Tabla 1. Características de los pacientes.

Tabla 2. Características de los procedimientos.

Tabla 3. Comparación de efectividad (medias ± desvío estándar o medianas e intervalos intercuar...

Figura 1. Resultado de la trombectomía reolítica con el sistema (AngioJet®). A: Imagen inicial - ...

Figura 3. Efecto del tratamiento sobre la PaFiO2 (gráfico de Gardner-Altman).

Figura 4. Efecto del tratamiento sobre la presión sistólica pulmonar (gráfico de Gardner-Altman)...

Introducción

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una entidad potencialmente mortal que causa entre 100.000 y 180.000 muertes anualmente en los Estados Unidos1 y 300.000 en Europa2. En Argentina, según el registro CONAREC XX, el TEP constituye una patología con una elevada tasa de mortalidad intrahospitalaria atribuible al evento embólico e influenciada por la gravedad y comorbilidades asociadas a la patología3.

El TEP requiere una estratificación de riesgo adecuada para poder establecer su tratamiento en cada caso. Es así como, en pacientes de alto riesgo que se presentan con inestabilidad hemodinámica, la trombolisis sistémica o embolectomía quirúrgica es razonable, mientras que para el de bajo riesgo se indica solamente anticoagulación2.

Los pacientes hemodinámicamente estables con indicios de disfunción cardíaca derecha (biomarcadores cardíacos elevados y estudios de imágenes con evidencia de afectación del ventrículo derecho) constituyen un grupo de riesgo intermedio para el cual continúa existiendo controversia sobre la estrategia terapéutica óptima4.

Las directrices y guías de la Asociación Americana del Corazón (AHA)6, Sociedad Europea de Cardiología (ESC)7 y Sociedad Argentina de Cardiología (SAC)8 para el tratamiento del TEP han reconocido a las terapias dirigidas por catéteres (TDC) como alternativa cuando existe una contraindicación para la trombolisis sistémica, o para cuando esta ha fracasado o cuando la cirugía no es una opción9.

En nuestro centro, disponemos de dos tipos de TDC que incluyen la trombectomía reolítica (AngioJet®) y el sistema de tromboaspiración (Penumbra®), una vez estratificado el riesgo en aquellos casos en los cuales la trombolisis sistémica está contraindicada o el riesgo de sangrado es elevado.

En particular, nos interesa realizar un análisis descriptivo general de los pacientes sometidos a dichas terapias, con el objetivo de evaluar su seguridad y eficacia, analizando el comportamiento de distintas variables clínicas (tensión arterial, frecuencia cardíaca, presión sistólica de la arteria pulmonar [PSAP], PaFiO2) antes e inmediatamente después del procedimiento, así como detectar la ocurrencia de complicaciones.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo y observacional en la unidad coronaria de un sanatorio de alta complejidad de la ciudad de Buenos Aires, entre los meses de julio 2018 y abril de 2020.

Se incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de TEP agudo de riesgo intermedio-alto y alto confirmado por angiotomografía de tórax, con contraindicaciones absolutas para trombolisis sistémica o riesgo de sangrado elevado. La estratificación de riesgo se realizó en base a la escala de PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) e indicios de disfunción cardíaca derecha según las variables de riesgo (troponina I y péptido natriurético tipo B [NT-proBNP] elevados más disfunción del ventrículo derecho detectada por ecocardiografía).

Las TDC incluyeron el sistema de tromboaspiración (Penumbra®) y el de trombectomía reolítica (AngioJet®) cuya técnica endovascular se detalla en el siguiente apartado.

De la historia clínica se obtuvieron datos como la edad, sexo, factores predisponentes para TEP, presentación clínica al ingreso, presencia de contraindicaciones para terapia fibrinolítica, valores de troponina I y NT-proBNP, localización de trombos en el árbol arterial pulmonar, y la dilatación y función ventricular derecha. Todo protocolo se llevó a cabo siguiendo los lineamientos de la Declaración de Helsinki para investigación en pacientes en su última versión (Fortaleza, 2013) y con la aprobación de las autoridades institucionales.

