelos de impresión 3D basados en la información tomográfica permite acortar los tiempos de la intervención y mejorar el margen de seguridad3,4.

La impresión 3D de aorta abdominal para manipulación ex vivo de endoprótesis para aneurismas complejos es una técnica que se encuentra en experimentación desde hace una década5-7. Sin embargo, es necesario realizar estudios randomizados para evaluar el beneficio de la técnica.

Conclusiones

Las variaciones anatómicas en la vasculatura renal no son infrecuentes, y si bien conllevan un desafío mayor en el tratamiento de aneurisma de aorta abdominal, como en el caso de nuestro paciente, con riesgo de oclusión de arterias renales, la impresión 3D ha facilitado dicho procedimiento con una buena tasa de éxito.

1. Manning BJ, Krassi I. Fenestrated Aortic Endografts: Juxtarenal and Pararenal Aortic Aneurysms. En: Kumar A, Ouriel K. Handbook of Endovascular Interventions (2012: 225-236). USA: Editorial Springer.

2. Harrison LH Jr, Flye MW, Seigler HF. Incidence of anatomical variants in renal vasculature in the presence of normal renal function. Ann Surg 1978;188(1):83-9.

3. Coles-Black J, Bolton D, Chuen J. Accessing 3D Printed Vascular Phantoms for Procedural Simulation. Front Surg 2021;7:626212.

4. Mitsuoka H, Terai Y, Miyano Y, Naitou T, Tanai J, Kawaguchi S, et al. Preoperative Planning for Physician-Modified Endografts Using a Three-Dimensional Printer. Ann Vasc Dis 2019;12(3):334-9.

5. Marti P, Lampus F, Benevento D, Setacci C. Trends in use of 3D printing in vascular surgery: a survey. Int Angiol 2019;38(5):418-24.

6. Huang J, Li G, Wang W, Wu K, Le T. 3D printing guiding stent graft fenestration: A novel technique for fenestration in endovascular aneurysm repair. Vascular 2017;25(4):442-6.

7. 7. Tam CHA, Chan YC, Law Y, Cheng SWK. The Role of Three-Dimensional Printing in Contemporary Vascular and Endovascular Surgery: A Systematic Review. Ann Vasc Surg 2018;53:243-54.

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Reconstrucción tomográfica para colocación de endoprótesis en aneurisma de aorta abdominal

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