Para definir la tasa de éxito terapéutico se evaluaron: la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, el hematocrito, la presión sistólica de la arteria pulmonar y la PaFiO2, antes y después del procedimiento.

Para el análisis estadístico las variables continuas se presentaron como medias y desviaciones estándar o medianas con intervalos intercuartílicos (IIC) según su distribución, y se compararon con la prueba de la t de Student o la prueba de Wilcoxon para datos pareados, respectivamente. Se estipuló como estadísticamente significativo un valor de p menor que 0,05. Se realizaron gráficos de Gardner-Altman para observar el intervalo de confianza de la media de las diferencias pareadas. Todos los cálculos se llevaron a cabo con el programa R versión 3.6.1.

Técnica endovascular

Para la técnica endovascular se colocó una vaina 8 French (Fr) por punción de una vena femoral según técnica de Seldinger, para luego avanzar un catéter de pig-tail hasta cada una de las arterias pulmonares, e inyectar contraste con bomba de infusión para la realización de una arteriografía pulmonar diagnóstica.

Posteriormente se cateterizó selectivamente la arteria pulmonar a tratar con un catéter guía multipropósito para luego avanzar el catéter de AngioJet® o Penumbra® sobre una guía 0,035”, y se procedió a realizar la fragmentación y aspiración de los trombos respetando los tiempos estipulados para cada pulmón de acuerdo con las normas de fabricante del catéter (Figuras 1 y 2).

Resultados

En total 12 pacientes fueron incluidos en el período de estudio, 7 mujeres y 5 varones, con una media de edad de 57 años, 10 con riesgo intermedio-alto y 2 de riesgo alto. Todos los pacientes tenían contraindicaciones absolutas o relativas de peso para recibir trombolisis sistémica. La presentación clínica más frecuente de ingreso fue la disnea.

La confirmación diagnóstica realizada por angiotomografía de tórax reveló 8 pacientes con TEP bilateral, y más de 2 arterias lobares comprometidas en la totalidad de los pacientes tratados. Las características generales pueden observarse en la Tabla 1.

Una vez hecho el diagnóstico y estratificación de riesgo, en promedio se tardó 12,9 horas hasta llevar a cabo el procedimiento. Las TDC fueron seleccionadas en virtud del criterio médico del especialista en hemodinamia. Fueron 7 los pacientes a quienes se les realizó trombectomía reolítica y a los 5 restantes tromboaspiración. Durante el procedimiento, 3 pacientes requirieron soporte vasopresor con noradrenalina, 3 de asistencia ventilatoria mecánica (AVM) y 4 ventilación no invasiva (VNI) de manera transitoria. En cuatro casos se utilizó óxido nítrico inhalado luego del procedimiento. Angiográficamente se logró la permeabilidad completa de las arterias tratadas en 9 pacientes y en el resto de manera parcial. En la Tabla 2 se pueden observar las características de los procedimientos.

Al momento de evaluar la efectividad clínica de las TDC, como puntos a favor se destacó un aumento significativo posprocedimiento de la PaFiO2 promedio de 62 (p=0,013) en 9 pacientes con mediciones completas (Figura 3). De la misma manera, en 11 pacientes con mediciones completas se evidenció un efecto beneficioso sobre la PSAP con una reducción promedio de 13 mmHg (p < 0.001) (Figura 4). Como complicaciones, hubo un caso de hemoptisis y dos de hemólisis, con una disminución general del hematocrito significativa (p=0.011). En cuanto a la mortalidad, 1 paciente falleció como consecuencia directa del TEP luego del procedimiento, y otro por shock séptico durante la internación, con una mortalidad total del 16,7%.

Discusión

El TEP es una entidad de presentación clínica variable y con una marcada morbimortalidad a corto y largo plazo2.

Tradicionalmente, la trombolisis sistémica se ha considerado en pacientes de alto riesgo como el tratamiento de primera línea avalado por las distintas guías médicas6,7,8, ya que demostró lograr una mejoría hemodinámica y posiblemente un menor riesgo de muerte a costa de un mayor riesgo de hemorragias severas, incluida la intracraneal.

A lo largo de los últimos años han surgido investigaciones y revisiones de la evidencia sobre el rol de las TDC con el fin de esclarecer su utilidad para posicionarlas como una opción de tratamiento segura y eficaz en el tratamiento del TEP agudo en pacientes con contraindicaciones para fibrinólisis sistémica10,17.

Kuo et al. en el registro multicéntrico PERFECT11 demostraron que el tratamiento endovascular a través de catéteres mejora notablemente la hipertensión pulmonar y su repercusión sobre el ventrículo derecho de manera eficaz y sin aumento de las complicaciones. Assaf Graif et al.12 compararon y demostraron la efectividad técnica y clínica de la trombolisis asistida por ultrasonido (TAUS) al compararla contra la trombolisis dirigida por catéter flexible (TDCF) para el tratamiento del TEP agudo, al lograr una mayor reducción de la presión de la arteria pulmonar media (PAPm) (7,4 mmHg y 8,2 mmHg, respectivamente). Hennemeyer et al.13 realizaron una revisión retrospectiva de 105 pacientes con TEP masivos y submasivos durante dos años, 36 pacientes fueron tratados con TDC, que incluían trombectomía por aspiración y trombolisis asistida por ultrasonido; se objetivó una mejoría significativa de la relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo (VD/VI) a las 24-48 horas, con mayores efectos en pacientes con dilatación del VD leve a moderada, en comparación con aquellos que solo recibieron anticoagulantes.

La experiencia con trombectomía reolítica para el TEP es limitada y se ha asociado con casos de hipotensión profunda inducida por bradiarritmia, taponamiento cardíaco, hemorragia pulmonar, hemólisis mecánica, hemoptisis y síndrome de reperfusión pulmonar14,15.

La última guía sobre diagnóstico y tratamiento del TEP de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC 2019)2 posiciona a las TDC como una opción de tratamiento en pacientes con TEP masivo, en quienes la trombolisis sistémica está contraindicada o ha fallado y para aquellos con TEP submasivo como alternativa de la fibrinólisis sistémica en paciente con deterioro hemodinámico aun estando anticoagulados (clase de recomendación IIa, nivel de evidencia C).

Recientemente la AHA llevó a cabo una revisión sistemática junto con una declaración científica sobre el uso de TDC. En este documento discuten en profundidad los riesgos y beneficios de cada tipo de terapia y su utilidad10.

En nuestro país no existen hasta el momento recomendaciones de parte de las sociedades científicas en cuanto al uso de TDC. En nuestro centro, logramos demostrar que su uso es factible, y que los resultados son similares a los obtenidos en otros países y centros de referencia, con un elevado porcentaje de éxito terapéutico y baja tasa de complicaciones.

Conclusión

Si bien es cierto que la evidencia mostró importantes beneficios de las TDC con respecto a la mejoría de hipertensión pulmonar, presiones cardíacas derechas y estabilización hemodinámica, con menor riesgo de sangrado y supervivencia al alta hospitalaria, el papel exacto de dichas terapias no se ha establecido a través de ensayos controlados, aleatorizados, prospectivos bien diseñados ni comparado de manera directa a través de estudios controlados contra anticoagulación o trombolisis sistémica. Mientras tanto, son una alternativa valiosa en pacientes con TEP de riesgo alto o intermedio-alto con contraindicaciones para la trombolisis sistémica.

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Terapias dirigidas por catéter para tromboembolismo pulmonar agudo: experiencia de un centro en Argentina

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